Способ диагностики риска развития геморрагического синдрома или тромботического осложнения

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА ИЛИ ТРОМБОТИЧЕСКОГО ОСЛОЖНЕНИЯ(71) Заявитель Учреждение здравоохранения 9-я городская клиническая больница(72) Авторы Минов Андрей Федорович Дзядзько Александр Михайлович(73) Патентообладатель Учреждение здравоохранения 9-я городская клиническая больница(57) Способ диагностики риска развития геморрагического синдрома или тромботического осложнения, заключающийся в том, что определяют у пациента в одной пробе крови время свертывания крови - в секундах с использованием ротационного тромбоэластометра и международное нормализованное отношение МНО, рассчитывают значение показателя баланса ПБ между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза по формуле ПБ-15 МНО 154 и диагностируют риск развития геморрагического синдрома при значении ПБ больше 150 или риск тромботического осложнения при значении ПБ меньше 67. Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, реаниматологии, медицине критических состояний, лабораторной диагностике, и может быть использовано врачами анестезиологами-реаниматологами, интенсивистами, врачами лабораторной диагностики для своевременной диагностики нарушения баланса между свертывающей и противосвертывающей системами и, как следствие, проведения интенсивной терапии, направленной на предупреждение развития как геморрагического синдрома, так и тромботических осложнений. В настоящее время отсутствуют простые, надежные и доступные лабораторные тесты,позволяющие оценивать баланс между свертывающей и противосвертывающей системами. Непосредственное измерение активности факторов свертывания и естественных анти 17630 1 2013.10.30 коагулянтов является трудоемким процессом, требующим специального оборудования,дорогостоящих реагентов и занимает по времени не менее 60 мин. Кроме того, для выполнения этих исследований требуются специальные навыки у персонала лаборатории. Все это не позволяет использовать такой подход для экспресс-диагностики у пациентов в критическом состоянии. В лабораторной диагностике системы гемостаза в большинстве клиник наиболее часто выполняются глобальные коагуляционные тесты - определяется протромбиновое время или международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), содержание фибриногена в плазме 1. Протромбиновое время определяется как время образования сгустка после добавления в плазму специального активатора - тканевого фактора (тромбопластина). Данный показатель позволяет оценить внешний и общий пути свертывания крови. Увеличение протробинового времени свидетельствует о дефиците факторов свертывания - факторов , 2. Результаты протромбинового времени у здоровых индивидуумов варьируют в зависимости от типа тканевого фактора, используемого в разных лабораториях. Для стандартизации результатов определения протромбинового времени в клиническую практику был введен показатель МНО. МНО - это отношение протромбинового времени больного к протромбиновому времени контроля, возведенное в степень МИЧ (международный индекс чувствительности тромбопластина). Из определения видно, что МНО, как и протромбиновое время, зависит от активности факторов свертывания, увеличиваясь при их дефиците. МНО характеризует только прокоагулянтный потенциал (количество факторов свертывания) и не отражает баланс между свертывающей и противосвертывающей системами. В настоящее время все большее распространение в клинической практике получают методы прикроватного мониторинга гемостаза, основанные на изучении вязко-эластических свойств цельной крови. Известен один из таких методов, которым является ротационная тромбоэластометрия. Данный метод позволяет проследить весь процесс свертывания крови - от активации и начала образования сгустка до его полного лизиса, тем самым более точно отражая процессы, происходящие в системе гемостаза. Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявленному способу является определение времени свертывания ( -) в тестепри помощи ротационного тромбоэластометра (,) 3. Сущность данного способа заключается в следующем производится забор крови у пациента в пробирку для коагулологических исследований, содержащую цитрат натрия. Соотношение цитрат натрия - кровь должно составлять 19. Наполнение пробирки должно точно соответствовать отмеченному на ней уровню. Далее выполняется исследование забранного образца крови на ротационном тромбоэластометре с проведением диагностического теста . В этом диагностическом тесте определяют параметр() - время свертывания. Референтное значение этого параметра 38-79 с. Увеличение времени свертывания выше 80 с свидетельствует о дефиците факторов свертывания, а его укорочение до 38 и ниже - о большей активности факторов свертывания по сравнению с активностью естественных антикоагулянтов. Недостатком известного способа является его низкая точность, так как время свертывания в тестезависит не только от соотношения активности естественных антикоагулянтов и активности факторов свертывания, но и от абсолютного значения активности факторов свертывания. Поэтому время свертывания в тестеможет быть увеличено при одновременном дефиците факторов свертывания и антикоагулянтов,когда соотношение их не нарушено. В практическом плане нам важно различать три клинические ситуации - изолированный дефицит факторов свертывания, изолированный дефицит естественных антикоагулянтов, одновременный дефицит факторов свертывания и естественных антикоагулянтов. В каждом из этих случаев необходима своя специфическая терапия. 2 17630 1 2013.10.30 Задачей, на решение которой направлено изобретение, является повышение точности диагностики риска развития геморрагического синдрома или тромботического осложнения. Поставленная задача решается за счет того, что в способе диагностики риска развития геморрагического синдрома или тромботического осложнения определяют у пациента в одной пробе крови время свертывания крови - в секундах с использованием ротационного тромбоэластометра и международное нормализованное отношение МНО,рассчитывают значение показателя баланса ПБ между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза по формуле ПБ 5-15 МНО 154 и диагностируют риск развития геморрагического синдрома при значении ПБ больше 150 или риск тромботического осложнения при значении ПБ меньше 67. Сущность заявляемого изобретения заключается в следующем производится забор крови у пациента в пробирку для коагулологических исследований, содержащую цитрат натрия. Соотношение цитрат натрия - кровь должно составлять 19. Наполнение пробирки должно точно соответствовать отмеченному на ней уровню. Далее выполняется исследование забранного образца крови на ротационном тромбоэластометре с проведением диагностического теста . В этом диагностическом тесте определяют параметр время свертывания ( -) - -. Одновременно из этой же пробы крови при помощи любого коагулометра определяют МНО. Получив данные, находят значение показателя баланса между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза(ПБ) по приведенной математической формуле. Используя данные, полученные при изучении показателей гемостаза в 216 пробах крови, забранных у 118 пациентов (определялось время свертывания в тесте , МНО,АЧТВ, уровень фибриногена, активность факторов свертывания , , , , , , , антитромбина , протеина С), нами проведен регрессионный анализ для выявления зависимости времени свертывания в тестеот основных показателей гемостаза. Было получено следующее регрессионное уравнение где - - время свертывания в тесте , МНО - международное нормализованное отношение,- активность антитромбина ,- среднее значение активности факторов свертывания , , , . Таблица 1 Данные для модели регрессионного анализа зависимости СТот основных показателей гемостаза Включенные Скорректированный Стандартная ошибка оценки МНО / 0,907 0,822 0,817 6,530 Примечание/ - отношение активности антитромбинак среднему значению активности факторов свертывания , , , . Как видно из табл. 1, коэффициент множественной детерминации (2) полученного регрессионного уравнения достаточно высокий (0,822), что говорит о том, что оно достаточно полно описывает зависимость между временем свертывания в тестеипараметрами, входящими в это уравнение - МНО и(отношением активности анти тромбинак среднему значению активности факторов свертывания , , , ). Преобразовав уравнение (1), получаем 19,973 Умножим обе части на 1001005,00715,06 МНО - 154,454 . Учитывая, что приемлемая точность левой части формулы целое число, то коэффициенты в правой части можно округлить до целого числа 100515 МНО 154 .