Способ выбора метода хирургического лечения больного с послеоперационной вентральной грыжей большого размера

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ БОЛЬШОГО РАЗМЕРА(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Богдан Василий Генрихович Гаин Юрий Михайлович Дорох Николай Николаевич Кузьмина Ирина Леонидовна(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ выбора метода хирургического лечения больного с послеоперационной вентральной грыжей большого размера, при котором у больного в начале и по завершению периода предоперационной подготовки измеряют показатели функции внешнего дыхания,определяют максимальную линейную скорость кровотока в общей бедренной вене, переднезадний размер общей бедренной вены и величину фракции выброса сердца, и при регистрации сочетанного снижения значений указанных показателей в качестве метода лечения выбирают аллопластику передней брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости, а при повышении значений - аллопластику передней брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости. Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами больших размеров. Известен способ пластики передней брюшной стенки у больного с послеоперационной вентральной грыжей большого размера, при котором осуществляют пластику передней брюшной стенки с созданием дубликатуры двумя рядами сквозных П-образных швов и во время операции производят контроль сопротивления на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата 1. При этом, если сопротивление на высоте вдоха в дыхательном контуре наркозного аппарата превысит 50 мм вод.ст., то пластику прекращают, а окончательное закрытие оставшейся части грыжевого дефекта осуществляют в последующие этапы. Недостатком способа является а) выполнение пластики передней брюшной стенки при нарастании дыхательной недостаточности в несколько этапов б) отсутствие обосно 13226 1 2010.06.30 ванного комплексного прогнозирования и выбора рационального метода пластики передней брюшной стенки в предоперационном периоде. Наиболее близким, принятым за прототип, является способ прогнозирования результатов лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, при котором проводят поэтапное наращивание нагрузки пневмобандажом с одномоментной регистрацией спирограммы и измерением показателей функции внешнего дыхания (ФВД) в исходном состоянии без бандажа, при 40 и 80 мм рт.ст. 2. При снижении показателей ФВД при 40 мм рт.ст. больного направляют на дальнейшую подготовку к операции. При сохранении или повышении показателей ФВД при 40 мм рт.ст. и увеличении или сохранении этих показателей при 80 мм рт.ст. больному выполняют пластику брюшной стенки местными тканями с уменьшением объема брюшной полости. При сохранении показателей ФВД или их снижении при 40 мм рт.ст. и повышении их при 80 мм рт.ст. больному выполняют аллопластику без уменьшения объема брюшной полости. Недостатком способа является низкая лечебная эффективность из-за отсутствия дифференцированного объективного выбора метода пластики передней брюшной стенки на основании комплексной динамической оценки функционального состояния дыхательной,сердечно-сосудистой систем и регионарной гемодинамики в венах нижних конечностей. Задачей изобретения является повышение эффективности способа, позволяющего на основании комплексной динамической оценки функционального состояния дыхательной,сердечно-сосудистой систем и регионарной гемодинамики в венах нижних конечностей осуществлять дифференцированный объективный выбор рационального метода пластики передней брюшной стенки. Поставленная задача достигается за счет того, что у больного в начале и по завершению периода предоперационной подготовки измеряют показатели функции внешнего дыхания, определяют максимальную линейную скорость кровотока в общей бедренной вене,переднезадний размер общей бедренной вены и величину фракции выброса сердца, и при регистрации сочетанного снижения значений указанных показателей в качестве метода лечения выбирают аллопластику передней брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости, а при повышении значений - аллопластику передней брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости. Эффективность способа подтверждается примерами конкретного выполнения Пример 1. Больной Д., 1925 года рождения,истории болезни 6559, поступил в городской центр герниологии и бариатрической хирургии 21.04.2008 г. в плановом порядке по направлению поликлиники с диагнозом Рецидивная послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. Из анамнеза установлено в 1998 г. больному выполнена лапаротомия, холецистэктомия по поводу ЖКБ хронического калькулезного холецистита. В 2000 году выполнена операция по поводу развившейся послеоперационной грыжи живота с пластикой местными тканями. В 2005 году возник рецидив послеоперационной грыжи. Из сопутствующих заболеваний ИБС атеросклеротический кардиосклероз, Н 2 А, АГ-2, риск 3. Местный статус в эпигастральной и мезогастральной областях имеется вправимое в брюшную полость грыжевое выпячивание 2010 см, безболезненное при пальпации. Методом ультразвукового дуплексного сканирования от 23.04.2008 года определена максимальная линейная скорость кровотока в правой общей бедренной вене (ОБВ) 6,9 см/с, в левой ОБВ - 6,7 см/с, переднезадний размер правой ОБВ - 14,3 мм, левой ОБВ 15 мм. По данным УЗИ сердца фракция выброса (ФВ) составила 52 , ударный объем(УО) 80 мл. При регистрации спирограммы и измерении показателей функции внешнего дыхания выявлено, что жизненная емкость легких (ЖЕЛ) составила 69 от должного уровня, индекс Тиффно (ИТ) 63 , объем форсированного выдоха за первую секунду 13226 1 2010.06.30 Под местной инфильтрационной анестезией 24.04.2008 г. выполнена установка и фиксация к апоневрозу у края грыжевых ворот 2 пар сетчатых петель напротив друг друга из отдельных разрезов