Способ формирования континентного гетеротопического резервуара после цистэктомии

вшивают непрерывным серозно-мь 1 шечнь 1 м швом в парамедиальнь 1 й продольный разрез длиной 1,5 см по противобрыжеечному краю конца сегмента по типу конец в бок,а левый мочеточник выводят на правую сторону забрюшинно выше места отхождения А. шезетегйса йпгегйог перед аортой И нижней полой веной и накладывают анастомоз с концом сегмента по типу конец в конец.Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, а именно к лечению рака мочевого пузыря.Известны способы отведения мочи после радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря, наиболее оптимальным из которых является формирование ортотопического кишечного мочевого пузыря с восстановлением естественного акта мочеиспускания. Примерами данной группы операций являются методы К. Наигшапп и П. Зшбег 1, а также методы формирования 77-образного резервуара, представленные в патентах 2, 3 и включаюшие в себя формирование в виде буквы 77 из подвздошной кишки сферического резервуара, который анастомозируют с мочеиспускательным каналом, мочеточники анастомозируются с нерассеченным участком кишки по типу конец в бок.Однако выполнение данного вида операций невозможно у больных с поражением мочеиспускательного канала 1. Для данной категории пациентов предложена методика формирования гетеротопического континентного резервуара. Наиболее близким по технической сушности к предлагаемому изобретению является способ формирования резервуара Кокка 4.Хирургический доступ для данной операции - срединная лапаротомия с окаймлением пупочного кольца, отступя от последнего 3 см. Используется сегмент подвздошной кишки 60-65 см, который условно делится на 4 участка проксимальный участок 12 см для формирования клапана и стомы, два средних сегмента по 20-22 см, образуюших П-образный резервуар, и дистальный участок для уретероилеоанастомоза. Оба колена П-образного резервуара рассекают по противобрыжеечному краю и медиальные края разрезов сшивают между собой непрерывным швом нитью /1 сгу 1 3/0. Вдоль проксимального конца рассекают брыжейку (демезентеризация), начинают разрез брыжейки в 2 см от резервуара, длина разреза 7 см. Формируют изоперистальтический инвагинат-клапан. С помошью сшиваюшего аппарата клапан фиксируют к задней стенке резервуара, после чего укрепляют отдельными серозно-мышечными швами с помошью специальной синтетической сетки и дополнительно прошивают аппаратом на 10 и 14 часах. Аналогичный клапан может быть сформирован в дистальном конце в области уретероилеоанастомоза, особенно это необходимо при выраженных уретерогидронефрозах. При выполнении уретероилеоанастомоза с дистальным концом сегмента используют методику Ье Вис. Далее формируют стому в области пупка с проксимальным клапаном.Этот способ позволяет избежать постоянного истечения мочи на кожу. Для эвакуации мочи из резервуара используют периодическую катетеризацию каждые 4 часа.Данный способ принят нами за прототип.Недостатками способа являются необходимость рассечения брыжейки на протяжении 7 см, использование синтетического материала и сшиваюших аппаратов при формировании клапана, что может нарушать питание кишки с последующим нарушением удерживаюшего механизма. Для формирования одного клапана используют сшиваюший аппарат с тремя кассетами. Миграция металлических скрепок в просвет резервуара может приводить к образованию конкрементов, этому может способствовать и П-образная форма резервуара.Задача - уменьшение количества осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и устранение необходимости использования сшиваюших аппаратов и синтетического материала при формировании клапана.Поставленная задача достигается применением предложенного способа формирования континентного гетеротопического резервуара.Способ осуществляют следующим образом.Хирургический доступ для данной операции - срединная лапаротомия с окаймлением пупочного кольца, отступя от последнего 3 см (фиг. 1). На первом этапе производят радикальную цистэктомию с тазовой лимфодиссекцией, при поражении мочеиспускательного канала производят уретрэктомию. Для формирования резервуара используют изолированный сегмент подвздошной кищки 60-65 см (фиг. 2). Во избежание последующих серьезных нарушений пищеварения и обмена веществ сохраняют терминальный отдел тонкого кищечника (20-25 см). Отступя 20-25 см от илеоцекального угла, рассекают брыжейку тонкой кищки на протяжении 10-15 см с сохранением А. 11 еосоеса 115. Проксимальный разрез брыжейки более короткий (5-8 см), так, чтобы оставить интактнь 1 ми минимум 2 сосудисть 1 е аркады, питающие изолированный сегмент кищечника. С целью облегчения обнаружения кищечных сосудов используют проходящий боковой свет. Измерение кищечника производят по брь 1 жеечному краю без растяжения кищки. По линии разрезов брыжейки между мягкими кищечными жомами или с использованием сщивающих аппаратов рассекают тонкую кищку. Непрерывность кищечника восстанавливают наложением тонкотонкокищечного анастомоза по типу конец в конец, для чего используют одно- или двухрядный щов нитями /1 сгу 1 или Ро 1 у 5 огЬ 3-0 или 4-0, а также аппаратный Шов. Отверстие в брыжейке ущивают с обеих сторон. Изолированный участок тонкой кищки отмывают от содержимого, после чего производят операцию формирования резервуара.