Способ хирургического лечения варусной деформации первого пальца стопы

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Автор Михнович Евгений Ричардович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ хирургического лечения варусной деформации первого пальца стопы, при котором рассекают капсуло-связочный аппарат по внутренней поверхностиплюснефалангового сустава, -образно удлиняют сухожилие отводящей мышцы первого пальца, формируют связку между основанием проксимальной фаланги первого пальца и шейкойплюсневой 17538 1 2013.10.30 кости с помощью аутотрансплантата из сухожилия длинного разгибателя пятого пальца,при этом проводят аутотрансплантат через просверленный вертикальный канал в основании проксимальной фаланги первого пальца и далее - в виде восьмерки - вокруг шейкиплюсневой кости, затем выводят первый палец из порочного варусного положения, сшивают концы аутотрансплантата между собой в состоянии натяжения, после чего сшивают концы удлиненного сухожилия отводящей мышцы первого пальца без натяжения. Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения варусной деформации первого пальца стопы ( ), возникающей как ятрогенное осложнение оперативной коррекции поперечного плоскостопия и вальгусного (наружного) отклонения первого пальца стопы( ). Известен способ лечения послеоперационной варусной деформации первого пальца,предложенный , и заключающийся в отсечении сухожилия длинного разгибателя большого пальца от места прикрепления к ногтевой фаланге, проведении его под первой межплюсневой связкой и фиксации в канале, сформированном вертикально в основании проксимальной фаланги, а также выполнении артродеза межфалангового сустава первого пальца компрессирующим винтом 1. Недостатком способа является то, что использование для коррекции деформации длинного разгибателя большого пальца значительно нарушает активное разгибание первого пальца в плюснефаланговом суставе, а артродезирование его межфалангового сустава исключает возможность движений в этом суставе, что негативно влияет на функцию переката стопы при ходьбе. Кроме того, вследствие ослабления натяжения транспонированного сухожилия возможен рецидив варусной деформации первого пальца в послеоперационном периоде. Известен также способ лечения, предложенный , ,, суть которого состоит в тенодезеплюснефалангового сустава сухожилием короткого разгибателя большого пальца. Выделяют и отсекают проксимально сухожилие короткого разгибателя большого пальца, сухожилие проводят под первую межплюсневую связку по наружной поверхностиплюснефалангового сустава и вводят в канал, сформированный в области шейкиплюсневой кости. Первый палец выводят в правильное положение, транспонированное сухожилие натягивают и подшивают поднадкостнично по внутренней поверхности головкиплюсневой кости 2. Недостатком известного способа является то, что отсечение короткого разгибателя нарушает функцию разгибания большого пальца. Прохождение сухожилия в виде петли под первой межплюсневой связкой способствует ослаблению его натяжения и с течением времени может привести к рецидиву варусной деформации. Наиболее близким способом, принятым за прототип, является способ лечения, предложенный нами ранее и предусматривающий коррекцию варусной деформации большого пальца с помощью формирования новой связки между основанием проксимальной фаланги первого пальца и шейкойплюсневой кости. В качестве пластического материала используется свободный аутотрансплантат из сухожилия длинного разгибателя пятого пальца, который проводится через два канала в основании проксимальной фаланги большого пальца, а затем вокруг шейкиплюсневой кости 3. Способ имеет несколько недостатков. Недостаточно радикально производится рассечение сумочно-связочного аппарата по внутренней поверхностиплюснефалангового сустава и не выполняется адекватная мобилизация медиальной сесамовидной кости, всегда смещенной медиально при. Для фиксации сухожильного трансплантата к основной фаланге первого пальца используются два канала диаметром 3-4 мм, сформированные в горизонтальной плоскости 2 17538 1 2013.10.30 поперечно оси проксимальной фаланги пальца на расстоянии 4-5 мм друг от друга, что негативно сказывается на прочности основной фаланги первого пальца. Вариант проведения сухожилия через два канала в области основания большого пальца часто приводит к тому,что длины сухожильного