Способ хирургического лечения дистрофического заболевания сетчатки глаза и зрительного нерва

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСТРОФИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА(71) Заявители Республиканское дочернее унитарное предприятие Медицинский центр - МТЗ Государственное научное учреждение Институт биофизики и клеточной инженерии Национальной академии наук Беларуси Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Позняк Николай Иванович Беляковский Павел Васильевич Ковшель Николай Михайлович Позняк Сергей Николаевич Барковский Евгений Викторович Волотовский Игорь Дмитриевич Лобанок Елена Станиславовна(73) Патентообладатель Республиканское дочернее унитарное предприятие Медицинский центр-МТЗ Государственное научное учреждение Институт биофизики и клеточной инженерии Национальной академии наук Беларуси Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ хирургического лечения дистрофического заболевания сетчатки глаза и зрительного нерва, заключающийся в том, что отсепаровывают конъюнктиву после ее разреза до лимба, выделяют трансплантат, состоящий из участка лимбальной ткани аутологичного глаза вместе с субконъюнктивой и участком отсепарованной теноновой оболочки,формируют тоннель между склерой и теноновой оболочкой в одном из квадрантов глазного яблока, перемещают через него трансплантат к заднему отделу глазного яблока и имплантируют в супрахориоидальное пространство через клапанный разрез склеры,произведенный на расстоянии 12-14 мм от лимба, фиксируя погружными швами. Способ относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначен для хирургического лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Известен способ хирургического лечения дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва (атрофии зрительного нерва, прогрессирующей миопии и сухой инволюционной макулодистрофии) 1. Способ включает проведение разреза в нижненаружном квадранте, отступя от лимба 10 мм, конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 6 мм. Затем формируют карман в зоне проекции макулы, парамакулярной области с захватом зон, прилегающих к зрительному нерву с верхней, нижней и наружной сторон. В эти зоны имплантируют трансплантат в виде пленки, полученный из перикарда сельско 14927 1 2011.10.30 хозяйственных животных, в форме эллипса с вырезом, симметричным относительно длинной оси эллипса, через разрез в нижне-наружном квадранте глаза в проекции макулярной области, разомкнутой частью в медиальную сторону. Данный способ хирургического лечения дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва имеет ряд недостатков возможность инфицирования, высокий риск развития отторжения трансплантата (аллопланта), интраоперационная травма вследствие неудобного доступа к заднему отрезку глазного яблока (операционное кровотечение, затрудняющее оперативное вмешательство), недостаточное улучшение микроциркуляции в сосудах сетчатки и зрительном нерве, слабо выраженная метаболизация данных структур,низкая стабилизация зрительных функций. Задачей изобретения является упрощение в практическом применении техники оперативного вмешательства и разработка более патогенетически обоснованного хирургического лечения в амбулаторных условиях. Задача решается следующим образом. В известном способе хирургического лечения дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва отсепаровывают конъюнктиву после ее разреза до лимба, выделяют трансплантат, состоящий из участка лимбальной ткани аутологичного глаза вместе с субконъюнктивой и участком отсепарованной теноновой оболочки, формируют тоннель между склерой и теноновой оболочкой в одном из квадрантов глазного яблока, перемещают через него трансплантат к заднему отделу глазного яблока и имплантируют в супрахориоидальное пространство через клапанный разрез склеры, произведенный на расстоянии 12-14 мм от лимба, фиксируя погружными швами. Предлагаемый способ за счет комбинированности, включающей различные патогенетически обоснованные направленности в восстановлении пораженной сетчатки и зрительного нерва, позволяет усилить процессы тканевого метаболизма, в том числе на основе заместительной терапии аутологичными стволовыми клетками лимба, улучшить микроциркуляцию крови в сосудах сетчатки глаза и зрительного нерва, повысить нормализацию и стабилизацию зрительных функций с пролонгированным действием