Способ профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении язвенной болезни

61 23/00, 61 1/36 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ(71) Заявитель Государственное ведущее высшее учебное учреждение Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Рычагов Григорий Петрович Семенчук Игорь Демьянович(73) Патентообладатель Государственное ведущее высшее учебное учреждение Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении язвенной болезни, включающий интраоперационное ретроградное поэтажное ниппельное зондирование желудка и начального отдела тонкой кишки с автономной электростимуляцией перестальтики, отличающийся тем, что зондирование желудка и тощей кишки сочетают с электростимуляцией перистальтики с помощью автономного электростимулятора, прикрепленного к кишечному зонду и проведенного интраоперационно в начальный отдел тощей кишки, при этом стимуляцию осуществляют автономно и круглосуточно, и сочетают с постоянной аспирацией желудочного и кишечного содержимого, а энтеральное зондовое питание начинают проводить только при снижении интракишечного давления до 120 мм.вод.ст., используя питательную смесь в количестве 1-1,5 л в сутки.(56)2029504 1, 1995.2036671 1, 1995.2125404 1, 1999. ММЭ. - М., 1996. - Т. 4. - С. 83. Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гастроэнтерологии,и может быть использовано для ведения раннего послеоперационного периода у больных,оперированных по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях неотложной и плановой хирургии. Как известно, хирургическое лечение язвенной болезни сопровождается развитием целого ряда тяжелых послеоперационных осложнений, которые не только отягощают течение послеоперационного периода, но и могут привести к летальному исходу. Сюда относятся моторно-эвакуаторные нарушения, несостоятельность швов дуоденальной культи и других соустий, формируемых на верхнем отделе пищеварительного тракта, кровотечение в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки, ранняя спаечная непроходимость 5733 1 кишечника, панкреатит, перитонит и др. Поэтому проблема осложнений раннего послеоперационного периода в хирургии язвенной болезни и в настоящее время остается актуальной. В развитии ряда послеоперационных осложнений, кроме технической стороны выполнения операций, большое значение имеет повышение гидростатического давления в просвете оперированных органов (желудок, двенадцатиперстная кишка), как результат того,что определенное время после операции желудочно-кишечный тракт не может выполнять свои функции в полном объеме. Поэтому при ведении послеоперационного периода у больных проводят целый комплекс мероприятий, направленных на активацию и раннее восстановление функции пищеварительного тракта, ускорение заживления в зоне операции и на создание условий, снижающих риск развития послеоперационных осложнений. Известны способы профилактики послеоперационных осложнений, при которых в раннем послеоперационном периоде проводят следующие мероприятия для создания функционального покоя и условий для заживления в зоне операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, а также предупреждения моторно-эвакуаторных нарушений больным до 2-3 х суток после операции не разрешают прием пищи и жидкости через рот, для удаления из желудка, скапливающейся там застойной жидкости, 2-3 раза в сутки вводят через нос тонкий желудочный зонд и одномоментно аспирируют содержимое или оставляют этот зонд при необходимости в желудке до ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений. Все потребности организма в жидкости, электролитах и питательных веществах удовлетворяют путем внутривенных инфузий. В последние годы с целью восстановления двигательной функции верхнего отдела ЖКТ и профилактики несостоятельности швов в зоне операции применяют постоянную декомпрессию желудка, кишечника, а в некоторых случаях и дуоденальной культи путем интраоперационной постановки зондов различной конструкции(одно-, двух-, трехпросветные и др.), позволяющих наряду с аспирацией из желудка застойного содержимого проводить раннее чреззондовое энтеральное питание. Кроме того,возможно проведение стимуляции моторики различными медикаментозными средствами,новокаиновыми блокадами, перидуральной анестезией, а также применением различного вида электростимуляции как наружной, так и внутрипросветной с использованием специальных зондов-электродов 1. Наиболее близким по технической сущности является способ, сущность которого состоит в том, что с целью профилактики послеоперационных осложнений для проведения раннего энтерального питания используют