Способ оценки адаптационной способности сердечнососудистой системы пациента

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОЦЕНКИ АДАПТАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПАЦИЕНТА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Сидоренко Георгий Иванович Комиссарова Светлана Михайловна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ оценки адаптационной способности сердечно-сосудистой системы пациента,заключающийся в том, что при мониторированном электрокардиографическом наблюдении за динамикой ЧСС пациента и смещением сегментана электрокардиограмме проводят функциональную нагрузочную пробу в виде двух шестиминутных тестов ходьбы с интервалом отдыха 20-30 мин между ними, по результатам каждого теста рассчитывают проделанную работу, мощность и метаболическую стоимость до момента рассогласования динамики ЧСС и величины нагрузки для оценки сократительного резерва или до максимальной депрессии сегментадля оценки коронарного резерва, затем вычисляют отношение соответствующих показателей, полученных во втором тесте к полученным в первом тесте, и при получении всех значений более единицы делают вывод о наличии,соответственно, сократительного или коронарного резерва адаптации, а при получении значений менее единицы - о его отсутствии. Изобретение относится к медицине и может быть использовано в функциональной диагностике для определения риска кардиохирургических вмешательств, для оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий, в спортивной медицине. Известен способ определения динамики восстановления физической работоспособности больных инфарктом миокарда, включающий проведение нагрузочной функциональной пробы при мониторном электрокардиографическом наблюдении за динамикой ЧСС больного и смещением сегментана электрокардиограмме. Больному проводят велоэргометрическую ступенчато-возрастающую пробу и определяют толерантность к физической нагрузке по динамике сегментаи также по двойному произведению как косвенному по 10324 1 2008.02.28 казателю потребления миокардом кислорода. После восстановления исходных параметров велоэргометрическую пробу повторяют, после чего сопоставляют результаты обеих проб и при положительной динамике определяют восстановление работоспособности 1. Недостатком данного способа является качественная оценка результатов тестирования, а также применение велоэргометрии как суррогатной нагрузочной пробы, что снижает точность оценки адаптационной способности сердечно-сосудистой системы. Задачей изобретения является повышение точности оценки адаптационной способности сердечно-сосудистой системы, сокращение времени обследования, а также определение адаптационной способности сердечно-сосудистой системы не только у больных с ишемической болезнью сердца, но и у больных с хронической сердечной недостаточностью. Технический результат, который может быть получен при реализации изобретения,заключается в количественной оценке адаптационной способности сердечно-сосудистой системы. Указанный технический результат достигается тем, что при мониторированном электрокардиографическом наблюдении за динамикой ЧСС пациента и смещением сегментана электрокардиограмме проводят функциональную нагрузочную пробу в виде двух шестиминутных тестов ходьбы с интервалом отдыха 20-30 минут между ними, по результатам каждого теста рассчитывают проделанную работу, мощность и метаболическую стоимость до момента рассогласования динамики ЧСС и величины нагрузки для оценки сократительного резерва или до максимальной депрессии сегментадля оценки коронарного резерва, затем вычисляют отношение соответствующих показателей, полученных во втором тесте к полученным в первом тесте, и при получении всех значений более единицы делают вывод о наличии, соответственно, сократительного или коронарного резерва адаптации, а при получении значений менее единицы - о его отсутствии. Способ осуществляют следующим образом. Обследование пациента проводят с помощью ЭКГ холтер-мониторирования. При этом регистрируют и анализируют не только смещение сегментаэлектрокардиограммы, но и динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС). В качестве провоцирующей физической нагрузки используется 6-минутный тест ходьбы, близкий к естественным бытовым нагрузкам, после которого следует 30 мин отдыха и повторный 6-минутный тест ходьбы. Во время каждого из 6-минутных тестов, когда больной ходит по коридору (субмаксимальный тест),определяют дистанцию, пройденную за 6 мин, а также дистанцию наступления рассогласования динамики ЧСС и величины нагрузки Сидоренко Г.