Способ оценки состояния больного с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Прасмыцкий Олег Терентьевич Ржеутская Рита Евгеньевна(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ оценки состояния больного с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе, при котором проводят обследование больного в соответствии с четырнадцатью критериями, перечисленными в таблице 1 описания, оценивают каждый критерий в баллах в соответствии с таблицей 1 описания, рассчитывают показатель Р по формуле РК/14,12888 1 2010.02.28 гдеК - сумма баллов,и при значении Р менее 2,1 состояние больного оценивают как удовлетворительное при значении Р 2,1-2,6 - как средней тяжести при значении Р 2,6-3,6 - как тяжелое при значении Р 3,6-6,0 - как крайне тяжелое и при значении Р более 6 - как терминальное. Изобретение относится к медицине, а именно к объективизации оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией (ВП). Правильная оценка степени тяжести состояния больного с ВП является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (амбулаторное лечение, специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и реанимации и др.), для определения эффективной комплексной терапии, для сравнения исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания медицинской помощи. Известен способ оценки тяжести состояния больного по шкале, которая является универсальной шкалой прогноза и риска летального исхода и включает 12 функциональных показателей с присвоением им баллов и проведением поэтапной оценки 1. Следует отметить, что шкалаобеспечивает проведение общей оценки тяжести заболевания, однако ее использование ограничено у больных с заболеваниями легких и острой дыхательной недостаточностью (ОДН). Так как оценка функции легких основывается лишь на данных частоты дыхания, оксигенации и рН артериальной крови, она не позволяет достаточно четко классифицировать тяжесть ОДН. 12888 1 2010.02.28 Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ оценки тяжести и прогноза ВП по шкале, предложенной . для выделения 5 классов пациентов с различной степенью риска летального исхода на основании определения индекса тяжести пневмонии 2. Госпитализация показана в случае превышения суммы баллов более 80-90 (- классы), т.к. риск смерти значительно увеличивается у больных с показателями более 90 баллов. Однако недостатком прогностической оценки по классам риска является невысокая точность способа, особенно применительно к лицам молодого возраста, и тогда тяжесть течения заболевания следует оценивать исходя из реальной клинической ситуации. В шкале . не учитывается обширность инфильтрации по данным рентгенологического исследования легких. Используемые в данном способе критерии оставляют без внимания наличие всего многообразия сопутствующих заболеваний, поскольку нередко пациенты оказываются в стационаре в связи с обострением сопутствующей патологии. Кроме того,использование этих критериев предусматривает проведение комплексного обследования больного, малодоступного в амбулаторных условиях. Шкала . не позволяет проводить оценку тяжести состояния больного в динамике. Задача заявляемого изобретения - повышение точности и достоверности оценки тяжести течения ВП. Поставленная задача достигается за счет того, что в способе оценки состояния больного с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе проводят обследование больного в соответствии с четырнадцатью критериями, перечисленными в табл. 1 описания, оценивают каждый критерий в баллах в соответствии с табл. 1 описания, рассчитывают показатель Р по формуле РК/14,гдеК - сумма величин баллов,и при значении Р менее 2,1 состояние больного оценивают как удовлетворительное, при значении Р 2,1-2,6 - как средней тяжести при значении Р 2,6-3,6 - как тяжелое, при значении Р 3,6-6,0 - как крайне тяжелое и при значении Р более 6,0 - как терминальное. Предлагаемый набор критериев и порядок их определения рассматриваются как алгоритм обследования больных с ВП, позволяющий в максимальной степени избежать диагностических ошибок. Сущность изобретения заключается в следующем. Оценка тяжести состояния (ОТС) больного с ВП