(5) ПБ 515 МНО 154 ,где ПБ - показатель баланса, - - время свертывания в тесте , МНО - международное нормализованное отношение. Таким образом, определив время свертывания в тестеи МНО, можно с достаточно высокой точностью вычислить соотношение активности антикоагулянтов и факторов свертывания, т.е. оценить баланс между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза. Если активность естественных антикоагулянтов в 1,5 раза выше активности антикоагулянтов и факторов свертывания (т.е. отношение 1,5 или ПБ 100150 ),это значит, что баланс смещен в сторону гипокоагуляции, существует высокий риск развития геморрагического синдрома и необходимо проводить заместительную терапию факторами свертывания. Если активность естественных антикоагулянтов в 1,5 раза ниже активностифакторов свертывания (т.е. отношение 0,67 или ПБ 10067 ), это зна чит, что баланс смещен в сторону гиперкоагуляции и существует высокий риск развития тромботических осложнений и необходимо проводить заместительную терапию антитромбином . Существенным является то, что определяемый при помощи заявленного способа ПБ обладает значительно более высокой чувствительностью, чем время свертывания в тесте, в отношении диагностики нарушения баланса между свертывающей и противосвертывающей системами (табл. 2). Таблица 2 Данные -анализа для определения показателя баланса (ПБ) Параметры/1,5 ПБ 150 87 (76-94) 94 (92-97) 0,860 (0,790-0,929)/ 1,5 ПБ 67 79 (67-88) 91 (85-95) 0,800 (0,741-0,853) Примечание. В скобках указан 95 доверительный интервал. ПБ - показатель баланса,/ - отношение активности антитромбинак среднему значению активности факторов свертывания , , , . Так, чувствительность в отношении диагностики смещения баланса в сторону гипокоагуляции (активность антикоагулянтов в 1,5 раза больше факторов свертывания) при помощи показателя баланса составляет 87 , а в отношении гиперкоагуляции (активность антикоагулянтов в 1,5 раза меньше факторов свертывания) - 79 . То есть чувствитель 4 17630 1 2013.10.30 ность показателя баланса в 2,6 раза выше чувствительности времени свертывания в тесте. Таким образом, в результате использования заявляемого способа появляется возможность проводить точную оценку баланса между свертывающей и противосвертывающей системами и определять его отклонения в сторону гипо- или гиперкоагуляции. Заявляемый способ был использован у 96 пациентов, которым выполнялись обширные хирургические вмешательства на органах брюшной полости (панкреато-дуоденальные резекции, резекции печени, трансплантация печени), кардиохирургические операции с использованием аппарата искусственного кровообращения, а также у 42 пациентов с декомпенсированным циррозом печени, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации. Клинические примеры. Пример 1. Пациентке М., 26 лет, выполнялась ортотопическая трансплантация печени по поводу цирроза печени. При разрезе кожи отмечалась повышенная кровоточивость из краев раны. Взята проба крови для расширенного исследования гемостаза определения МНО, активности факторов свертывания, антикоагулянтов, времени свертывания в тесте . Получены следующие результаты МНО - 1,95, активность факторов свертывания - ф.42 , ф.- 26 , ф.- 28 , ф.- 32 , антитромбина- 61 , время свертывания в тесте- 70 с. Используя вышеописанный способ, вычислен ПБ, который равнялся 186, тем самым диагностирован существенный дисбаланс между свертывающей и противосвертывающей системами и высокий риск развития геморрагического синдрома. Произведена коррекция введена расчетная доза (1500 ) факторов протромбинового комплекса, чтобы повысить их активность до активности антитромбина . После проведенной коррекции повышенная кровоточивость остановилась. Повторно взята кровь для определения МНО и времени свертывания в тесте . Получены следующие результаты МНО - 1,43, время свертывания в тесте- 58 с. Используя вышеописанный способ, вычислен показатель баланса - ПБ равнялся 115. В дальнейшем операция прошла без выраженной кровоточивости. Кровопотеря за всю операцию составила около 800 мл. Переливание компонентов и препаратов крови не потребовалось. Данный пример показывает более высокую точность заявляемого способа по сравнению прототипом в отношении диагностики смещения баланса в сторону гипокоагуляции. Так, время свертывания в тестеравнялось 70 с, т.