И., Фролов А.В. Модификация клинической классификации сердечной недостаточности с количественной оценкой функциональных нарушений // Кардиология. - 2002. -12. - С. 13-17. Далее, в каждом из двух 6 минутных эпизодов, полученные данные используют для следующих расчетов. Для определения сократительного резерва адаптации. 1. Определяют работу, выполненную до рассогласования ЧСС и величины нагрузки в джоулях по формуле ( , 1976) А (дж)(0,6571,19), где А - работа (Дж), - масса (кг), - время (сек) до рассогласования нагрузки и динамики ЧСС, - дистанция (м), пройденная пациентом до рассогласования ЧСС и величины нагрузки. 2. Определяют мощность, затраченную при ходьбе до рассогласования, в ваттах по формуле(ватт)/(с), где- время (сек) до рассогласования нагрузки и динамики ЧСС,А - работа (дж), выполненная до рассогласования ЧСС и величины нагрузки.. Для определения коронарного резерва адаптации. 2 10324 1 2008.02.28 1. Определяют работу (дж), выполненную до момента появления максимальной депрессии сегментана электрокардиограмме по формуле(дж)(0,6571,19), где А - работа (Дж)- масса (кг)- время (сек) до максимальной депрессии сегмента- дистанция (м), пройденная до максимальной депрессии сегмента . 2. Определяют мощность (ватты), затраченную при ходьбе до момента появления максимальной депрессии сегментапо формуле(ватт)/(с), где- время (сек) до момента появления максимальной депрессии сегментаА - работа (дж) до момента появления максимальной депрессии сегмента . В обоих случаях определяют метаболическую стоимость как косвенный показатель поглощения миокардом кислорода по формуле ( . . . - 2005.2) МЕТ(13/3,5)/3,5, где- мощность (ватты)- масса (кг) тела. Затем по полученным данным вычисляют величину сократительного и коронарного резервов по выполненной работе, затраченной мощности и метаболической стоимости как отношение соответствующих величин во втором и первом тестах, и, если это отношение больше единицы, диагностируют наличие резерва, а при значении этого отношения менее единицы - его истощение. Для чего производят следующие расчеты 1. Сократительный резерв адаптации по выполненной работе РАСА 2/А 1, где РАСА - резерв сократительный по работе, выполненной пациентом до рассогласования динамики ЧСС и нагрузки А 2 - работа, выполненная во втором тесте А 1 - работа, выполненная в первом тесте, и если величина РАС более единицы, диагностируют наличие сократительного резерва по работе, если менее единицы - его истощение. 2.2/1, где- резерв сократительный по мощности 2 - мощность, затраченная при ходьбе до рассогласования ЧСС и нагрузки во втором тесте 1 - мощность, затраченная при ходьбе до рассогласования в первом тесте. и если величинаболее единицы, диагностируют наличие сократительного резерва адаптации по мощности, если менее единицы - его истощение. 3. РАСметМЕТ 2/МЕТ 1, где РАСмет - резерв сократительный по метаболической стоимости МЕТ 2 - метаболическая стоимость во втором тесте 1 - метаболическая стоимость в первом тесте, и если величина РАСмет более единицы, диагностируют наличие сократительного резерва по метаболической стоимости,если менее единицы - его истощение. Аналогичным образом определяют коронарный резерв адаптации по выполненной работе, затраченной мощности и метаболической стоимости. Были проведены исследования двух групп (34) больных ИБС стенокардией напряжения ФК - по Канадской классификации и- по классификациив возрасте от 42 до 63 лет (56,74,5 лет), 24 мужчин, 10 женщин, находящихся в кардиохирургической клинике и прошедших тщательное клиническое обследование, включая 3 10324 1 2008.02.28 коронарографию. Все больные перенесли -инфаркт миокарда в анамнезе