кожи, подкожной клетчатки с последующим ушиванием кожных ран. Начата предоперационная подготовка к основному этапу операции. Проведено вправление грыжевого содержимого в брюшную полость и удержание его с помощью пелота, с последующим выполнением в течение 12 дней дозированного сведения краев грыжевого дефекта путем постепенного подтягивания сетчатых петель посредством затягивания полипропиленовых трубок, проведенных через сетчатые петли, с ежедневным предварительным проведением сеанса электростимуляции мышц передней брюшной стенки. Достигнутым эффектом предоперационной подготовки явилось полное сопоставление краев грыжевых ворот с вправлением грыжевого содержимого в брюшную полость. Методом ультразвукового дуплексного сканирования от 06.05.2008 года установлено увеличение максимальной линейной скорости кровотока в правой ОБВ до 8,2 см/с, в левой ОБВ до 9,4 см/с, увеличение переднезаднего размера правой ОБВ до 16,3 мм, левой ОБВ до 15,3 мм. По данным УЗИ сердца ФВ возросла до 55 , УО до 85 мл. При регистрации спирограммы и измерении показателей функции внешнего дыхания выявлено, что ЖЕЛ увеличилась до 98 от должного уровня, ИТ до 88 , ОВФ 1 до 91 . 07.05.2008 г. под интубационным наркозом выполнена операция Грыжесечение, аллопластика передней брюшной стенки сетчатым имплантатом с уменьшением объема брюшной полости. Проведена радикальная реконструктивная аллопластика с полным восстановлением целостности передней брюшной стенки и размещением сетчатого имплантата между апоневрозом и большим сальником. Длительность операции составила 1 час 20 минут. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Последующее лечение осуществляется в хирургическом отделении, где проводится обезболивание (6 суток), антибактериальная терапия (7 суток), инфузионное лечение (3 суток). Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение через 10 суток после операции. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки. Рецидива заболевания в течение последующих 3 месяцев отмечено не было. Пример 2. Больной П., 1940 года рождения,истории болезни 4860, поступил в городской центр герниологии и бариатрической хирургии 26.03.2008 г. в плановом порядке по направлению поликлиники с диагнозом Послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. Из анамнеза установлено в 2003 г. больному выполнена лапаротомия, ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК). Послеоперационный период осложнился развитием послеоперационного перитонита. Выполнена релапаротомия,дополнительное ушивание стенки ДПК, санация, дренирование брюшной полости. Через 6 месяцев возникла послеоперационная вентральная грыжа. Из сопутствующих заболеваний ИБС атеросклеротический кардиосклероз, Н 2 а, АГ-2, риск 3, язвенная болезнь ДПК,паховая грыжа справа, ЖКБ хронический калькулезный холецистит. Местный статус в эпигастральной и мезогастральной областях имеется вправимое в брюшную полость грыжевое выпячивание 2015 см, безболезненное при пальпации. Методом ультразвукового дуплексного сканирования от 27.03.2008 года определена максимальная линейная скорость кровотока в правой ОБВ - 8 см/с, в левой ОБВ - 9 см/с,переднезадний размер правой ОБВ - 14 мм, левой ОБВ - 14,6 мм. По данным УЗИ сердца ФВ составила 58 , УО 56 мл. При регистрации спирограммы и измерении показателей функции внешнего дыхания выявлено, что ЖЕЛ составила 75 от должного уровня, ИТ 49 , ОВФ 1 - 82 . Под местной инфильтрационной анестезией 28.03.2008 г. выполнена установка и фиксация к апоневрозу у края грыжевых ворот 2 пар сетчатых петель напротив друг друга из отдельных разрезов кожи, подкожной клетчатки с последующим ушиванием кожных ран. Начата предоперационная подготовка к основному этапу операции. Проведено вправле 3 13226 1 2010.06.30 ние грыжевого содержимого в брюшную полость и удержание его с помощью пелота, с последующим выполнением в течение 12 дней дозированного сведения краев грыжевого дефекта путем постепенного подтягивания сетчатых петель посредством затягивания полипропиленовых трубок, проведенных через сетчатые петли, с ежедневным предварительным проведением сеанса электростимуляции мышц передней брюшной стенки. Достигнутым эффектом предоперационной подготовки явилось полное сопоставление краев грыжевых ворот с вправлением грыжевого содержимого в брюшную полость. Методом ультразвукового дуплексного сканирования от 10.04.2008 года установлено снижение максимальной линейной скорости кровотока в правой ОБВ до 7,3 см/с, в левой ОБВ до 7,9 см/с, уменьшение переднезаднего размера правой ОБВ до 13,2 мм, левой ОБВ до 13,9 мм. По данным УЗИ сердца ФВ снизилась до 55 , УО до 52 мл. При регистрации спирограммы и измерении показателей функции внешнего дыхания выявлено, что ЖЕЛ уменьшилась до 68 от должного уровня, ИТ до 41 , ОВФ 1 до 80 . 11.04.2008 г. под интубационным наркозом выполнена операция Грыжесечение, аллопластика передней брюшной стенки сетчатым имплантатом без уменьшения объема брюшной полости. Проведено корригирующее протезирование передней брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости, и размещением сетчатого имплантата между стенками грыжевого мешка. Длительность операции составила 2 час 15 минут. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Последующее лечение осуществляется в хирургическом отделении, где проводится обезболивание (7 суток),антибактериальная терапия (7 суток), инфузионное лечение (4 суток). Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение через 10 суток после операции. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 12 сутки. Рецидива заболевания в течение последующих 3 месяцев отмечено не было. Данные примеры свидетельствует о высокой лечебной эффективности заявляемого способа. Источники информации 1. Патент 2214176, МПК 61 17/00, 2003. 2. Патент 2240737, МПК 61 17/24, 2004. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4