терапевтического эффекта, упростить в практическом применении технику оперативного вмешательства для возможности хирургического лечения в амбулаторных условиях. Способ осуществляется следующим образом. Производят предварительную обработку операционного поля, анестезиологическое пособие. Формируют разрез конъюнктивы в 5-10 мм от лимба (в зависимости от локальных анатомо-топографических и возрастных критериев), затем отсепаровывают конъюнктиву до лимба. Для создания трансплантата выделяют участок лимбальной ткани аутологичного глаза 3 мм в длину и 1 мм в ширину, который перемещают совместно с субконъюнктивой и участком отсепарованной теноновой оболочки (участок лимба на сосудистой ножке), через сформированный тоннель (карман) между теноновой оболочкой и склерой в одном из квадрантов глазного яблока (выбор квадранта зависит от состояния лимбальной ткани, ее возрастных, дегенеративных изменений,хотя преимущественным является верхне-наружный квадрант, что позволяет сделать доступ более удобным), к заднему отделу глазного яблока. На расстоянии 12-14 мм (в зависимости от возрастных особенностей глаза) от лимба формируется поверхностный П-образный склеральный лоскут основанием к переднему отрезку глазного яблока. У основания проводится сквозной разрез глубоких слоев склеры. Шпателем увеличивается супрахориоидальное пространство на длину выкроенного трансплантата. Лимбальная ткань перемещается в супрахориоидальное пространство путем погружения и фиксации к склере швами 8.0. Предварительно прошивается ткань лимба нитью 8.0, иглы данной нити, пройдя в супрахориоидальное пространство, выкалываются в дистальном отделе выкроенного склерального ложа. При завязывании концов нити и происходит погружение в супрахориоидальное пространство ткани аутотрансплантата. Конъюнктива адаптируется непрерывным микрошвом,адаптируя участок лимба (ложа аутотрансплантата). 2 14927 1 2011.10.30 Пример. Больная Ш.Н.В., 1941 г. р. Диагноз начальная осложненная катаракта. Деструкция стекловидного тела. Ангиоретинопатия сетчатки. Центральная дистрофия сетчатки обоих глаз (рубцово-геморрагическая форма ОД, серозно-геморрагическая форма ОС). Длительное время наблюдалась по поводу центральной дистрофии сетчатки, неоднократно проходила курсы сосудорасширяющей, ангиопротекторной, антиагрегантной, дедистрофической терапии, наблюдалось постепенное ухудшение зрительных функций, формирующееся вследствие прогрессирования дегенерации центральных структур сетчатки (макулы), прогресссирующей ангиоретинопатии с рецидивами ретинальных геморрагий. Жалобы на сниженное зрение, центральную скотому в поле зрения на оба глаза.ОД - 0,07 н/к, ОС - 0,1 н/к. При исследовании полей зрения центральная скотома. Глазное дно ОД - ДЗН бледноватый, границы четкие, ангиосклероз, артерии сужены, извиты, вены полнокровны, калибр неравномерный, с-м перекреста, в макуле выраженные дегенеративные изменения с перераспределением пигмента, формированием фиброзного субретинального очага, в месте старого субретинального кровоизлияния, несвежая незначительная интраретинальная геморрагия по краю фиброзного очага, по периферии сетчатка прилежит, пигментированная форма ХРПД. После общеклинического и офтальмологического обследования пациентке произведена аутотрансплантация лимба. Операция обработка операционного поля обычным путем. Анестезиологическое пособие. Сформировали разрез конъюнктивы в 7 мм от лимба, отсепаровали ее до лимба, лимб обнажили, произвели выделение участка лимбальной ткани 3 мм в длину, 1 мм в ширину, лимб переместили к заднему отделу глазного яблока в верхне-наружном квадранте (на всем протяжении лимбальная ткань однородная) совместно с субконъюнктивой и полоской отсепарованной теноновой оболочки (участок лимба на сосудистой ножке). В 14 мм от лимба сформировали поверхностный П-образный склеральный лоскут основанием к переднему отрезку глазного яблока. У основания произвели сквозной разрез глубоких слоев склеры. Шпателем увеличили супрахориоидальное пространство на длину выкроенного трансплантата. Лимбальную ткань переместили в супрахориоидальное пространство путем погружения и фиксации к склере швами 8.0. При завязывании концов нити произошло погружение в супрахориоидальное пространство ткани аутотрансплантата. Конъюнктива адаптируется непрерывным микрошвом, адаптируя участок лимба (ложа аутотрансплантата). Ас. повязка. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Постепенно исчезли жалобы на пятно в центре поля зрения. При осмотре через месяц повышение зрения на оперированном глазу до 0,1-0,2 н/к. При стандартной статической периметрии скотома не определялась. В результате проведенного лечения повысилась острота зрения на оперированный глаз, улучшились показатели периметрии. Пример 2. Больной Л.Е.В., 1932 г. р. Диагноз начальная осложненная катаракта. Деструкция стекловидного тела. Центральная хориоретинальная дистофия сетчатки (влажная форма на ОС). Ангиопатия сетчатки обоих глаз. О/угольная 1-2 глаукома правого глаза. О/угольная оперированная 3 глаукома левого глаза. Пациент длительное время наблюдался по поводу центральной дистрофии сетчатки, неоднократно проходил курсы сосудорасширяющей, дедистрофической терапии, прогрессирование дегенерации центральных структур сетчатки (макулы) привело к значительному снижению зрительных функций. Жалобы на сниженное зрение, центральную скотому в поле зрения на оба глаза. При исследовании полей зрения определена центральная скотома .оба глаза - счет пальцев у лица. Глазное дно ОД - ДЗН бледноватый, границы четкие, глаукомная экскавация,ангиосклероз, артерии умеренно сужены, вены полнокровны, калибр неравномерный, с-м перекреста, в макуле выраженные дегенеративные изменения с перераспределением пигмента, на ОС отек сетчатки, по периферии сетчатка прилежит, пигментированная форма ХРПД. После общеклинического и офтальмологического обследования пациенту произ 3 14927 1 2011.10.30 ведена аутотрансплантация лимба. Операция обработка операционного поля обычным путем. Анестезиологическое пособие. Сформировали разрез конъюнктивы в 5 мм от лимба, отсепаровали ее до лимба, лимб обнажили, произвели выделение участка лимбальной ткани 3 мм в длину, 1 мм в ширину, лимб переместили к заднему отделу глазного яблока в нижне-наружном квадранте (в верхнем отделе старые после операционные рубцовые изменения) совместно с субконъюнктивой и полоской отсепарованной теноновой оболочки(участок лимба на сосудистой ножке). В 14 мм от лимба сформировали поверхностный П-образный склеральный лоскут основанием к переднему отрезку глазного яблока. У основания произвели сквозной разрез глубоких слоев склеры. Шпателем увеличили супрахориоидальное пространство на длину выкроенного трансплантата. Лимбальную ткань переместили в супрахориоидальное пространство путем погружения и фиксации к склере швами 8.0. При завязывании концов нити произошло погружение в супрахориоидальное пространство ткани аутотрансплантата. Конъюнктива адаптируется непрерывным микрошвом, адаптируя участок лимба (ложа аутотрансплантата). Ас. повязка. В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. При динамическом наблюдении в течение месяца отмечалось постепенное повышение зрительных функций оперированного глаза. При осмотре через 2 месяца повышение зрения на оперированном глазу до 0,03-0,04 н/к. При стандартной статической периметрии скотома уменьшилась. В результате проведенного лечения повысилась острота зрения на оперированный глаз, улучшились показатели периметрии. Предлагаемый способ позволяет создать условия для заместительной терапии аутологичными стволовыми клетками ткани лимба (3), а также формирует реваскуляризацию заднего отрезка глазного яблока и улучшает питание сетчатки и волокон зрительного нерва. Таким образом, преимуществами предлагаемого способа являются простота в практическом применении и относительная дешевизна для пациента (возможность использования собственных тканей организма), позволяет осуществлять хирургическое лечение заболеваний сетчатки и зрительного нерва в амбулаторных условиях. Это достигается за счет того, что происходит хорошая адаптация и отсутствует иммунологическая реакция на трансплантат, малая интраоперационная травматичность, что позволяет исключить необходимость в длительном послеоперационном наблюдении. Отсутствует необходимость применения дорогостоящих цитостатических препаратов, блокирующих реакцию донор трансплантант, возможность применения предлагаемого способа широкому кругу пациентов. Источники информации 1. Патент РФ 2142262 1, МПК 61 9/007. 2. Чеглаков Ю.А. и др. Алло- и ксенотрансплантаты в хирургическом лечении макулодистрофий. - Ижевск, 1995. - С. 188-189. 3.К,В./.. - 2003. - . 13 515-524. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4