на догоспитальном этапе проводится по 14 критериям, доступным для определения в амбулаторных условиях. Предложенным критериям присваивают баллы в зависимости от значений критериев, полученных при обследовании больного. На основании этого предложена шкала оценки тяжести состояния больных с ВП на догоспитальном этапе, приведенная в табл. 1. Таблица 1 Шкала оценки тяжести состояния больных с ВП на догоспитальном этапеп/п Критерий оценки Параметры Баллы 44 1 45-54 2 1 Возраст, годы 55-64 3 65-74 5 75 7 ясное 1 эйфория, беспокойство 2 дезориентация, галлюцинации 3 2 Состояние сознания оглушенное 3 сопор 6 кома 8 глубокая кома 9 2 Продолжение табл. 1 обычный 1 бледный 2 Цвет кожи синюшный 4 серый 7 36-37,9 1 35,5-35,9 или 38-39 3 Температура тела, С 39 5 35,5 5 60-89 1 50-59 или 90-109 3 Частота пульса, уд./мин 40-49 или 110-139 5 40 или 40 7 не определяется 9 аритмии нет 1 Ритмичность пульса постоянная аритмия 2 пароксизм аритмии 4 101-140 1 100-90 или 140 2 АД систолическое,70-89 4 мм рт. ст. 60-69 5 40-59 7 40 9 12-24 1 24-29 3 Частота дыхания 30-34 4 35-40 5 40 или патологическое 8 нет 1 Болевой синдром есть 3 дыхание везикулярное 1 Аускультативные дыхание ослаблено и (или) локально крепитация,изменения в легких мелко- или среднепузырчатые хрипы 2 то же более чем над двумя сегментами 4 Признаки наличия выпонет 1 та в плевральной полости есть 4 Общий анализ крови 3-14,9 1 лейкоциты, 109/л 15-19,9 3 1-2,9 или 20 4 токсическая зернистость нейтрофилов Критерий оценки Обширность инфильтрации по данным рент 13. генологического исследования легких Параметры 1-2 сегмента доля или несколько сегментов в обоих легких больше одной доли деструкция/абсцедирование нет неполноценное питание табакокурение алкоголизм дисфункция центральной нервной системы(ЦНС) предшествующая терапия антибиотиками прием кортикостероидов или цитостатиков 14. Наличие факторов риска хроническая обструктивная болезнь легких(ХОБЛ) ИБС, стенокардия напряженияфункц. класс сахарный диабет цирроз печени почечная недостаточность иммунодефицитные состояния хронический бронхит застойная сердечная недостаточность После обследования больного с ВП по вышеприведенным 14 критериям полученные баллы суммируют и полученную сумму делят на количество использованных критериев,применяя математическое выражение РК/,где Р - результат для оценки тяжести внебольничной пневмонии и прогноза, К - сумма величин баллов, значения которых приведены в табл. 1 описания, - общее количество отобранных для оценки критериев. Полученный результат (Р) используют для оценки тяжести состояния больного и прогноза, приведенных в табл. 2. Таблица 2 Оценка тяжести состояния больного с ВП Р (количество баллов/ количество критериев) 2,1 2,1-2,6 2,6-3,6 3,6-6,0 6 удовлетворительное средней тяжести тяжелое крайне тяжелое терминальное благоприятный положительный летальность 10 летальность 50 летальность 75 Состояние средней тяжести (Р 2,1-2,6) является показанием для госпитализации. Тяжелое состояние (Р от 2,6 и выше) является показанием для госпитализации в ОИТР. Заявляемый способ поясняется следующими примерами. Пример 1. Пациент К., 32 года, заболел остро - озноб, фебрильная лихорадка до 38,8 С. Дома принимал жаропонижающие препараты. Болеет 3 дня. Отягощающих сопутствующих и перенесенных заболеваний нет. Аллергоанамнез не отягощен. При осмотре температура 38,6 С. 4 12888 1 2010.02.28 Кожные покровы бледные. Сознание ясное. Синусовая тахикардия до 125 в 1 мин. Одышка с ЧД до 28 в покое. Аускультативно в нижних долях обоих легких дыхание ослаблено. Выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Болевого синдрома нет. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. При экстренном обследовании рентгенологически выявлена массивная пневмоническая инфильтрация нижних долей обоих легких. Анализ крови нейтрофильный лейкоцитоз 16,0 тыс/мкл (палочкоядерных нейтрофилов 33 , токсической зернистости нейтрофилов нет, юных форм лейкоцитов нет, СОЭ 40 мм/час). Диагностирована двухсторонняя нижнедолевая пневмония тяжелого течения. В приведенном примере важно отметить, что у молодого и исходно здорового человека развилась тяжелая внебольничная пневмония, потребовавшая проведения интенсивной терапии. В то же время при оценке по шкале М.