Способ дуоденопластики при пилородуоденальных стенозах язвенной этиологии

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ ПРИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ(71) Заявитель Минский медицинский институт(73) Патентообладатель Минский медицинский институт(57) 1. Способ дуоденопластики при пилородуоденальных стенозах язвенной этиологии, включающий дугообразную дуоденотомию вокруг зоны стеноза с формированием дуоденоанастомоза двухрядными швами,отличающийся тем, что пластику осуществляют путем использования стенотического участка для формирования задней стенки анастомоза без разрушения поперечного мышечного слоя с учетом зоны локализации стеноза и степени вовлечения пилорического сфинктера в рубцовоязвенный процесс. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при расположении стенотического участка со стороны малой кривизны двенадцатиперстной кишки, пластику осуществляют путем дугообразной дуоденотомии, устье которой открывается в сторону большой кривизны двенадцатиперстной кишки. 3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при расположении стенотического участка со стороны большой кривизны, пластику осуществляют путем дугообразной дуоденотомии, устье которой открывается в сторону малой кривизны двенадцатиперстной кишки. 4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при расположении стенотических участков по обеим кривизнам двенадцатиперстной кишки пластику проводят путем двойной дугообразной дуоденотомии в виде бабочки. 4898 1 5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при расположении стеноза вблизи привратника, но без вовлечения его в рубцовый процесс, линию дуоденотомии проводят рядом с пилорусом, а для формирования передней стенки анастомоза используют препилорический отдел желудка. 6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при частичном вовлечении привратника в рубцовый процесс типичную дуоденотомию дополняют поперечной частичной пилоротомией в зоне рубцового втяжения привратника. Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии и может быть использовано для оперативного лечения больных язвенной болезнью, осложненной пилородуоденальным стенозом. Известны операции по удалению (резекции желудка) или выключению (пилоропластика) привратника из пищеварения, приводящие к развитию постгастрорезекционных и постваготомических синдромов 1. Пилоросохраняющие операции, применяемые в настоящее время, можно разделить на две группы. К первой относятся пилоросохраняющие резекции желудка 1. Во вторую входят вмешательства, где в качестве антацидной используют селективную проксимальную ваготомию, а для устранения стеноза - различного рода дуоденопластики 2. Однако все вышеуказанные операции имеют ряд недостатков. Они нарушают полноценное кровоснабжение и иннервацию пилоруса, приводящие к развитию панкреатитов и панкреонекрозов, непригодны при расположении очага сразу под привратником или с вовлечением его в рубцовый процесс, являются сложными в техническом исполнении. Широко известен способ дуоденопластики по Гейнеке-Микуличу 2. Указанный способ выбран в качестве прототипа. В способе прототипе для устранения стеноза проводят продольное рассечение двенадцатиперстной кишки и ушивание ее стенки в поперечном направлении. Данный способ позволяет устранить стеноз при незначительной язвенно-рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, при расположении очага низко от пилоруса. Однако использование данного способа не позволяет сохранить пилорус и восстановить проходимость по двенадцатиперстной кишке в том случае, если ее стенки регидны, фиксированы грубым рубцово-спаечным перипроцессом по большой и малой кривизне со стороны капсулы поджелудочной железы, который укорачивает и конвергирует стенки двенадцатиперстной кишки. Кроме того, нарушает моторику двенадцатиперстной кишки из-за разрушения поперечных мышечных волокон и не позволяет проводить дуоденопластику при расположении очага сразу под привратником или с вовлечением его в рубцовый процесс. Задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, сохранение пилорического сфинктера и восстановление эффективной проходимости по двенадцатиперстной кишке при оперативном лечении язвенных пилородуоденальных стенозов, так как утрата функции привратника после традиционных хирургических вмешательств ведет к развитию патологических синдромов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. Решение