Способ прогнозирования риска развития сердечно-сосудистого осложнения у больного с Q-инфарктом миокарда в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНОГО С -ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Гелис Людмила Григорьевна Шибеко Наталья Александровна Медведева Елена Александровна Островский Юрий Петрович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(56) КАРАСЬКОВ А.М. и др. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2010. -21. - С. 41-48.... - 2009. - . 12. -2. . 127-132. ДМИТРИЕВА Ю.С. Применение системыдля оценки операционного риска у пациентов с пороками клапанов сердца и дилатацией левого желудочка Автореф. дис. - М.,2011. - С. 1-24.(57) Способ прогнозирования риска развития сердечно-сосудистого осложнения у больного с -инфарктом миокарда в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования, заключающийся в том, что больному на дооперационном этапе проводят эхокардиографическое исследование и биохимическое исследование крови, при этом определяют следующие критерии прогноза миокардиальный стресс в систолу МСс в г/см 2, индекс локальной сократимости миокарда ИЛСМ в баллах, содержание в крови мозгового натрийуретического пептида МНП в пг/мл, тропонинаТнв нг/мл и фактора Виллебранда ФрВл в процентах, оценивают критерии прогноза в баллах в соответствии с таблицей описания или приравнивают к 0 баллов при их значениях меньше указанных в таблице, полученные баллы суммируют и прогнозируют риск развития сердечно-сосудистых осложнений как низкий при сумме баллов 0-2, или как средний при сумме баллов 3-5, или как высокий при сумме баллов, равной или более 6. Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии, кардиохирургии, лабораторной диагностике. Известен способ прогнозирования летального исхода у пациентов с ИБС после коронарного шунтирования по шкале , согласно которой определяют риск послеоперационных летальных исходов у кардиохирургических больных. По этой шкале определяется 17666 1 2013.10.30 балльная оценка пациентзависимых, сердцезависимых и операционнозависимых факторов риска. К высокому риску ( 6 баллов) относятся экстренные операции на аорте и других магистральных сосудах, инфаркт миокарда (ИМ), осложненный разрывом межжелудочковой перегородки, или длительно идущие операции, связанные с большими водно-электролитными нарушениями или потерей крови. Средний и низкий риски включают нестабильную стенокардию, дисфункцию левого желудочка с фракцией выброса 30 , ИМ давностью 90 дней, легочную гипертензию, возраст 60 лет, неврологические нарушения 1. Кроме этого, рабочая группа/(АСС/АНА) разработала 4 упрощенных критерия в соотношении с категориями большого,среднего и малого послеоперационных рисков у больных ИБС. К категории большого риска относят острый коронарный синдром (ОКС), застойную сердечную недостаточность, значимые аритмии и тяжелые клапанные пороки сердца. Средний и малый риски включают стенокардию напряжения 1 и 2 функциональных классов (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, ИМ в анамнезе давностью 6 месяцев, компенсированную хроническую сердечную недостаточность, сахарный диабет, пожилой возраст 2. Однако данные способы имеют ряд следующих недостатков 1) вышеуказанные способы предназначены для прогнозирования операционного риска преимущественно у лиц с хронической ИБС, а не с острыми формами (-инфаркт миокарда), которые, как известно, существенно отличаются по клиническому течению и исходам заболевания 2) отсутствуют лабораторные показатели воспалительной активности крови, ишемического и некротического повреждения миокарда, а также нарушений клеточно-плазменного гемостаза, которые играют важнейшую роль в развитии послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у больных острым коронарным синдромом при коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения 3) не учитываются такие кардиальные факторы, как структурно-функциональное состояние сердца и коронарного русла, миокардиальный стресс, которые существенно могут влиять на развитие послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОКС. Способа прогнозирования риска развития сердечно-сосудистого осложнения у больного с -инфарктом миокарда в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования в уровне техники нами не обнаружено. Технический результат изобретения - повышение точности, достоверности и качества прогноза. Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования риска развития сердечно-сосудистого осложнения у больного с -инфарктом миокарда в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования, согласно изобретению,больному на дооперационном этапе проводят эхокардиографическое исследование и биохимическое исследование крови, при этом определяют следующие критерии прогноза миокардиальный стресс в систолу МСс в г/см 2, индекс локальной сократимости миокарда ИЛСМ в баллах, содержание в крови мозгового натрийуретического пептида МНП в пг/мл, тропонинаТн в нг/мл и фактора Виллебранда ФрВл в , оценивают критерии прогноза в баллах в соответствии с таблицей описания или приравнивают к 0 баллов при их значениях меньше указанных в таблице, полученные баллы суммируют и прогнозируют риск развития сердечно-сосудистых осложнений как низкий при сумме баллов 0-2, или как средний при сумме баллов 3-5, или как высокий при сумме баллов, равной или более 6. Сущность изобретения заключается в том, что больному с -инфарктом миокарда на дооперационном этапе для прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений проводят инструментальные исследования - эхокардиографию (ЭХО-КГ), лабораторные исследования показателей биохимического состава крови, характеризующие тромбогенный риск, а также ишемическую и гемодинамическую дисфункцию миокарда. 2 17666 1 2013.10.30 Прогнозирование проводят по 5 критериям, которые являются предикторами риска развития осложнений, это миокардиальный стресс (систолический) (МСс), индекс локальной сократимости миокарда (ИЛСМ), мозговой натрийуретический пептид (МНП), тропонин(Тн) и фактор Виллебранда (ФрВл). Эти критерии выделены из 72 параметров (анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных) методом логистического регрессионного анализа. Предложенным критериям присваивают баллы в зависимости от их значимости и значений этих параметров. На основании этого предложена шкала дооперационного прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Критерий прогноза Если значения этих критериев меньше указанных величин, то баллы им не присваивают. Затем эти баллы суммируют и при сумме баллов 0-2 прогнозируют низкий риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений, при сумме баллов 3-5 - средний риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений, при сумме баллов,равной или более 6, - высокий риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, шкала прогноза послеоперационного риска при -инфаркте миокарда включила исходные пороговые уровни Тн, биохимического маркера некроза миокарда,ФрВл, отражающего тромбогенный риск, МСс и ИЛСМ, характеризующие ишемическую и гемодинамическую дисфункцию миокарда ЛЖ. Чувствительность этой шкалы составила 89,7 , специфичность - 89,8 . Прогностическую ценность модели оценивали с помощью следующих операционных характеристик 1) чувствительность,2) специфичность,3) положительная прогностическая ценность,4) отрицательная прогностическая ценность,5) отношение правдоподобия. Чувствительность (Ч) - это доля пациентов с правильно распознанными случаями. Специфичность (С) - доля пациентов с правильно распознанными не-случаями. Положительная прогностическая ценность (ПЦ) - это доля пациентов с положительным результатом диагностического теста, которые имеют осложнение. Отрицательная прогностическая ценность (ПЦ-) - это доля пациентов с отрицательным результатом диагностического теста, которые не имеют послеоперационного осложнения. Отношение правдоподобия для положительного результатачувствительность/(1 - специфичность). Способ осуществляют следующим образом. У больного проводят забор венозной крови для лабораторных исследований и определяют содержание в крови биохимических показателей тропонина(Тн), фактора Виллебранда (ФрВл), мозгового натрийуретического пептида (МНП). Содержание тропонина определяют с помощью системы -, .(Ш), мозгового натрийуретического пептида - флуоресцентным методом с помощью кардиальной системы Трайдж (США). Показатель сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (ФрВл) определяют в плазме крови с помощью системы ВСТ, - (Германия). 3 17666 1 2013.10.30 Эхокардиографическое исследование выполняют на цифровом ультразвуковом аппарате кардиологического профиля 5500 с использованием датчика с частотой сканирования 3,5 МГц по стандартной методике. Для оценки процессов ремоделирования миокарда вычисляют миокардиальный стресс в систолу (МСс) МСс 0,334 АД сист.