е. находилось в пределах нормы для данного показателя, и не отражало имеющиеся нарушения гемостаза. Более детальное исследование гемостаза показало значительно большую активность антикоагулянтов по сравнению с активностью факторов свертывания средняя активность факторов равнялась 32 , а активность антитромбинабыла 61 . Этот дисбаланс был правильно диагностирован при помощи расчета показателя баланса, т.е. не было необходимости в выполнении сложных и дорогостоящих исследований по определению активности факторов свертывания и антикоагулянтов, а достаточно было определить МНО и время свертывания в тесте . Пример 2. Пациенту Д., 24 года, выполнялась расширенная правосторонняя гемигепатэктомия в условиях гипотермической консервации печени, с резекцией нижней полой вены и протезированием ее трупным графтом. После выполнения сосудистой реконструкции воротной вены и протезирования нижней полой вены восстановлен кровоток по оставшейся части печени и нижней полой вене. Выполнено ультразвуковое исследование наложенных анастомозов. Обнаружено формирование тромбов в местах анастомозов нижней полой вены и в области реконструкции воротной вены. Взята проба крови для расширенного исследования гемостаза определения МНО, активности факторов свертывания, антикоагулянтов,времени свертывания в тесте . Получены следующие результаты МНО - 1,57, ак 5 17630 1 2013.10.30 тивность факторов свертывания - ф.-57 , ф.- 49 , ф.- 56 , ф.- 70 , антитромбина- 32 , время свертывания в тесте- 47 с. Используя вышеописанный способ, вычислен ПБ, который равнялся 57, тем самым диагностирован существенный дисбаланс между свертывающей и противосвертывающей системами и высокий риск развития тромботических осложнений. Произведена коррекция введена расчетная доза (2000 ) концентрата антитромбина , чтобы повысить его активность до активности факторов свертывания. Через 4 часа после операции выполнено повторное ультразвуковое исследование тромбы в местах анастомозов нижней полой вены и сосудистой реконструкции воротной вены не обнаружены, т.е. проведенная коррекция была эффективна - тромбы лизировались. Данный пример показывает более высокую точность заявляемого способа по сравнению с прототипом в отношении диагностики смещения баланса в сторону гиперкоагуляции. Так, время свертывания в тестеравнялось 47 с, т.е. находилось в пределах нормы для данного показателя, и не отражало имеющиеся нарушения гемостаза. Более детальное исследование гемостаза показало значительно большую активность факторов свертывания по сравнению с активностью антикоагулянтов средняя активность факторов равнялась 58 , а активность антитромбинабыла 32 . Этот дисбаланс был правильно диагностирован при помощи расчета показателя баланса, т.е. не было необходимости в выполнении сложных и дорогостоящих исследований по определению активности факторов свертывания и антикоагулянтов, а достаточно было определить МНО и время свертывания в тесте . Благодаря совокупности заявляемых признаков, способ дает возможность выявлять нарушения баланса между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза и определять его отклонения в сторону гипо- или гиперкоагуляции. Так, если диагностирован высокий риск возникновения геморрагического синдрома, проведение целенаправленной коррекции позволяет предупредить его развитие, тем самым уменьшить кровопотерю и снизить расход компонентов крови. Сокращение использования компонентов крови снижает риск развития осложнений, связанных с их применением. Если диагностирован высокий риск возникновения тромботических осложнений, то целенаправленная коррекция позволяет эффективно предупредить их развитие. Тромботические осложнения представляют собой жизнеугрожающие состояния, оказывают неблагоприятное влияние на исход основного заболевания, повышают затраты на лечение и удлиняют сроки пребывания в стационаре. Источники информации 1. Птч Б., Мадленер К., Сушко Е. Гемостазиология рациональная диагностика и терапия. - Киев Здоровье, 2006. - С.247-249. 2. Дмитриев В.В. Практическая коагулология. - Минск Беларуская навука, 2004. С. 101-114. 3..,... - 2008. - . 106 (5). - . 1366 - 75. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6