аутотрансплантата длинного разгибателя пятого пальца (которая составляет 12-15 см) не хватает для полного обведения его вокруг шейкиплюсневой кости. Кроме того, получающийся при описанном ходе трансплантата его перекрест располагается таким образом, что в значительной степени ограничивает амплитуду сгибательноразгибательных движений вплюснефаланговом суставе после проведенной коррекции. С учетом указанных недостатков нами разработано оперативное вмешательство для хирургического лечения ятрогенной варусной деформации первого пальца стопы. Задачами заявляемого способа являются нормализация формы и функции переднего отдела стопы, устранение патологического варусного отклонения большого пальца с сохранением достаточного объема движений вплюснефаланговом суставе, улучшение стабильности послеоперационной коррекции. Поставленная задача достигается с помощью предлагаемого способа хирургического лечения, включающего рассечение капсуло-связочного аппарата по внутренней поверхностиплюснефалангового сустава с удлинением сухожилия отводящей мышцы большого пальца и формирование новой связки между основанием проксимальной фаланги первого пальца и шейкойплюсневой кости с помощью сухожильного аутотрансплантата длинного разгибателя пятого пальца. Сухожильный трансплантат проводится через вертикальный канал в основании проксимальной фаланги первого пальца и далее в виде восьмерки вокруг шейкиплюсневой кости, что не приводит к значимому ограничению движений вплюснефаланговом суставе в послеоперационном периоде. Сущность изобретения поясняется фигурами, на которых изображены на фиг. 1 - схема оперативного вмешательства первый палец отклонен кнутри ( ), в основании проксимальной фаланги первого пальца сформирован вертикальный канал на фиг. 2 - схема оперативного вмешательства первый палец выведен в правильное положение, сухожильный трансплантат проведен в костный канал и обведен вокруг шейкиплюсневой кости в виде восьмерки на фиг. 3-4 - рентгенограммы переднего отдела правой стопы пациентки Б., 44 лет, до операции на фиг. 3 - прямая проекция на фиг. 4 - косая проекция на фиг. 5-6 - рентгенограммы правой стопы той же пациентки после вмешательства в прямой (фиг. 5) и косой (фиг. 6) проекциях на фиг. 7-8 - рентгенограммы правой стопы той же пациентки через 2 года и 3 месяца после вмешательства на фиг. 7 - прямая проекция на фиг. 8 - косая проекция. Способ осуществляют следующим образом. Оперативное вмешательство проводят под спинномозговой либо проводниковой анестезией в положении больного лежа на спине после предварительного обескровливания стопы и наложения пневможгута в нижней трети голени. Из дугообразного доступа по внутренней поверхности стопы вскрываютплюснефаланговый сустав, выкраивая из его капсулы языкообразный лоскут с дистальным основанием. Нижний капсуло-периостальный лоскут, связанный с сухожилием отводящей мышцы большого пальца и медиальной сесамовидной косточкой, мобилизуют путем отслоения его от кожи и головкиплюсневой кости. Сухожилие отводящей мышцы большого пальца отделяют от медиальной сесамовидной кости и -образно удлиняют. Через разрез по тылу первого межплюсневого промежутка выделяют основание проксимальной фаланги первого пальца и шейкуплюсневой кости. В наружной части основания 3 17538 1 2013.10.30 проксимальной фаланги перпендикулярно ее оси просверливают канал в вертикальном направлении диаметром 3-4 мм на расстоянии 3 мм от суставной поверхности (фиг. 1). Через два дополнительных разреза по тылу стопы из сухожилия длинного разгибателя пятого пальца осуществляют забор аутотрансплантата длиной 12,0-15,0 см. Дистальную культю сухожилия подшивают к мягким тканям тыльной поверхности стопы (для профилактики сгибательной установки пятого пальца в послеоперационном периоде). Сухожильный трансплантат проводят через канал в проксимальной фаланге первого пальца и вокруг шейкиплюсневой кости в виде восьмерки. Большой палец выводят из порочного варусного положения и устанавливают в положение отведения на 15-20 и подошвенного сгибания на 10-15. Концы сухожильного трансплантата сшивают между собой в состоянии натяжения (фиг. 2). При необходимости дополнительно производят трансартикулярную фиксациюплюснефалангового сустава спицами Киршнера в положении коррекции большого пальца. Языкообразный лоскут по внутренней поверхности укладывают на свое место, закрывая