Способ контроля эффективности лечения эпилепсии

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ(71) Заявитель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(72) Авторы Кистень Ольга Васильевна Евстигнеев Виктор Владимирович(73) Патентообладатель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(57) Способ контроля эффективности лечения эпилепсии, отличающийся тем, что у пациента определяют тип мигательного рефлекса и судят об эффективности проведенного лечения эпилепсии при выявлении гиповозбудимого или нормовозбудимого типа мигательного рефлекса или о недостаточной эффективности проведенного лечения эпилепсии при выявлении гипервозбудимого или гиперсинхронного типа мигательного рефлекса. Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для оценки эффективности лечения пациентов с эпилепсией и контроля степени выраженности пароксизмальной активности. Заявителю неизвестен способ контроля эффективности лечения эпилепсии, основанный на оценке полисинаптических рефлекторных ответов функционального состояния системы ствол мозга - супрасегментарные структуры, в связи с чем не может быть указан ближайший аналог, протопип заявляемого способа. Задачей заявляемого изобретения является создание способа контроля эффективности лечения больного эпилепсией, основанного на оценке полисинаптических рефлекторных ответов функционального состояния системы ствол мозга - супрасегментарные структуры. Поставленная задача достигается следующим образом. Предложен способ контроля эффективности лечения эпилепсии, отличающийся тем,что у пациента определяют тип мигательного рефлекса и судят об эффективности проведения лечения эпилепсии при выявлении гиповозбудимого или нормовозбудимого типа мигательного рефлекса или о недостаточной эффективности проведенного лечения эпилепсии при выявлении гипервозбудимого или гиперсинхронного типа мигательного рефлекса. Основанием для предложенного способа заявителю послужили следующие исследования. Для эпилепсии характерны определенные типы пароксизмальных состояний, закономерности их течения и проявлений. Кроме этого, необходимы некоторые электроэнцефа 17620 1 2013.10.30 лографические феномены, регистрируемые при электроэнцефалографии (ЭЭГ), которая позволяет выявить эпилептиформную активность и оценить характер общемозговых явлений. Отнесение припадка к эпилептическому возможно только при доказанной обусловленности его избыточным разрядом нейронов, а последний может быть объективно зарегистрирован только методом ЭЭГ, который выявляет определенные специфические паттерны. Следует отметить, что характерные для эпилепсии электрофизиологические феномены обнаруживаются при обычной рутинной ЭЭГ далеко не во всех случаях, приблизительно в 35-50 , при повторных исследованиях этот процент возрастает до 50-80 и, наконец, у 15 пациентов ее не удается обнаружить при обычном исследовании 1. Так как эпилепсии свойственны определенные патологические паттерны на ЭЭГ, то их блокирование является индикатором успешности лечения эпилепсии. В связи с этим во многих случаях наличие гиперсинхронной активности не соответствует данным, полученным при регистрации ЭЭГ. Поэтому возникает необходимость более точной оценки гиперсинхронной активности в эпилептическом мозге. Поскольку в мозге есть такая структура, как ствол мозга, в котором мощно развита интегративная система, образованная ретикулярной формацией и структурами восходящих и нисходящих путей, то данная структура может дать объективную информацию, позволяющую достаточно полно оценить процесс течения заболевания. Такими критериями оценки функционального состояния системы ствол мозга - супрасегментарные структуры могут быть параметры мигательного рефлекса 2. Так как рефлекторная дуга мигательного рефлекса включает афференты первой ветви тройничного нерва, эфференты лицевого нерва, ядра этих черепных нервов, а также нейроны ретикулярной формации мозгового ствола, находящиеся под контролем корковых отделов мозга, следовательно, характеристики мигательного рефлекса могут быть индикатором гиперсинхронной активности, провоцирующей развитие припадка. Рефлекторный ответ регистрируется в результате стимуляции проекции лобной ветви тройничного нерва в районе надглазничной вырезки ( ), при этом катод находится ближе к глазу. Стимуляция осуществляется импульсами прямоугольной формы, длительностью 0,2 мс, силой тока 15-25 мА. Стимулы наносят с интервалом 10-15 с 3. Мигательный рефлекс состоит из трех изолированных компонентов 1 - ранний ипсилатеральный олигосинаптический ответ с латентностью 10-14 мс, его происхождение относят к варолиевому мосту 2 - поздний билатеральный полисинаптический ответ с латентностью 25-40 мс, его основной путь проходит в ипсилатеральном спинальном трактенерва, а затем поднимается через ретикулярную формацию нижних отделов мозгового ствола 3 - поздний билатеральный полисинаптический ответ с латентностью 70-100 мс, в реализации которого принимают участие интернейронные ансамбли ретикулярной формации ствола головного мозга с вовлечением структур ноцицептивного