Способ оценки состояния больного с внебольничной пневмонией на госпитальном этапе

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Прасмыцкий Олег Терентьевич Ржеутская Рита Евгеньевна(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ оценки состояния больного с внебольничной пневмонией на госпитальном этапе, при котором проводят обследование больного в соответствии с тридцатью критериями, перечисленными в таблице 1 описания, оценивают каждый критерий в баллах в соответствии с таблицей 1 описания, рассчитывают показатель Р по формуле К/30,гдеК - сумма баллов,и состояние больного оценивают при значениименее 1,3 как удовлетворительное, при значении 1,3-1,7 - как средней тяжести, при значении 1,7-2,3 - как тяжелое, при значении 2,3-3,7 - как крайне тяжелое и при значенииболее 3,7 - как терминальное. Изобретение относится к медицине, а именно к объективизации оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией (ВП). Правильная оценка степени тяжести состояния больного с внебольничной пневмонией(ВП) является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (амбулаторное лечение, специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и др.), для определения эффективной комплексной терапии,для сравнения исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания медицинской помощи. Известен способ оценки тяжести состояния больного по шкале, которая является универсальной шкалой прогноза и риска летального исхода и включает 12 функциональных показателей с присвоением им баллов и проведением поэтапной оценки 1. Следует отметить, что шкалаобеспечивает проведение общей оценки тяжести заболевания, однако ее использование ограничено у больных с заболеваниями легких и 12887 1 2010.02.28 острой дыхательной недостаточностью (ОДН). Так как оценка функции легких основывается лишь на данных частоты дыхания, оксигенации иартериальной крови, она не позволяет достаточно четко классифицировать тяжесть ОДН. Наиболее близкой по технической сущности и достигаемому результату является шкала тяжести ВП, предложенная . для выделения 5 классов пациентов с различной степенью риска летального исхода на основании определения индекса тяжести пневмонии 2. Госпитализация показана в случае превышения суммы балов более 80-90(- классы), т.к. риск смерти значительно увеличивается у больных с показателями более 90 баллов. Однако прогностическая оценка по классам риска не всегда верна, особенно применительно к лицам молодого возраста, и тогда тяжесть течения заболевания следует оценивать исходя из реальной клинической ситуации. В шкале . не учитывается обширность инфильтрации по данным рентгенологического исследования легких. Данные критерии оставляют без внимания наличие всего многообразия сопутствующих заболеваний,поскольку нередко пациенты оказываются в стационаре в связи с обострением сопутствующей патологии. Кроме того, использование этих критериев предусматривает проведение комплексного обследования больного, малодоступного в амбулаторных условиях. Шкала . не позволяет проводить оценку тяжести состояния больного в динамике. Задача заявляемого изобретения - повышение точности и достоверности оценки тяжести течения внебольничной пневмонии. Поставленная задача достигается за счет того, что проводят обследование больного в соответствии с тридцатью критериями, перечисленными в табл. 1 описания, оценивают каждый критерий в баллах в соответствии с табл. 1 описания, рассчитывают показательпо формулеК/30,где К - сумма баллов,и состояние больного оценивают при значениименее 1,3 как удовлетворительное, при значении 1,3-1,7 - как средней тяжести, при значении Р 1,7-2,3 - как тяжелое, при значении Р 2,3-3,7 - как крайне тяжелое и при значенииболее 3,7 - как терминальное. Предлагаемый набор симптомов и порядок их определения рассматриваются как алгоритм обследования больных с ВП, позволяющий в максимальной степени избежать диагностических ошибок. Задача заявляемого изобретения достигается не только за счет