КСД/ТМЗСс(1(ТМЗСс/КСД,где АД сист. - систолическое артериальное давление КСД - конечно-диастолический диаметр левого желудочка ТМЗСс - толщина миокарда задней стенки в систолу. Локальную сократимость миокарда оценивают согласно рекомендациям Американского общества кардиологов, используя условное деление левого желудочка на 16 сегментов. Сократимость каждого сегмента оценивают в баллах 1 - сократительная способность сохранена, 2 - гипокинез, 3 - акинез, 4 - дискинез. Вычисляют индекс локальной сократимости ИЛСМобщее число баллов/количество сегментов. Оценивают суммарную сократимость пораженных сегментов , представляющую собой сумму баллов сегментов с нарушенной сократимостью. Примеры осуществления способа. Пример 1. Пациент А.В.А., 58 лет. Выявлен крупноочаговый инфаркт миокарда (-инфаркт), осложненный ранней постинфарктной стенокардией. Больной был обследован в течение 24 часов до операции. Больному проведено ультразвуковое исследование сердца, по параметрам которого вычислены значения МСс, г/см 2,ИЛСМ. Проведен биохимический анализ крови и определены показатели Тн, нг/мл. Получены следующие показатели миокардиальный стресс систолический - 236,2 г/см 2 - 1 балл (МСс, г/см 2, определяется по ЭХО-КГ) индекс локальной сократимости - 1,8 балла - 0 баллов (ИЛСМ, определяется по ЭХО-КГ) тропонин - 6,4 нг/мл - 0 баллов (определяется в сыворотке крови) фактор Виллебранда - 198- 0 баллов (ФрВл, , определяется в плазме крови) мозговой натрийуретический пептид - 636 пг/мл - 0 баллов (МНП, пг/мл, определяется в плазме крови). Общая сумма баллов составила 1, следовательно, у пациента прогнозируют низкий уровень риска развития послеоперационных осложнений, что и подтверждено тем, как протекал послеоперационный период, который после выполненного аортокоронарного шунтирования протекал гладко, без осложнений. Пример 2. Больной К.А.А., 52 года. Диагностирован крупноочаговый инфаркт миокарда (-инфаркт), осложненный ранней постинфарктной стенокардией. Больному проведено ультразвуковое исследование сердца, по параметрам которого вычислены значения МСс, г/см 2,ИЛСМ. Проведен биохимический анализ крови и определены показатели Тн, нг/ мл. Данные обследований миокардиальный стресс систолический - 180,5 г/см 2 - 0 баллов (МСс, г/см 2, определяется по ЭХО-КГ) индекс локальной сократимости - 2,2 - 2 балла (ИЛСМ, баллы, определяется по ЭХО-КГ) тропонин - 16 нг/мл - 3 балла (Тн, нг/ мл, определяется в сыворотке крови) фактор Виллебранда - 388- 3 балла (ФрВл, , определяется в плазме крови) мозговой натрийуретический гормон - 636 пг/мл - 0 баллов (МНП, пг/мл, определяется в плазме крови). 4 17666 1 2013.10.30 Сумма баллов составила 8, следовательно, у больного прогнозируют высокий риск развития послеоперационных осложнений. Пациенту было выполнено аортокоронарное шунтирование, через 2 суток появились загрудинные боли и жизнеугрожающие нарушения ритма. Пациенту по экстренным показаниям выполнена шунтография. Выявлен тромбоз шунтов, выполнено реАКШ. Выполненные в срочном порядке шунтография и реАКШ позволили предотвратить периоперационный инфаркт миокарда и избежать фатальных осложнений от повторного инфаркта миокарда. Таким образом, заявляемый способ по своим прогностическим характеристикам превышает прогностические возможности общепринятой шкалыи имеет важное значение для индивидуального прогноза послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений, т.к. он базируется исключительно на количественных критериях операционного риска и прогнозируется не только летальный исход, но и развитие нефатальных сердечнососудистых осложнений после хирургического вмешательства, для оценки риска развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений у больных с -инфарктом используются интегрированные предикторы (биохимические, инструментальные и лабораторные), отражающие динамичность и нестабильность патологического процесса. Кроме того, в заявляемом способе изучены показатели достоверности прогноза (чувствительность, специфичность и прогностическая значимость), которые свидетельствуют о высоком качестве прогноза. Источники информации 1.,.,..... - 1999. - . 16. - . 9-13. 2. . - 1996. - . 93. - . 1280-1317. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5