пневмония соответствовала только 2-му классу риска (62 балла). По прогнозу шкалы М.при 2-м классе риска летальность невелика и больные могут лечиться амбулаторно. Клиническая ситуация в приведенном примере после применения заявляемого способа требовала госпитализации в ОИТР. У пациента К. из примера 1 при нашем способе оценки сумма баллов равна 36( К 1123511314133421),14, Р 2,6. (Баллы,указанные в сумме критериевК, взяты в том же порядке, что и в табл. 1.) Состояние было расценено как тяжелое, летальность более 10 , что определило показания для госпитализации в ОИТР. Пример 2. Пациент Ч., 49 лет, болеет 4 дня. В анамнезе хронический бронхит. Аллергоанамнез не отягощен. При осмотре температура 37,6 С. Кожные покровы бледные. Сознание ясное. Синусовая тахикардия до 96 в 1 мин. Одышка с ЧД до 24 в покое. Аускультативно в верхней доле правого легкого дыхание ослаблено. Выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Болевого синдрома нет. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. При экстренном обследовании рентгенологически выявлена верхнедолевая инфильтрация справа. Анализ крови лейкоциты 5,2 тыс/мкл (палочкоядерных нейтрофилов 21 , токсической зернистости нейтрофилов нет, юных форм лейкоцитов нет, СОЭ 62 мм/час). При оценке по шкале М.пневмония соответствовала только 2-му классу риска (69 баллов). По прогнозу шкалы М.при 2-м классе риска летальность невелика и больные могут лечиться амбулаторно. У пациента Ч. из примера 2 при нашем способе оценки сумма баллов равна 30( К 2121311312113422),14, Р 2,1. Состояние было расценено как средней степени тяжести, прогноз положительный, что определило показания для госпитализации в пульмонологическое отделение. Пример 3. Пациент Г., 19 лет ( 1, 1 балл), заболел остро - озноб, фебрильная лихорадка до 38,5 С. Дома принимал жаропонижающие препараты, антибиотики ( 14, 3 балла). Болеет 6 дней. Отягощающих сопутствующих и перенесенных заболеваний нет. Аллергоанамнез не отягощен. При осмотре температура 38,6 С ( 4, 3 балла). Кожные покровы бледные( 3, 2 балла). Сознание ясное ( 2, 1 балл). Синусовая тахикардия до 108 в 1 мин ( 5, 3 балла). Аритмии нет ( 6, 1 балл). Одышка с ЧД до 25 в покое ( 8, 3 балла). Аускультативно в нижних долях обоих легких дыхание ослаблено ( 10, 4 балла). Выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Признаков наличия выпота в плевральной полости нет ( 11, 1 балл). Болевого синдрома нет ( 9, 1 балл). Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. ( 7, 1 балл). При экстренном обследовании рентгенологически выявлена массивная пневмоническая инфильтрация нижних долей обоих легких ( 13, 5 баллов). Анализ крови нейтрофильный лейкоцитоз 12,5 тыс./мкл ( 12, 1 балл) (палочкоядерных нейтрофилов 18( 12, 2 балла), токсическая зернистость нейтрофилов один плюс ( 12, 1 балл), юных форм лейкоцитов нет (балл не присваивается), СОЭ 30 мм/час ( 12, 3 балла. Клиническая ситуация в приведенном примере требовала госпитализации в ОИТР. 5 12888 1 2010.02.28 У пациента Г. при нашем способе оценки сумма баллов равна 36 ( К 11233113141(11327)53),14, Р 2,6. Состояние было расценено как тяжелое, летальность более 10 , что определило показания для госпитализации в ОИТР. Таким образом, предложенный способ оценки состояния больного с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе позволит стандартизировать алгоритм обследования больных внебольничной пневмонией, определять показания для госпитализации в стационар и в ОИТР, выбрать методику лечения и оценивать его эффективность, что в целом благоприятно отразится на показателях эффективности лечения. Источники информации 1. Гельцер Б.И., Куколь Л.В. Клиническая оценка эффективности применения прогностических правил у пациентов с внебольничной пневмонией // Клиническая медицина. 2003. -11. - С. 62-66. 2. Ноников В.Е. и др. Внебольничные пневмонии тяжелого течения особенности терапии // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т.13. -5. - С. 256-262. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6