зонд диаметром 3-4 мм, проведенный во время операции в начальный отдел тощей кишки, а при помощи зонда, установленного в желудке или его культе, осуществляют постоянную наружную декомпрессию 2. Данный способ позволяет с первых часов после операции проводить раздельную декомпрессию желудка и начального отдела тонкой кишки, тем самым не допускать повышения гидравлического давления в просвете оперированных органов и перерастяжения стенки, что сказывается неблагоприятно на процессах заживления и может привести к несостоятельности швов, а также способствовать развитию таких послеоперационных осложнений, как атония, нарушение проходимости анастомоза и др. Учет количества и характер отделяемого по зондам позволяет в ранние сроки диагностировать такие опасные послеоперационные осложнения, как кровотечение в просвет оперированного органа, анастомозит, а также, основываясь на полученных данных, избрать лечебную тактику и использовать зонды для проведения лечебных мероприятий. Кроме того, данный способ позволяет осуществлять раннее энтеральное зондовое питание, тем самым добиться ускорения заживления в зоне операции, снизить риск развития ранних послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения язвенной болезни. Однако использование известного способа позволяет начать проведение энтерального зондового питания без увеличения риска развития вышеперечисленных послеоперационных осложнений только после окончательного восстановления моторно-эвакуаторной 2 5733 1 функции кишечника, что обычно происходит на 3-и сутки после операции. Это обусловлено тем, что даже кратковременное повышение гидравлического давления в просвете оперированного органа, к которому неизбежно приводит энтеральное зондовое питание,может привести к несостоятельности швов, особенно у больных, у которых либо вследствие технических трудностей, или развития патологического процесса в зоне операции (местный перитонит, панкреатит) механическая прочность соединения органов оказалась ненадежной, либо еще до операции отмечались серьезные обменные и другие нарушения как местного, так и общего характера. Поэтому в течение первых 2-3-х суток проведение энтерального зондового питания до восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и нормализации интракишечного давления с использованием данного способа нецелесообразно. Задача, на решение которой направлено изобретение, - профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении язвенной болезни. Решение задачи достигается применением комплекса мероприятий, включающих раздельное поэтажное ниппельное зондирование желудка и тощей кишки с автономной электростимуляцией кишечника и проведением раннего энтерального зондового питания с обязательным контролем внутрикишечного давления. Для осуществления заявляемого способа применяют полихлорвиниловые термолабильные зонды до 0,3-0,4 см в диаметре и длиной до 130 см. При температуре 37,0 С и выше такие зонды становятся мягкими и не травмируют желудочно-кишечную стенку. Концы зондов, находящиеся в просвете органов, дополняют отверстиями в количестве 6-8(желудочный) и 3-4 (кишечный). Для электростимуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ используют автономные электростимуляторы, генерирующие пачки прямоугольных импульсов в течение 48-72 часов, которые фиксируют к кишечному зонду. Способ осуществляют следующим образом. После проверки исправности электростимулятора с помощью амперметра, обворачивают его тонкой капроновой сеткой, стерилизуют в растворе 96 спирта в течение 10-15 минут и фиксируют к концу кишечного ниппельного зонда с помощью кетгутовой лигатуры. Во время операции через рот в желудок проводят обычный желудочный зонд и аспирируют содержимое желудка. После резекции желудка и наложения швов на заднюю стенку гастроэнтероанастомоза кишечный зонд вместе с электростимулятором при помощи зажима проводят в тощую кишку на 1520 см дистальнее анастомоза. В случае выполнения дренирующей желудок операции или иссечения язвы, а также наложения гастродуоденоанастамоза для упрощения задачи в постановке зонда через двенадцатиперстную кишку ниппельный зонд с электростимулятором захватывают изогнутым корнцангом и проводят его за связку Трейца. При появлении электростимулятора в начальном отделе тощей кишки его захватывают пальцами правой руки, после чего производят нанизывание тонкой кишки на зонд с последующей тракцией в дистальном направлении. Зонд с электростимулятором заводят за связку Трейца на 1520 см. Для предупреждения выскальзывания зонда из тощей кишки во время дальнейших манипуляций его фиксируют к слизистой