щель сустава, и подшивают без натяжения. Как правило, образуется дефект капсулы длиной 1,0-2,0 см, который впоследствии закрывается рубцовой тканью. Сшивают без натяжения концы удлиненного сухожилия отводящей мышцы большого пальца. Раны послойно ушивают наглухо. На стопу и нижнюю треть голени накладывают гипсовую шину сроком до 4 недель. Преимущества разработанного способа хирургического лечения послеоперационной варусной деформации первого пальца стопы состоят в следующем вертикальное направление канала в наружной части основания проксимальной фаланги большого пальца обеспечивает перекрест сухожильного трансплантата, проведенного в виде восьмерки, на уровне биомеханической оси сгибательно-разгибательных движений вплюснефаланговом суставе, что в минимальной степени нарушает амплитуду этих движений в послеоперационном периоде использование одного канала в основании большого пальца позволяет полностью обвести сухожильный аутотрансплантат длинного разгибателя пятого пальца, имеющий ограниченную длину, вокруг шейкиплюсневой кости адекватное удлинение капсуло-связочного аппаратаплюснефалангового сустава по внутренней поверхности с мобилизацией медиальной сесамовидной кости и удлинением сухожилия отводящей мышцы большого пальца, а также формирование новой наружной связки из сухожильного аутотрансплантата пятого пальца между основанием проксимальной фаланги большого пальца и шейкойплюсневой кости обеспечивают стабильную коррекцию ятрогенной варусной деформации первого пальца стопы. Сущность и эффективность применения заявляемого способа можно проиллюстрировать следующим клиническим примером. Пример. Пациентка Б. (история болезни 7050/2/1203), 44 г, поступила в 6-ю ГКБ г. Минска 05.09.2006 г. с диагнозом послеоперационная варусная деформация первого пальца правой стопы. В 1999 г. оперирована по поводу поперечного плоскостопия,2-й степени. Выполнялись бурсэкзостозэктомия по Шеде, удаление латеральной сесамовидной кости, транспозиция приводящей мышцы большого пальца наплюсневую кость. Варусное отклонение первого пальца появилось через 9 месяцев после операции. При осмотре большой палец отклонен кнутри и молоткообразно деформирован, на тыле стопы хорошо контурируется сухожилие длинного его разгибателя. По тыльновнутренней поверхности межфалангового сустава - омозолелость кожи. Рентгенологически первый палец смещен кнутри и к тылу, латеральная сесамовидная косточка отсутствует, медиальная расположена кнутри от головкиплюсневой кости. Угол варусного отклонения большого пальца в прямой проекции - 25, первый межплюсневый угол - 5(фиг. 3, 4). 07.09.2006 г. пациентка оперирована по разработанному способу. Учитывая молоткообразную деформацию первого пальца, дополнительно произведено -образное удлинение 4 17538 1 2013.10.30 сухожилия длинного разгибателя, редрессация межфалангового сустава с трансартикулярной фиксацией большого пальца спицами Киршнера (фиг. 5, 6). Осмотрена через 2 года и 3 месяца после операции положение большого пальца правильное, натяжение сухожилия длинного разгибателя не определяется. Рентгенологически деформация устранена полностью угол вальгусного отклонения первого пальца в прямой проекции - 8, первый межплюсневый угол - 7, медиальная сесамовидная косточка находится под головкойплюсневой кости (фиг. 7). На рентгенограмме в косой проекции разгибательная установка в плюснефаланговом суставе в пределах нормы (фиг. 8). По разработанному способу оперировано 5 пациенток. Во всех случаях получены хорошие анатомические и функциональные результаты - надежная коррекция деформации и сохранение активных движений большого пальца в плюснефаланговом суставе. Использование в качестве донорского материала сухожилия длинного разгибателя пятого пальца не привело к существенному нарушению его функции. Таким образом, предлагаемый способ действительно эффективен, отличается малой травматичностью и позволяет произвести надежную коррекцию варусной деформации первого пальца стопы, возникающей как осложнение оперативного лечения поперечного плоскостопия и. Источники информации 1.,//.. - 1984. - . 66-. - . 5. - . 681-686. 2./ . . - 10 . - . , ,. - 2003. - . 4. - . 3989-3993. 3. Михнович Е.Р. Способ хирургической коррекции варусной деформации первого пальца стопы // Медицинские новости. - 1996. -9. - С. 41-42. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 7