и имели множественное поражение коронарных артерий критический стеноз ствола левой коронарной артерии у 5 (14,7 ), двух артерий - у 10 (29,4 ), трех - у 15 (44,1 ), четырех - у 4(11,8 ) больных. В основной группе больных (22 больных, средний возраст 54,54,3 лет) операция хирургической реваскуляризации и последующее клиническое течение послеоперационного периода протекали благополучно, что свидетельствует о высоких адаптационных способностях сердечно-сосудистой системы. В другой группе - группе риска (10 больных, средний возраст 53,64,2 лет) - после хирургической реваскуляризации наблюдались осложнения, требующие подключения вспомогательного кровообращения, инотропной поддержки, или же были отмечены тяжелые аритмические осложнения. Сопоставление результатов обследования в указанных двух группах приведено в табл. 1. Таблица 1 Параметры двух последовательных с интервалом 20-30 минут модифицированных тестов 6 минутной ходьбы с определением работоспособности до момента рассогласования ЧСС и величины нагрузки у больных ИБС с СН ФК- в основной группе и группе риска Параметры Примечание 1) достоверность различий между 1 и 2 тестом-0,01-0,001 2) достоверность различий между основной группой и группой риска-0,010,001. При втором тестировании выполненная работа, затраченная мощность и метаболическая стоимость в основной группе увеличились (1,2 1,04 1,040,04), а в группе риска уменьшились (0,69 0,15 0,95,0,02). Эти данные говорят о высокой адаптационной способности сократительного миокарда в основной группе, что было подтверждено клиническим наблюдением в послеоперационном периоде, протекающем без осложнений, и,напротив, истощение адаптационных возможностей в группе риска, что сопровождалось такими осложнениями, как потребность во вспомогательном кровообращении и инотропной поддержке, жизнеугрожающими и фатальными нарушениями ритма сердца (желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков). Сопоставление результатов обследования в указанных двух группах до возникновения депрессии сегментаприведено в табл. 2. 4 10324 1 2008.02.28 Таблица 2 Параметры двух модифицированных тестов 6-минутной ходьбы с интервалами 20-30 мин, отобранные для анализа депрессии сегмента ,у больных ИБС с ФК стенокардии - в основной группе и группе риска Параметры МЕТ 8,544,4 8,23,9 8,774,5 4,961,1 РАКМЕТ 1,03 0,60 Примечание 1) достоверность различий между 1 и 2 тестом-0,01-0,001 2) достоверность различий между основной группой и группой риска-0,010,001. При втором тестировании выполненная работа до максимальной депрессии сегмента, затраченная мощность и метаболическая стоимость в основной группе при втором тестировании увеличились (1,3 1,03 1,03,0,01), а в группе риска уменьшились (0,65 0,51, 0,600,001). Эти данные говорят о повышении толерантности к ишемии во время второго теста и свидетельствуют о кардиопротективном влиянии первого эпизода ишемии на последующий, во время второго теста. Пример 1. Больной Е., 58 лет. Клинический диагноз ИБС, стенокардия напряжения, ФК , постинфарктный кардиосклероз, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, ФК. При коронарографическом исследовании (28.08.2004) выявлены окклюзия 2 сегмента ПМЖВ, критический стеноз ОВ (75 ), стеноз ПКА (55-60 ), аневризма передне-перегородочной области ЛЖ. Данные ЭхоКГ ЛП 45 мм, КДР 61 мм, КСР 43 мм, КДО 187/172 мл, КСО 83/105 мл,УО 104/67 мл, ФВ 39 , среднее ДЛА 25 мм рт. ст. ИЛС 2,4, аневризма передневерхушечной области. При кратковременном холтеровском исследовании при проведении теста 6-минутной ходьбы зарегистрированы тренды ЧСС и сегмента . Данные для расчетов масса пациента 82 кг, при первом тестировании дистанция традиционной ходьбы составляла 260 м,до выявления рассогласования динамики ЧСС и выполняемой нагрузки - 142 м, время 5 10324 1 2008.02.28 ходьбы - 200 с. При повторном тестировании дистанция традиционной ходьбы составила 320 м, дистанция ходьбы до рассогласования - 218 м, время ходьбы - 243 с. Работоспособность во время ходьбы по горизонтальной плоскости при первом тестировании - 24631 Дж, мощность - 123 Вт, при повторном - 34270 