в зоне анастомоза кетгутовым швом. Следующим этапом, используя при необходимости корнцанг, извлекают из желудка обычный желудочный зонд, конец этого зонда захватывают зажимом и в его концевые отверстия вводят оба проксимальных конца ниппельных кишечного и желудочного зондов и дополнительно фиксируют лигатурой. Обычный желудочный зонд извлекают наружу через рот. Вместе с ним выходят проксимальные концы обоих ниппельных зондов, затем с помощью резинового катетера их проводят через один из носовых ходов. Удерживая ниппельный кишечный зонд пинцетом в зоне фиксации его к слизистой, а конец ниппельного желудочного зонда зажимом, подтягивают выведенные через нос зонды каждый в отдельности. При этом их маркируют по указанию хирурга, проверяют правильность расположения,проходимость и свободное размещение в просвете органов без избытка. Производят окончательную фиксацию ниппельных зондов к носу с помощью лейкопластыря. 3 5733 1 Ведение послеоперационного периода осуществляют следующим образом. После транспортировки больного из операционной в палату с помощью шприца с жидкостью проверяют проходимость обоих зондов и оставляют их открытыми для оттока жидкости. Отделяемое собирают в отдельные емкости. Осуществляют динамическое наблюдение за пациентом, включающее мониторинг интракишечного давления, количественный и качественный учет отделяемого по зондам, регистрируют перистальтику кишечника при его аускультаци, отхождение газов через прямую кишку, субъективные жалобы. Измерение интракишечного давления проводят методом открытого катетера каждые 6 часов, используя кишечный зонд и тонометр Вальдмана. До восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и нормализации интракишечного давления все потребности организма в жидкости, электролитах и других питательных веществах удовлетворяют путем внутривенных инфузий, а зонды используют для декомпрессии. При снижении интракишечного давления до 120 мм вод.ст., что обычно происходит к концу первых, началу вторых суток после операции, проводят пробное зондовое кормление и при отсутствии субъективных жалоб (боли, вздутие, урчания) начинают энтеральное зондовое питание смесями на основе энпитов или полисубстратными смесями из натуральных продуктов в объеме 1,2-1,5 л в сутки, постепенно увеличивая дозу и отказываясь от внутривенных инфузий. В случае появления субъективных жалоб после или во время кормления кишечный зонд переводят в положение декомпрессии. На 3-4-е сутки после операции, когда уменьшится или прекратится отделяемое из желудка, проводят пробное кормление через рот,зонды предварительно пережимают, но не извлекают, в случае отсутствия субъективных жалоб (тошнота, чувство переполнения в желудке, боли, отрыжка, рвота) больному разрешают вначале жидкую, а затем и кашицеобразную пищу и на 4-5-е сутки после операции зонды извлекают. Больным проводят питание полностью через рот. Автономный электростимулятор выходит из организма естественным путем во время акта дефекации. Пример 1. Больной К., 48 лет ИБ.2348 поступил в клинику 24.02.96 г. с диагнозом Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный дуоденальный стеноз. Диагноз подтвержден эндоскопически и рентгенологически. 28.02.96 г. выполнена операция селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой. После формирования задней стенки дуоденоанастомоза произведено интраоперационное поэтажное ниппельное зондирование желудка и начального отдела тонкой кишки. Предварительно к дистальному концу кишечного зонда прикреплен автономный электростимулятор. Проксимальные концы зондов выведены наружу, маркированы и фиксированы. В послеоперационном периоде каждые 6 часов регистрировали интракишечное давление, используя кишечный зонд и танометр Вальдмана, осуществляли динамическое наблюдение за больным. Отмечалось постепенное снижение давления от 270 мм вод.ст. через 6 часов до 115 мм вод.ст. через 24 часа после операции, при этом количество отделяемого по желудочному зонду составило 800 мл, по кишечному 240 мл, при аускультации кишечника появилась прослушиваемая перистальтика. Произведено пробное кормление полисубстратной смесью в количестве 250 мл через канал энтерального зонда. Отмечено отсутствие субъективных жалоб, остаточное интракишечное давление составило 120 мм вод.ст. Больному начато проведение энтерального зондового питания в полном объеме. За первые сутки энтерального зондового кормления введено 1200 мл, за вторые - 1800 мл, за третьи - 1900 мл. К концу вторых суток после операции у больного отошли газы, на третий день был стул. На четвертые сутки после операции произведено пробное кормление через рот, а на пятые сутки оба зонда извлечены из пищеварительного тракта. На девятые сутки после операции сняты швы с послеоперационной раны. Течение послеоперационного периода гладкое. На одиннадцатый день больной выписан из стационара. 