задачи достигается применением дугообразной дуоденотомии вокруг зоны стеноза с формированием дуоденоанастомоза двухрядными швами и использованием стенотического участка для формирования задней стенки анастомоза со стороны малой кривизны двенадцатиперстной кишки без разрушения поперечного мышечного слоя с учетом зоны локализации стеноза и степени вовлечения пилорического сфинктера в рубцово-язвенный процесс. Базисный способ осуществляется следующим образом. Проводят выделение зоны язвенностенотического участка из рубцово-язвенного перипроцесса (дуоденолизис). На стенозированный участок по малой кривизне двенадцатиперстной кишки накладывают 3-4 серозно-мышечных узловых шва на пред- и постстенотические участки в качестве первого ряда задней стенки анастомоза. Затем проводят дуоденотомию выше и ниже места сужения и дуоденотомические участки соединяют между собой на диссекторе. На полученныйкиль накладывают второй ряд швов из рассасывающегося материала через все слои стенки двенадцатиперстной кишки. Затем ушивают переднюю стенку анастомоза. Для первого ряда используют отдельные узловые швы из рассасывающегося материала через все слои двенадцатиперстной кишки по Пирогову-Матешуку. Второй ряд швов передней стенки анастомоза - отдельные узловые серозно-мышечные швы. В результате использования стенотического участка для формирования задней губы (а не иссечения его) лег 2 4898 1 ко формируется анастомоз шириной до 3,5 см без разрушения поперечного мышечного слоя двенадцатиперстной кишки. Первую модификацию используют при расположении стенотического участка со стороны большой кривизны двенадцатиперстной кишки (фиг. 1,2). В этом случае дуоденопластику проводят по тому же принципу,что и в базисном способе, но в зеркальном положении, а подкову рассечения двенадцатиперстной кишки устьем располагают в сторону малой кривизны (2,2). Вторую модификацию применяют при расположении стенозирующих участков по обеим кривизнам двенадцатиперстной кишки (фиг. 3,1). В этом случае формируют два небольшихкиля со стороны малой и большой кривизны а двенадцатиперстную кишку (фиг. 3,1) рассекают наподобие бабочки. После формирования анастомоза достигается адекватное восстановление ширины просвета. Третью модификацию применяют, когда стеноз располагается близко от привратника, но не вовлекает его в рубцовый процесс (фиг. 4,1). В связи с этим линию рассечения проводят рядом с пилорусом, а для формирования передней стенки анастомоза вторым рядом швов используют препилорический отдел(фиг. 4,2). Четвертую модификацию используют в том случае, если в рубцовый процесс частично вовлечен привратник (фиг. 5,1). При этом типичный разрез двенадцатиперстной кишки, используемый в предыдущих случаях, дополняют поперечной частичной пилоротомией в зоне рубцового втяжения привратника (фиг. 5,2). Это ведет к восстановлению проходимости пилоруса, не нарушая его функции. Клинические испытания предлагаемого способа, показали что применение данного способа дуоденопластики пилородуоденальных стенозов язвенной этиологии исключает травмы прилегающих или вовлеченных в патологический процесс органов, анастомозиты и несостоятельность швов анастомозов. Улучшает течение послеоперационного периода. Клинически, фиброгастроскопически, рентгенологически подтверждено сохранение физиологической функции привратника. Эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку своевременная, порционная, дуоденогастральный рефлюкс отсутствовал. Пример 1. Больной С. поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Язвенной болезнью страдает на протяжении 7 лет. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно. На фиброгастродуоденоскопии выявлена резкая деформация пилоробульбарной области. Аппарат проходит до привратника, в луковицу двенадцатиперстной кишки войти не удалось, диаметр стеноза менее 0,5 см. Проведено рентгенологическое исследование с применением церукаловой фармакопробы, при котором выявлены явления декомпенсированного пилородуоденального стеноза с сохранением резервной сократительной способности мышц желудка. Операция. Верхнесрединная лапаротомия. После дуоденолизиса установлено, что постбульбарный отдел сужен до 0,3-0,4 см. Стенотический участок располагается по малой кривизне двенадцатиперстной кишки. Проведена селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дуоденопластикой (1 вариант). На пред- и постстенотические участки со стороны