Способ хирургического лечения релаксации диафрагмы

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЛАКСАЦИИ ДИАФРАГМЫ(71) Заявитель Учреждение здравоохранения Брестская областная больница(72) Авторы Карпицкий Александр Сергеевич Боуфалик Ростислав Иванович Панько Сергей Владимирович Журбенко Геннадий Анатольевич Шестюк Андрей Михайлович Вакулич Денис Степанович(73) Патентообладатель Учреждение здравоохранения Брестская областная больница(56) РОМАНЕЕВ А.Б. Пластика диафрагмы при релаксации с учетом ее кровоснабжения у детей. Автореферат диссертации. - Ростов-на-Дону, 2003. С. 8-13, 24-26. АГЕЕВА З.А. Диагностика и хирургическое лечение релаксации диафрагмы. Автореферат диссертации. - Баку,1969. - С. 25-29.1142108 , 1985.(57) Способ хирургического лечения релаксации диафрагмы, при котором в положении больного лежа на операционном столе, рабочую поверхность которого располагают под углом 35 с головным концом вверху, а ножным - внизу, выполняют лапароскопическую ревизию поддиафрагмального пространства, причем при наличии сращений между релаксированным куполом диафрагмы и органами брюшной полости их рассекают, затем при поддержании пневмоперитонеума на уровне 6-8 мм рт. ст. через четвертое межреберье по срединно-подмышечной линии вводят в плевральную полость эндоскоп, осуществляют ее ревизию, причем при наличии плевропульмональных спаек их рассекают, выполняют на уровне мечевидного отростка между срединно-ключичной и передне-подмышечной линиями миниторакотомию длиной 4-5 см, выполняют по периметру диафрагмы ее пликацию,погружая релаксированный купол диафрагмы в брюшную полость с направлением линии формируемых узловых швов изнутри-кнаружи и спереди-назад, укрепляют линию швов сетчатым аллотрансплантатом и при необходимости осуществляют дренирование плевральной и брюшной полостей. Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и касается лечения редкой патологии - релаксации диафрагмы, которая развивается при повреждении диафрагмального нерва в результате травмы, инфекции, опухоли или поражении центральных ядер диафрагмального нерва и заключается в одностороннем стойком высоком стоянии истонченного, но сохраняющего непрерывность купола диафрагмы при условии прикрепления его на обычном месте 1. Хирургическое лечение заключается в наложении швов на растянутый купол диафрагмы, что приводит к уменьшению его площади. Операцию выполняют трансторакальным доступом посредством традиционной или видеоасси 17223 1 2013.06.30 стированной торакоскопии 2. Однако описаны осложнения таких вмешательств, заключающиеся в том, что при ушивании происходит повреждение органов брюшной полости,расположенных непосредственно под левым куполом диафрагмы. Поэтому с целью контроля отсутствия повреждения желудка, печени, селезенки, поперечно-ободочной кишки в конце операции предложено выполнять диагностическую лапароскопию 3. Заявителю не известен способ хирургического лечения релаксации диафрагмы, основанный на использовании на первом этапе операции лапароскопии с сохраняемым пневмоперитонеумом, наложенным ранее, на протяжении всей операции и особым положением больного на операционном столе, позволяющим избежать повреждения органов брюшной полости, расположенных под релаксированным куполом диафрагмы, в силу чего не может быть указан ближайший аналог заявляемого изобретения. Задачей заявляемого изобретения является создание способа хирургического лечения релаксации диафрагмы, позволяющего избежать повреждения органов брюшной полости,расположенных под релаксированным куполом диафрагмы, за счет использования на первом этапе операции лапароскопии с сохраняемым на протяжении всей операции пневмоперитонеумом и особым положением больного на операционном столе. Поставленная задача достигается следующим образом. Предложен способ хирургического лечения релаксации диафрагмы путем лапароскопической ревизии поддиафрагмальных пространств, для чего рабочую поверхность операционного стола располагают под углом 35 по отношению к горизонтальной плоскости,чтобы головной конец стола располагался кверху, а ножной - книзу, при наличии сращений между релаксированным куполом диафрагмы и органами брюшной полости их рассекают,далее пневмоперитонеум поддерживают на уровне 6-8 мм рт. ст. и затем вмежреберье по срединно-подмышечной линии вводят эндоскоп с ревизией плевральной полости и разделением плевропульмональных спаек при их наличии, после ревизии плевральной полости на уровне мечевидного отростка, между