5733 1 Пример 2. Больной Б., 34 года ИБ.893 поступил в клинику 22.04.95 г. с диагнозом - прободная язва двенадцатиперстной кишки. Больной оперирован, выполнена селективная проксимальная ваготомия с иссечением и ушиванием прободной язвы. После иссечения язвы выполнено интраоперационное поэтажное ниппельное зондирование желудка и начального отдела тощей кишки с оставлением автономного электростимулятора. Зонды извлечены наружу, фиксированы. В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика снижения интракишечного давления, которое снизилось через 30 часов после операции до 110 мм вод.ст. Отделяемое по желудочному зонду 640 мл, по кишечному 180 мл. Проведено пробное энтеральное зондовое кормление питательной смесью в объеме 300 мл, остаточное интракишечное давление 125 мм вод.ст., субъективных жалоб при этом не отмечено. Начато проведение энтерального зондового питания в полном объеме, за первые сутки кормления 1350 мл, за вторые 1680 мл, за третьи 1800 мл полисубстратных смесей. К концу вторых суток после операции отошли газы, к началу четвертых был стул. Зонды удалены на пятые сутки после предварительного пробного кормления через рот. Швы сняты с лапаротомной раны на 10-е сутки. Послеоперационный период протекал гладко, на 11-е сутки больной выписан из стационара. Пример 3. Больной Б., 47 лет ИБ.1248 поступил в клинику 17.04.94 г. с диагнозом - язвенная болезнь желудка. 25.04.94 г. выполнена операция - резекция желудка по Бильротув модификации Гофмейстера-Финстерера. После ушивания задней стенки гастроэнтероанастомоза произведено предлагаемое поэтажное ниппельное зондирование культи желудка и отводящей петли тощей кишки на расстоянии 27 см ниже гастроэнтероанастомоза, с предварительной фиксацией автономного электростимулятора к кишечному зонду. Зонды выведены наружу и фиксированы. При динамическом наблюдении за больным в послеоперационном периоде через 36 часов после операции интракишечное давление снизилось до 123 мм вод.ст., появилась прослушиваемая перистальтика. Произведено пробное энтеральное кормление питательной смесью в количестве 250 мл. Субъективных жалоб не отмечено. Остаточное интракишечное давление составило 125 мм вод.ст. Начато энтеральное зондовое кормление в количестве 1,5-1,8 л за сутки. К концу вторых суток после операции отошли газы, на 4-е сутки был самостоятельный стул. После пробного кормления через рот на 5-е сутки после операции удалены зонды. Швы сняты с лапаротомной раны на 10-е сутки, осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. На 12-е сутки выписан из стационара. Таким образом, данный способ позволяет в ранние сроки после операции восстановить моторно-эвакуаторную функцию тонкого кишечника, дает возможность проведения раннего энтерального питания, снижает частоту развития послеоперационных осложнений, сокращает послеоперационную летальность, а значит, способствует улучшению результатов оперативного лечения язвенной болезни. Основное отличие предполагаемого способа от известного заключается 1) совместное использование поэтажного ниппельного зондирования желудка и начального отдела тонкой кишки с автономной электростимуляцией ЖКТ позволяет к концу первых, началу вторых суток восстановить моторно-эвакуаторную функцию тонкого кишечника, о чем свидетельствует нормализация интракишечного давления в начальном отделе тонкой кишки 2) более ранними сроками начала энтерального зондового питания без увеличения риска развития ранних послеоперационных осложнений с более ранней и адекватной коррекцией метаболических нарушений и последствий операции 3) в сокращении послеоперационного голодания больных 4) в случае неэффективности данного способа, отсутствия раннего восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника, сопровождающееся стойким повышением внутрипросветного давления более 3-х суток, позволяет в ранние сроки 5733 1 диагностировать развивающиеся осложнения. Все это говорит о новизне и существенных отличиях данного способа от известного. Источники информации 1. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической практике гастроэнтерологии. - Спб. Гипократ, 1992. - С. 60. 2. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. - Спб. Специальная литература, 1996. - С. 162. Национальный центр интеллектуальной собственности. 6 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.