Дж, мощность - 157 Вт,метаболическая стоимость при первом тестировании - 5,56, при повторном - 8,1. Величины адаптационного резерва по сократительной функции миокарда составили РАСАА 2/А 134270/246311,392/1157/1231,28 РАСМЕТМЕТ 1/МЕТ 25,56/8,101,43. Полученные данные свидетельствуют о наличии сохраненного сократительного резерва адаптации у данного пациента и после проведенной операции МКШ., АКШ и пластики аневризмы по Дору, послеоперационный период протекал без осложнений. Пример 2. Больной Л., 62 года. Клинический диагноз ИБС, стенокардия напряжения ФК , стеноз ствола левой коронарной артерии, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий,ФК. По данным коронарографии (29.07.04) выявлено стенозирование ствола ЛКА до 60 ,МПЖВ - стеноз 1 сегм. до 85 , стеноз 2 сегм. до 70 , ОВ-стеноз 1 сегмента до 90 , 2 сегмента - до 65 . ПКА-гипоплазирована, стеноз 1 сегмента до 70 . Данные ЭхоКГ ЛП 40 мм, КДР 47 мм, КСР 24 мм, КДО 104 мл, КСО 20 мл, УО 84 мл,ФВ 69 , ИММ 162 г/м 2. Данные для расчетов масса пациента 88 кг, дистанция ходьбы при первом тестировании до максимальной депрессии сегментасоставила 211 м, время ходьбы - 267 с. При повторном тестировании время ходьбы составило 360 с, дистанция ходьбы - 295 м. Работоспособность при первом тестировании до депрессии -36149 Дж, мощность - 135 Вт,при повторном - 51660 Дж, мощность - 143 Вт, метаболическая стоимость при первом тестировании - 6,69, при повторном - 7,63. Величины адаптационного резерва составили РАКА 51660/361491,42143/1351,06 РАКМЕТ 7,63/6,691,05. Проведена операция АКШ в условиях ИК, послеоперационный период протекал без осложнений. Полученные данные свидетельствуют о наличии сохраненного коронарного резерва адаптационной способности сердечно-сосудистой системы, что подтверждается благоприятным течением послеоперационного периода и отсутствием осложнений. Пример 3. Больной П., 59 лет, находился на лечении в кардиохирургическом отделении с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения ФК , постинфарктный (04.2004) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз венечных артерий. Аневризма ЛЖ, относительная недостаточность митрального клапана,. Артериальная гипертензия ,риск 4. Коронарография Критический стеноз ОВ в 3 сегменте. Критический стеноз ВТК в проксимальном отделе, 75 стеноз ПМЖВ в 1 сегменте,ПКА - гипоплазирована, 90 стеноз в 1 сегменте, мешотчатая аневризма ЛЖ. ЭхоКГ ЛП 65 мм, ЛЖ 65/48 мм, КДО 216 мл, КСО 108 мл, УО - 108 мл, ФВ 50 , МК - регургитациястепени, фиброз. При проведении первого теста 6-минутной ходьбы дистанция составляла 350 м, дистанция до рассогласования величины нагрузки и направленности тренда ЧСС - 190 м,время - 200 с, вес больного - 80 кг. Работоспособность при первом тестировании до рассогласования ЧСС составила 28686 Дж, мощность 143 Вт. При повторном тестировании дистанция традиционного теста составила 330 м, дистанция до рассогласования ЧСС и нагрузки - 175 м, время - 187 с. 6 10324 1 2008.02.28 Работоспособность при повторном тестировании снизилась до 25422 Дж, мощность 136 Вт. Величины адаптационного резерва составили РАКА 25422/286560,89136/1430,95 РАКМЕТ 7,3/7,60,96. Проведено оперативное лечение АКШ, МКШ, пластика ЛЖ, пластика МК в условиях ИК, в раннем послеоперационном периоде возникла потребность во вспомогательном кровообращении. Приведенный пример свидетельствует об истощении резерва сократительной адаптации, доказательством послужили развитие осложнений в раннем послеоперационным периоде (инотропная поддержка, вспомогательное кровообращение, реинфаркт с явлениями острой сердечной недостаточности) и летальный исход. Таким образом, предлагаемый способ оценки адаптационной способности сердечнососудистой системы дает количественную оценку адаптации при сокращенном времени мониторного наблюдения и ограничении временного интервала между эпизодами и не ограничивается только больными ишемической болезнью сердца, а включает также и больных хронической сердечной недостаточностью. Источники информации 1. А.с. СССР 1362444, МПК 3 А 61 В 5/02. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 7