увеличения количества информативных критериев, характеризующих тяжесть состояния больных именно при ВП, но и за счет присвоения выраженности этих критериев адекватной балльной оценки,что позволяет определять тяжесть состояния больного при поступлении и динамику клинических проявлений в процессе лечения. Сущность изобретения заключается в следующем. Оценка тяжести состояния больного с ВП на госпитальном этапе проводится по 30 критериям. Предложенным критериям присваивают баллы в зависимости от значений критериев, полученных при обследовании больного. На основании этого предложена шкала оценки тяжести состояния больных с ВП на госпитальном этапе, приведенная в табл. 1. Таблица 1 Шкала оценки тяжести состояния больного с ВП на госпитальном этапепп Параметры ясное эйфория, беспокойство дезориентация, галлюцинации оглушение сопор кома глубокая кома 2 Параметры нормальная узкие величина зрачков анизокария широкие обычный бледный цвет кожи синюшный серый 36-37,9 35,5-35,9 или 38-39 температура тела, с 39 35,5 60-80 81-100 частота пульса, уд./мин 101-140 60 или 140 не определяется аритмии нет ритмичность пульса постоянная аритмия пароксизм аритмии 100-180 АД систолическое,81-100 или 180 мм рт. ст. 60-80 60 4-8 центральное венозное 0-3 или 8-12 давление (ЦВД),12-15 см водн. ст. отриц. или 15 нет 1-3 мкг/кг/мин 4-5 мкг/кг/мин потребность в дофамине 6-10 мкг/кг/мин 10-15 мкг/кг/мин 15 мкг/кг/мин 12-24 24-29 30-34 частота дыхания 35-40 40 или патологическое (необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ дыхание везикулярное дыхание ослаблено и (или) аускультативные локально крепитация, мелкоизменения в легких или среднепузырчатые хрипы то же, более чем над двумя сегментами Критерий оценки явления острого респираторного дистресссиндрома (ОРДС) Параметры нет ОРДС 1-2 стадия ОРДС 3 стадия 0,2-0,3 0,4-0,5 0,6-0,7 0,7 и более 500-2000 2000 500 моча есть мочи нет нет есть нет есть 3,0 2,5-2,9 2,5100 80-99 80 303-14,9 15-19,9 1-2,9 или 20 суточный диурез, мл 14 если менее суток 15 признаки наличия выпота в плевральной полости эритроциты крови, 1012/л токсическая зернистость нейтрофилов юные формы лейкоцитов синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) 4 Параметры Баллы нет 1 компенсированный 3 метаболический ацидоз субкомпенсированный. 5 25 декомпенсированный 8 компенсированный 3 респираторный ацидоз субкомпенсированный 5 декомпенсированный 8 нет 1 компенсированный 4 26 метаболический алкалоз субкомпенсированный 7 декомпенсированный 9 1-2 сегмента 1 обширность инфильтрадоля или несколько сегментов ции по данным рентге 27 в обоих легких 2 нологического больше одной доли 5 исследования легких деструкция/абсцедирование 5 нет 1 алкоголизм 3 дисфункция центральной нервной системы (ЦНС) 3 предшествующая терапия антибиотиками 3 прием кортикостероидов или цитостатиков 3 28 наличие факторов риска хроническая обструктивная болезнь легких(ХОБЛ) 3 ИБС, стенокардия напряжения, функц. класс 3 сахарный диабет 3 цирроз печени 3 почечная недостаточность 3 иммунодефицитные состояния 3 застойная сердечная недостаточность 3 10 1 29 мочевина, ммоль/л 11-29 3 30 и более 5 40 1 40-59 2 30 возраст, полных лет 60-69 3 70-79 4 80 и более 5 После обследования больного с ВП по вышеприведенным 30 критериям полученные баллы суммируют и полученную сумму делят на количество использованных критериев,применяя математическое выражениеК/,где- результат для оценки тяжести внебольничной пневмонии и прогноза,К - сумма величин баллов, значения которых приведены в табл. 1 описания, - общее количество отобранных для оценки критериев. 