контроля на уровне околоводопроводного серого вещества и ядер шва 4, 5. С учетом современных существующих нейрофизиологических представлений о природе полисинаптических рефлекторных ответов выделены четыре типа мигательного рефлекса гиповозбудимый ( тип), нормовозбудимый ( тип), гипервозбудимый ( тип) и гиперсинхронный ( тип) 6. Как установлено заявителем в процессе проведенных исследований, гиповозбудимый и нормовозбудимый типы мигательного рефлекса характеризуют компенсированное состояние больного, а наличие гипервозбудимого и гиперсинхронного типов мигательного рефлекса свидетельствует о наличии активного патологического процесса. Поэтому нарушение деятельности системы кора мозга - ствол мозга может быть критерием оценки уровня активности эпилептического процесса, предопределяющим коррекцию медикаментозного лечения. 2 17620 1 2013.10.30 Клинический пример 1. Больная Г., 51 год, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении с 01.10.2011 по 12.10.2011 г. Диагноз височная эпилепсия с полиморфными приступами фокальными моторными и вторично-генерализованными средней частоты. Жалобы при поступлении на периодические судорожные приступы (в течение последних трех месяцев - 3-4 генерализованных тонико-клонических припадка и 4 парциальных моторных приступа в месяц). Анамнез заболевания. Считает себя больной с пятилетного возраста, когда возникали ежедневные ознобоподобные состояния. Принимала дифенин и люминал. Приступов не было в течение трех лет, прекратила прием антиконвульсантов. Затем возникли первые генерализованные тонико-клонические приступы, преимущественно ночные (до 7 раз в месяц). С 2008 г. принимает топамакс и депакин. Приступы стали реже - до 2-4 в месяц,периодически возникает дереализация и простые парциальные моторные припадки (непроизвольные движения головой). Госпитализирована для проведения курса транскраниальной магнитной стимуляции. Результаты обследования при поступлении. Неврологический статус. Больная астенизирована, эмоционально лабильна. Элементы межъядерного офтальмопареза. Мышечная сила и тонус не изменены. Сухожильнопериостальные рефлексы, патологических симптомов нет. Чувствительных и координаторных нарушений не выявлено. Тремор пальцев рук. Опросник оценки тяжести приступов- 2,125. Результаты электроэнцефалографического (ЭЭГ) обследования при поступлении на ЭЭГ преобладает нерегулярный альфа-ритм средней амплитуды. Доминирующая частота альфа-ритма 9,2 Гц. Частотно-пространственная структура альфа-ритма патологически извращена с тенденцией к нормализации после пробы с гипервентиляцией. Единичные острые волны и спайки регистрируются на фоновой ЭЭГ, при фотостимуляции (ФС) и гипервентиляции (ГВ) в отведениях правого полушария. Индекс тета-ритма 19 с фокусированием в правых височных отведениях. При ФС максимально усваивается ритм стимуляции частотой 9 Гц. Больной проводят определение типа мигательного рефлекса по общепринятой методике. У пациентки выявлен мигательный рефлекс гипервозбудимого типа с ранним появлением пика 1 (латентный период 10,8 мс), увеличением длительности пиков 1 (9,2 мс) и 2 с обеих сторон, преимущественно справа (сторона фокуса эпиактивности). Амплитуды пиков в пределах средних значений нормы, однако имеется асимметрия данного показателя для пиков 2 . Отмечается появление высокоамплитудного позднего пика 3 с обеих сторон. Следовательно, по наличию данного типа рефлекса судят об активном патологическом процессе. На основании полученных данных больной проведена коррекция лечения, которая привела к редукции эпилептических приступов. В первый день пребывания в стационаре наблюдался однократный фокальный моторный пароксизм, длившийся несколько секунд. ЭЭГ при выписке из стационара частотно-пространственная структура альфа-ритма на момент обследования не нарушена (по сравнению с ЭЭГ от 01.10.11, где структура альфа-ритма была патологически извращена, фрагментирована). Количество спайков значительно уменьшилось - за время записи зарегистрированы 2 спайка. Индекс тета-ритма составляет 19(норма). При ФС максимально усваивается ритм стимуляции частотой 11 Гц. Мигательный рефлекс по характеристикам латентности и длительности относится к нормовозбудимому типу. Однако сохраняется асимметрия амплитуды и выраженная полифазия 2. Поздний пик 3 регистрируется с обеих сторон. Отмечается снижение амплитуды всех пиков справа по сравнению с предыдущим обследованием. Спустя 1 месяц после курса комплексной терапии приступов не зарегистрировано. 