Техника операции формирования резервуара.Изолированный сегмент кищки на брыжейке рассекают вдоль по противобрыжеечному краю (фиг. 3) с оставлением неизмененными концевых отрезков (по 10 см длиной). Детубулизированнь 1 й (рассеченный) сегмент кищки укладывают в виде буквы Ш, прилежащие края разрезов сщивают между собой непрерывными обвивными щвами с перехлестом нитью /1 сгу 1 или Ро 1 у 5 огЬ 3-0. Затем ущивают переднюю стенку резервуара. Мочеточники анастомозируют с дистальным концом изолированной кищки, проксимальный конец используют для формирования клапана и стомы.Левый мочеточник проводят на правую сторону забрющинно выще места отхождения А. шезешегйса йпгегйог перед аортой и нижней полой веной. Концевые отрезки мочеточников рассекают вдоль на протяжении 1,5 см. В дистальном конце тонкокищечного сегмента по противобрыжеечному краю парамедиально производят продольный разрез для правого мочеточника длиной 1,5 см (фиг. 4). Края рассеченного правого мочеточника сщивают с краями продольного разреза путем наложения непрерывного серозно-мыщечного щва нитью /1 сгу 14-0, при этом щов начинают от проксимального конца анастомоза, где захвать 1 вают только незначительное количество ткани для предотвращения сужения просвета мочеточника. Анастомоз между левым мочеточником и дистальным концом изолированного сегмента кищки накладывают по типу конец в конец. Мочеточниковые катетеры вводят до лоханок, фиксируют быстро рассасывающейся нитью и проводят через тубулярный сегмент кищки по направлению к кищечному резервуару, а затем выводят наружу через проксимальный отрезок кищки и стому.Для формирования клапана в проксимальном отрезке кищки накладывают 6 одиночных серозно-мыщечных щвов путем 3-х последовательных проколов стенки кищки с интервалом 1 см (фиг. 3). После завязывания нитей образуют губовидный клапан (фиг. 5). При достаточной длине проксимального участка кищки формируют последовательно два клапана с целью обеспечения больщей надежности удерживающего механизма.Далее формируют стому в области пупка со сформированным клапаном (фиг. 6). Мочеточниковые катетеры, выведенные через стому, фиксируют к коже. После дренирования брющной полости и полости малого таза рану ущивают. Через стому в резервуар устанав В 19541 С 12007.08.30ливают дренаж, который промывают с эвакуацией всего содержимого Каждые 4 часа на протяжении 5 дней после операции. Мочеточниковь 1 е Катетеры удаляют на 13-14 сутки. На 20-й день из резервуара удаляют постоянный дренаж и резервуар катетеризируют с промыванием каждые 2 часа днем и Каждые 3 часа ночью в течение 2-3 суток, а затем Каждые 4 часа.Основным отличительным признаком заявляемого способа операции является формирование 77-образного резервуара из подвздошной Кишки с губовидным клапаном и мочеточниковь 1 м анастомозом по типу конец в конец слева и конец в бок справа.Предложенный способ подтверждается следующими наблюдениями.Больной Д., 1970 г.р., амбулаторная Карта Не 1332/2002, находится на лечении в онкоурологическом отделении НИИО и МР 18.05.2002 г. Обратился с жалобами на умеренную примесь Крови в моче, частое и болезненное мочеиспускание. При обследовании установлен диагноз рак мочевого пузыря Т 4 ашЫоМ 063. Стадия 1 П. При ультразвуковом, рентгенологическом и эндоскопическом исследовании весь мочевой пузырь поражен опухолями до 6 см в диаметре с врастанием в предстательную железу и поражением уретры. 4.06.2002 г. произведена операция диагностическая трансуретральная резекция мочевого пузыря, при которой удалена основная масса опухолей из-за невозможности их радикального удаления. Гистологическое заключение Не 3830-31 от 12.06.2002 г. низКодифференцированнь 1 й переходно-клеточный рак с инвазией мышечного слоя. Больному проведено два Курса полихимиотерапии по схеме М-УАС (метотрексат, адриамицин, винбластин, цисплатина). На фоне химиотерапии отмечено дальнейшее прогрессирование опухоли. 15.10.2002 г. произведена операция радикальная цистэктомия, резекция уретры с формированием континентного гетеротопического резервуара по описанной выше методике, гастростомия. Гистологическое заключение Не 83376 от 21.10.2002 г. вь 1 сокодифференцированнь 1 й переходно-клеточный рак, врастающий в мышечный слой стенки мочевого пузыря. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гастростома удалена на 10-е сутки, мочеточниковь 1 е Катетеры на - 13-й и 14-й дни. На 21-й день выполнена резервуарограмма и внутривенная урография - выхода контрастного вещества за пределы мочевых путей нет на урограмме - дилятация верхних мочевых путей, слева в динамике улучшение. Катетер из резервуара удален. При катетеризации резервуара катетер свободно проходит через Клапан, промежуток между катетеризациями - 3 ч. Больной наблюдается 18 месяцев метастазов и рецидивов опухоли не выявлено, удерживающая функция резервуара и качество жизни пациента удовлетворительные.Больной Ж., 1950 г.р., история болезни Не 1192/2002, поступил в НИИО и МР 29.01.2002 г. с жалобами на выделение Крови с мочой в течение 1,5 лет. При обследовании установлен диагноз рак мочевого пузыря Т 4 атЫоМо 63. Стадия 1 П. При диагностической трансуретральной резекции, ультразвуковом и рентгенологическом исследовании на задней, левой боковой стенках и в области дна мочевого пузыря определяется 3 ворсинчатых опухоли на широком основании, максимальный диаметр 5,0 см с поражением мочеиспускательного Канала. Гистологическое заключение Не 24576-593 от 4.02.2003 г. инфильтрирующий переходно-Клеточный рак 63. 15.02.2003 г. произведена операция радикальная цистэктомия, уретрэктомия с формированием континентного гетеротопического резервуара по описанной выше методике, гастростомия. Гистологическое заключение Не 32217211 от 6.03.2003 г. низКодифференцированнь 1 й переходно-клеточный рак, врастающий в мышечный слой стенки мочевого пузыря. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гастростома удалена на 9-е сутки, мочеточниковые Катетеры - на 13-й и 14-й дни. На 21-й день выполнена резервуарограмма - выхода контрастного вещества за предель 1 резервуара нет. Катетер из резервуара удален. При катетеризации резервуара катетер свободно проходит через Клапан, промежуток между катетеризациями - 3 ч. Больной наблюдается 14 месяцев метастазов и рецидивов опухоли не выявлено, удерживающая функция резервуара и качество жизни пациента удовлетворительные.Больной Я., 1938 г.р., история болезни Мг 791/2003, поступил в НИИО И МР 20.01.2003 г. В 1986 г. больному произведена резекция мочевого пузыря с Последующей лучевой терапией по 2 Гр до СОД 40 Гр по поводу рака мочевого пузыря. В 2001 году трансуретральная резекция мочевого пузыря И 4 курса внутрипузырной химиотерапии доксорубицином по поводу рецидива опухоли. При контрольном обследовании установлен диагноз рак мочевого пузыря ТдЫоМоСЬ. Стадия П. Состояние после комбинированного лечения. Рецидив.3.02.2003 г. произведена диагностическая трансуретральная резекция, при которой выявлено более 10 опухолей до 3,5 см в диаметре на всех стенках мочевого пузыря. Гистологическое заключение Не 23655-64 от 6.02.2003 г. переходно-клеточный рак 61. 18.02.2003 г. произведена операция радикальная цистэктомия. Больному планировалось выполнить операцию по формированию искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки, однако в ходе операции выяснилось, что из-за короткой брыжейки тонкой кишки невозможно низвести сформированный резервуар в малый таз и анастомозировать с мочеиспускательным каналом. Решено выполнить формирование континентного гетеротопического резервуара по описанной выше методике, что и было произведено. Гистологическое заключение М 28376-90 от 26.02.2003 г. умереннодифференцированнь 1 й переходноклеточнь 1 й рак в пределах слизистой оболочки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Мочеточниковые катетеры удалены на 13-й и 14-й дни. На 21-й день вь 1 полнена резервуарограмма - выхода контрастного вещества за пределы резервуара нет. Катетер из резервуара удален. При катетеризации резервуара катетер свободно проходит через клапан, промежуток между катетеризациями - 3 ч. Больной наблюдается 14 месяцев метастазов и рецидивов опухоли не выявлено, удерживающая функция резервуара и качество жизни пациента удовлетворительные.Использование предлагаемого изобретения позволяет уменьшить количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде за счет шаровидной формы резервуара,оригинального способа формирования удерживающего клапана и мочеточникового анастомоза, а также устранить необходимость использования сшивающих аппаратов и синтетического материала при формировании клапана.4. Кос 1 МС, ЪШзоп А.Е., Ыйззоп ДО. е а 1. Пгшагу бйуегзйоп уйа сошшеш 11 еа 1 ге 5 егуо 1 г с 11 п 1 са 1 ге 5111 ш ш 12 райешз // 1 о 11 ша 1 оГ Пго 1 о 3 у. - 1982. - Не 128. - Р. 469-475.