5 12887 1 2010.02.28 Полученный результатиспользуют для оценки тяжести состояния больного и прогноза, приведенных в табл. 2. Таблица 2 Оценка тяжести состояния больного с ВП(количество баллов/критериев) 1,3 1,3-1,7 1,7-2,3 2,3-3,7 3,7 удовлетворительное средней тяжести тяжелое крайне тяжелое терминальное благоприятный положительный летальность 25 летальность 50 летальность 90 Состояние средней тяжести (1,3-1,7) является показанием для госпитализации. Тяжелое состояние ( от 1,7 и выше) является показанием для госпитализации в ОИТР. Заявляемый способ поясняется следующими примерами. Пример 1. Пациентка Л., 19 лет, госпитализирована в ОИТР на 9-й день заболевания. Заболела остро - озноб, фебрильная лихорадка до 38,5 С. Дома принимала жаропонижающие препараты. В течение недели состояние больной ухудшалось, появилась одышка, сохранялась лихорадка. Больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в 6 ГКБ. Отягощающих сопутствующих и перенесенных заболеваний нет. Аллергоанамнез не отягощен. При осмотре состояние тяжелое. Температура 38,5 С. Кожные покровы бледные. Сознание ясное. Синусовая тахикардия до 125 в 1 мин. Одышка с частотой дыхания до 29 в покое. Аускультативно в нижних долях обоих легких дыхание ослаблено. Выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. При экстренном обследовании рентгенологически выявлена массивная пневмоническая инфильтрация нижних долей обоих легких. Анализ крови эритроциты 3,81012/л,- 105 г/л, нейтрофильный лейкоцитоз - 15,5 тыс./мкл. (палочкоядерных нейтрофилов - 34 , токсическая зернистость нейтрофилов - два плюса, юные формы лейкоцитов - присутствуют миелоциты, СОЭ 60 мм/час), в капиллярной крови- 7,36 2 - 59,8 2 - 32,8 2 - 86,3 . Диурез сохранен. Белка в моче нет. Признаков ДВС нет. В биохимическом анализе крови общий белок 65 г/л, мочевина - 9,1 ммоль/л. Электролиты в норме. Диагностирована двухсторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения. В приведенном примере важно отметить,что у молодого и исходно здорового человека развилась тяжелая внебольничная пневмония, потребовавшая проведения интенсивной терапии, а на 2-е сутки лечения - проведения респираторной поддержки. В то же время при оценке по шкале М., пневмония 2-го класса риска (915103064 балла). По прогнозу шкалы М. при 2-м классе риска летальность невелика, и больные могут лечиться амбулаторно. Клиническая ситуация в приведенном примере требовала госпитализации в ОИТР. У пациентки Л. из примера 1 при нашем способе оценки сумма баллов равна 60 К 21235111441311111322311111315111)292,07 (баллы, указанные в сумме критериев К, взяты в том же порядке, что и в табл. 1.) Состояние было расценено как тяжелое,летальность более 25 , что определило показания для госпитализации в ОИТР. Пример 2. Пациент К., 51 год, госпитализирован в ОИТР на 14-й день заболевания. Дома принимал жаропонижающие препараты. В течение 2-х недель состояние больного ухудшалось,появилась одышка, сохранялась лихорадка. Больной вызвал скорую помощь и был госпитализирован в 6 ГКБ. В анамнезе хронический бронхит. Аллергический анамнез не отягощен. 6 12887 1 2010.02.28 При осмотре состояние крайне тяжелое. Температура 37,5 С. Кожные покровы бледные. Больной дезориентирован. Синусовая тахикардия до 130 в 1 мин. Одышка с ЧД до 34 в покое. Аускультативно в нижней доле правого легкого дыхание ослаблено. Выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Артериальное давление 70/40 мм рт. ст. При экстренном обследовании рентгенологически выявлена полисегментарная инфильтрация справа. Анализ крови эритроциты 3,841012/л,- 118 г/л, нейтрофильный лейкоцитоз - 29,7 тыс./мкл(палочкоядерных нейтрофилов - 20 , токсическая зернистость нейтрофилов - один плюс,юные формы лейкоцитов - присутствуют миелоциты, СОЭ - 62 мм/час), в артериальной крови- 7,34 2 - 65,8 2 - 32,8 2 - 86,3 . Диурез сохранен. Белок в моче 0,033. Признаков ДВС нет. В биохимическом анализе крови общий белок 65 г/л, мочевина 11,1 ммоль/л. Электролиты в норме. Диагностирована правосторонняя полисегментарная пневмония тяжелого течения, ДН 3, инфекционно-токсический шок. При оценке по шкале М. пневмония соответствовала 5-му классу риска (512020201020141 балл). У пациента К. из примера 2 при нашем способе оценки сумма баллов равна 84 К 312151825546312111513431111312132)29 Р 3,0. Состояние было расценено как крайне тяжелое, летальность