срединно-ключичной и переднеподмышечной линиями выполняют миниторакотомию длиной от 4 до 5 см, далее по периметру диафрагмы выполняют ее пликацию таким образом, чтобы релаксированный купол по ходу выполнения процедуры был погружен в брюшную полость с направлением линии сформированных узловых швов изнутри-кнаружи и спереди-назад, после чего линию швов укрепляют сетчатым аллотрансплантатом с последующим дренированием плевральной и брюшной полостей при наличии показаний. Выполнение первым этапом операции лечебно-диагностической лапароскопии позволяет осуществить ревизию поддиафрагмального пространства на стороне поражения и выявить спаечный процесс между релаксированным куполом диафрагмы и органами брюшной полости, которые могут быть повреждены по ходу выполнения пликации диафрагмы 3. Наличие пневмоперитонеума и придание плоскости операционного стола угла 35 по отношению к горизонту способствует расправлению релаксированного купола в сторону плевральной полости с одной стороны и оттеснению органов брюшной полости книзу с другой, что в значительной степени снижает риск их повреждения. Вторым этапом операции выполняют торакоскопию с сохраненным пневмоперитонеумом и в положении больного на операционном столе с приподнятым головным концом. Вышеуказанный прием способствует расправлению и поднятию купола диафрагмы на стороне поражения, а также низведению органов брюшной полости, что облегчает выполнение процесса ушивания диафрагмы и снижает риск интраоперационных осложнений. Кроме того, использование такой последовательности выполнения операции позволяет эндоскопически контролировать ход операции как со стороны плевральной, так и со стороны брюшной полости. Пример. Больной Н., 47 лет, поступил в отделение торакальной хирургии с подозрением на посттравматическую релаксацию левого купола диафрагмы по результатам рентгенографии органов грудной клетки. При поступлении предъявлял жалобы на одышку, усиливающу 2 17223 1 2013.06.30 юся при физической нагрузке, кашель. В анамнезе у больного в течение последнего года частые простудные заболевания, 2 месяца назад перенес левостороннюю пневмонию, ранее была травма левой половины грудной клетки. В отделении пациенту была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, по результатам которой диагноз посттравматической релаксации левого купола диафрагмы с высоким расположением его верхнего края и компрессией легочной ткани был подтвержден, что явилось показанием к плановому оперативному лечению. Больному выполняют лапароскопию с введением оптики в надпупочной области. При этом головной конец операционного стола приподнят на 35. При осмотре в поддиафрагмальном пространстве слева обнаружен спаечный процесс между перерастянутым левым куполом диафрагмы и дном желудка. При помощи электрокоагуляции спайки рассечены. Далее, при сохранении пневмоперитонеума в пределах 6-8 мм рт. ст. выполняют торакоскопию с миниторакотомией на уровне мечевидного отростка, между срединно-ключичной и передне-подмышечной линиями. После ревизии плевральной полости производят ушивание левого купола диафрагмы атравматическими узловыми швами. Все торако- и лапароскопические манипуляции осуществляют под эндоскопическим контролем. По окончании вмешательства линию швов диафрагмы со стороны плевральной полости укрепляют сетчатым аллотрансплантатом. Операцию заканчивают дренированием левой плевральной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной рентгенографии органов грудной клетки - купол диафрагмы слева расположен на уровне 6 ребра. Больной выписан из отделения на 5-е сутки. Контрольный осмотр пациента через 6 месяцев констатировал отсутствие каких-либо осложнений. Таким образом, достигаемый технический результат заявляемого способа заключается в том, что одновременное использование лапаро- и торакоскопии позволяет избежать интраоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации больного. Источники информации 1. Бисенков Л.Н., Бебия Н.В. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. С.-Петербург Гиппократ, 2004. - С. 899-902. 2. Фергюсон М.К., Перельман М.И., Яснгородский О.О. Атлас торакальной хирургии. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 248-250. 3. Никитенко А.И., Желаннов А.М., Пузанков А.А. Первый опыт видеоассистированной торакоскопической пликации диафрагмы при ее релаксации. ТезисыСъезда РОЭХ Тексты тезисовСъезда РОЭХ, 15-17 февраля 2005. - М. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 3