3 17620 1 2013.10.30 Опросник оценки тяжести приступов- 0. ЭЭГ через 1 месяц амбулаторного лечения представленность эпиактивности значительно снизилась - зарегистрирован 1 спайк и единичные острые волны. Индекс альфаритма увеличился до 35 . Фокусирования тета-ритма в правых лобно-височных отведениях не выявлено, его индекс составляет 20 . Мигательный рефлекс - отмечается снижение амплитуды ипсилатерального пика 2 до нижних границ нормы при стимуляции справа, явления полифазии пика 2 значительно редуцировались. Поздний компонент 3 регистрируется только при левосторонней стимуляции. Спустя 3 месяца после курса комплексной терапии эпилептических приступов зарегистрировано не было. ЭЭГ через 3 месяца амбулаторного лечения не отличается от результатов предыдущего обследования. Мигательный рефлекс - латентность, длительность и амплитуды пиков 1 и 2 в пределах нормы, пик 3 не регистрируется, что полностью соответствует нормовозбудимому типу. По данным клинического течения и ЭЭГ - контроля отмечаются редукция приступов,улучшение параметров ЭЭГ и нормализация характеристик мигательного рефлекса. Клинический пример 2. Больной Д., 31 год, находился на стационарном лечении в неврологическом отделении с 14.12.2011 по 23.12.2011 г. Диагноз височная эпилепсия вследствие перенесенной перинатальной патологии с полиморфными приступами редкими генерализованными тоникоклоническими, состояниями уже виденного и наплывами воспоминаний средней частоты. Жалобы при поступлении на периодические судорожные приступы (в течение последних трех месяцев - 3 генерализованных тонико-клонических припадка и 4 приступа уже виденного в месяц). Анамнез заболевания. Считает себя больным с 13 лет, когда развился первый генерализованный приступ тонико-клонических судорог. Принимал финлепсин. С 2010 г. принимает депакин-хроно. Однако частота генерализованных приступов в течение последнего года не изменилась, приступы уже виденного и наплывы воспоминаний еженедельно. Госпитализирован для курса сочетанной терапии. Результаты обследования при поступлении. Неврологический статус. Больной астенизирован, эмоционально лабилен. Асимметрия глазных щелей . Межъядерный офтальмопарез. Оживлен подбородочный рефлекс. Мышечная сила и тонус не изменены. Сухожильно-периостальные рефлексы, с-м Маринеску-Радовичисправа, с-м Россолимо верхнийс двух сторон. Чувствительных и координаторных нарушений не выявлено. Акрогипергидроз. Опросник оценки тяжести приступов- 4. Результаты электроэнцефалографического (ЭЭГ) обследования при поступлении доминирующая частота альфа-ритма 10,3 Гц. Частотно-пространственная структура альфаритма не нарушена. Регистрируются многочисленные острые волны и спайки. Индекс тета-ритма в пределах нормы, однако имеет место его фокусирование в лобно-височных отведениях справа. При ФС максимально усваивается ритм стимуляции частотой 9 Гц. Больному проводят определение типа мигательного рефлекса по общепринятой методике. У пациента выявлен мигательный рефлекс гиперсинхронного типа значения латентности пиков 1 и 2 в пределах минимальных значений нормы. Длительность компонентов 1 и 2 соответствует нормальным значениям. Полифазия пика 2 резко уменьшена, амплитуда высокая. Поздний пик 3 не зарегистрирован. Следовательно, по наличию данного типа рефлекса судят об активном патологическом процессе. Это послужило основанием внесения коррекции в схему лечения, которая в последующем привела к компенсации эпилептических приступов. 4 17620 1 2013.10.30 За время пребывания в стационаре приступов не наблюдалось. ЭЭГ при выписке из стационара индекс альфа-ритма увеличился до 63 . Количество спайков и острых волн значительно уменьшилось. Фокусирования тета-ритма не обнаружено. При ФС максимально усваивается ритм стимуляции частотой 11 Гц. Мигательный рефлекс по характеристикам латентности и длительности относится к гиповозбудимому типу позднее появление компонента 1, длительность 2 - нижняя граница нормы, максимальная амплитуда пиков снижена с обеих сторон. Спустя 1 месяц после курса комплексной терапии приступов не зарегистрировано. Опросник оценки тяжести приступов- 0. ЭЭГ через 1 месяц амбулаторного лечения представленность эпиактивности значительно снизилась - зарегистрированы единичные острые волны. Индекс альфа-ритма 35 . Фокусирования тета-ритма не выявлено, его индекс составляет 21 . Мигательный рефлекс - значения латентности, длительности и амплитуды компонентов 1 и 2 по-прежнему соответствуют гиповозбудимому типу. Таким образом, достигаемый технический результат заявляемого способа заключается в том, что характеристики мигательного рефлекса могут служить тонким критерием оценки гиперсинхронной активности и клинического течения эпилепсии, что особенно важно,когда данные, полученные при регистрации ЭЭГ, не соответствуют течению эпилептического процесса. Следовательно, заявляемый способ контроля позволяет улучшить качество диагностики активности процесса, что необходимо для коррекции медикаментозной терапии у данной категории больных. Предложенный способ информативен и прост в выполнении, что позволяет использовать его как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Источники информации 1.,.//. - 2008. - . 12. - . 501-539. 2..,,,..//. - 2005. - . 128(2). - . 386-394. 3. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. - Иваново, 2003. - 264 с. 4..// . - 1990. - . 30. - . 9. . 584-585. 5..,- , ,. // . - 1994. - . 14. - . 6. - . 447-450. 6. Якупов Р.А. Мигательный рефлекс. Казанская государственная медицинская академия,кафедра неврологии и рефлексотерапии, 2002. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5