более 50 , что определило показания для госпитализации в ОИТР. Таким образом, предложенный нами способ оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией на госпитальном этапе позволит стандартизировать алгоритм обследования больных внебольничной пневмонией, определить показания для госпитализации в стационар и в ОИТР, выбрать методику лечения и оценивать его эффективность,что в целом благоприятно отразится на показателях эффективности лечения. Оценка тяжести состояния больного с ВП в динамике позволяет объективно определить возможность перевода в общесоматическое отделение и уменьшить вероятность повторной госпитализации в ОИТР. Пример 3. Пациент В., 33 года ( 30, 1 балл), госпитализирован в ОИТР на 8-й день заболевания. В течение последней недели отмечал общую слабость, повышение температуры до 38,5 С. Накануне заболевания злоупотреблял алкоголем (был в запое в течение 5 дней). Принимал жаропонижающие препараты. За медицинской помощью не обращался. В течение недели состояние больного ухудшалось, появилась одышка, сохранялась лихорадка. Больной вызвал скорую помощь и был госпитализирован в 6 ГКБ. Злоупотребляет алкоголем( 28, 3 балла). Аллергоанамнез не отягощен. При осмотре состояние крайне тяжелое. Температура 38,8 С ( 4, 3 балла). Кожные покровы бледные ( 3, 2 балла). В сознании,беспокоен, эйфоричен ( 1, 2 балла). Зрачки нормальной величины ( 2, 1 балл). Синусовая тахикардия до 133 в 1 мин ( 5, 5 баллов). Аритмии нет ( 6, 1 балл). Одышка с частотой дыхания до 31 в покое ( 10, 4 балла). Аускультативно в нижних долях обоих легких дыхание ослаблено ( 11, 4 балла). Выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Признаков ОРДС нет ( 12, 1 балл). Потребляемое 2 0,4 ( 13, 3 балла). Имеются признаки наличия выпота в левой плевральной полости ( 16, 4 балла). Артериальное давление 90/50 мм рт. ст. ( 7, 4 балла). ЦВД составляет 0 см вод. ст. ( 8, 2 балла). Потребность в дофамине 4 мкг/кг/мин ( 9, 3 балла). При экстренном обследовании рентгенологически выявлена массивная пневмоническая инфильтрация нижних долей обоих легких, плеврит слева ( 27, 5 баллов). Анализ крови эритроциты 3,81012/л ( 17,1 балл), Н - 105 г/л ( 17, 1 балл), гематокрит 47 (балл не присваивается) нейтрофильный лейкоцитоз - 18,8 тыс./мкл ( 18, 3 балла), (палочкоядерных нейтрофилов - 38( 19,4 балла), токсическая зернистость нейтрофилов - три плюса ( 18, 3 балла), юные формы лейкоцитов отсутствуют (балл не присваивается), СОЭ - 38 мм/час ( 20, 3 балла, в артериальной крови- 7,35 2 - 62,8 2 - 31,8 2 - 76,3 ,- 3,0. Заключение по приведенным показателям кислотно-основного состояния метаболического и респираторного 7 12887 1 2010.02.28 ацидоза ( 25, 1 балл) и метаболического алкалоза нет ( 26, 1 балл). Диурез сохранен(моча есть ( 14, 1 балл. Белка в моче нет ( 15, 1 балл). Признаков ДВС нет ( 24, 1 балл). В биохимическом анализе крови общий белок - 61 г/л ( 21, 1 балл), мочевина - 9,8 ммоль/л ( 29, 1 балл). Электролиты в норме (калий плазмы 3,7 ммоль/л -22, 1 балл натрий плазмы 140 ммоль/л -23, 1 балл). Диагностирована двухсторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения с правосторонним плевритом. Клиническая ситуация в приведенном примере требовала госпитализации в ОИТР. У пациента В. из примера при нашем способе оценки сумма баллов равна 70 К 2123514234413114(112)(336)431111115313302,33 (баллы, указанные в сумме критериев К, взяты в том же порядке, что и в табл. 1). Состояние было расценено как крайне тяжелое, летальность более 50 , что определило показания для госпитализации в ОИТР. Источники информации 1. Гельцер Б.И., Куколь Л.В. Клиническая оценка эффективности применения прогностических правил у пациентов с внебольничной пневмонией // Клиническая медицина. 2003. -11. - С. 62-66. 2. Ноников В.Е. и др. Внебольничные пневмонии тяжелого течения особенности терапии // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13. -5. - С. 256-262. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 8