малой кривизны наложены 4 узловых серозно-мышечных шва в качестве первого ряда для формирования задней стенки анастомоза. Проведена дуоденотомия выше и ниже сужения. На полученный киль наложен второй ряд швов из рассасывающегося материала. Затем ушита передняя стенка анастомоза двухрядным швом (первый по Пирогову-Матешуку, второй - узловыми серозномышечными). Сформирован анастомоз шириной до 3 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 14 сутки после операции. Через 5 лет проведено контрольное обследование. При рентгенологическом, фиброгастроскопическом исследованиях установлена своевременная и порционная эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку, дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит отсутствуют. Пример 2. Больной К., поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный дуоденальный стеноз. Диагноз подтвержден рентгенологически и фиброгастродуоденоскопически. Операция. Верхнесрединная лапаротомия. Двенадцатиперстная кишка и место сужения выделены из рубцово-спаечного процесса. Установлено, что стенозирующий участок расположен по большой кривизне на 2 см ниже пилоруса. Селективная проксимальная ваготомия. Проведена дуоденопластика (1 модификация) с использованием стенозирующего участка для формирования задней стенки анастомоза. Больной обследован через два года. При рентгенологическом и фиброгастродуоденоскопическом исследовании установлена полноценная функция привратника. Дуоденогастрального рефлюкса нет. 3 4898 1 Пример 3. Больной Б., поступил в клинику с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный дуоденальный стеноз. Язвенный анамнез около 3 лет. Упорное течение болезни с небольшими сроками ремиссий. ФГДС луковица двенадцатиперстной кишки резко деформирована. В постбульбарную область из-за резко выраженного сужения до 0,7-0,8 см аппарат ввести не удалось. Рентгенологически - явления субкомпенсированного стеноза с сохранением моторно-эвакуаторных процессов в желудке. Во время операции обнаружены стенотические участки по обеим кривизнам двенадцатиперстной кишки ниже гепатодуоденальной связки шириной до 1 см на протяжении 1,5-2,0 см в форме песочных часов. Произведена СПВ. Дуоденопластика (2 модификация) с использованием двух дугообразных разрезов в виде бабочки. Сформирован дуоденоанастомоз шириной до 3 см двухрядными швами. Послеоперационный период прошел без осложнений. Выписан на 15 сутки после операции. Обследован через два года. Рентгенологически и фиброгастродуоденоскопически - функция привратника сохранена полностью. Пример 4. Больная Б., поступила в клинику с явлениями язвенного пилородуоденального стеноза. В анамнезе - перенесенный геморагический инсульт с сохранившимся гемипарезом и афазией. При рентгенологическом и фиброгастроскопическом исследованиях установлены явления декомпенсированного пилородуоденального стеноза с сохранением сократительной способности мышц желудка. Интраоперационно желудок увеличен в размерах, стенки его гипертрофированы. На 1,0 см ниже пилоруса имеется стенотический участок со стороны малой кривизны двенадцатиперстной кишки. Стенотический канал шириной до 1 см. Выполнена СПВ. После дуоденотомии выяснено, что пилорус не вовлечен в рубцовый процесс. Проведена дуоденопластика (3 модификация). Линия разреза прошла на 0,2-0,3 см ниже пилоруса, а для формирования передней стенки анастомоза был использован препилорический отдел желудка. Выписана на 15 сутки после операции. Через год обследована. При обследовании имеется деформация пилоробульбарной области. Порционное поступление контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку. Дуоденогастрального рефлюкса нет. Пример 5. Больной Ш. поступил в клинику с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом. Обследован. Выявлен субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз. На операции выявлено, что стенотический участок расположен на 0,5 см ниже пилоруса, ширина стенотического канала 0,8 см. Селективная проксимальная ваготомия. После дуоденотомии выявлено, что дистальная часть пилорического сфинктера вовлечена в рубцовый процесс. Для восстановления проходимости пилоруса и базальной части луковицы двенадцатиперстной кишки использована 4 модификация дуоденопластики с дополнительной поперечной частичной пилоротомией. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2 года проведено контрольное обследование имеется деформация в пилоробульбарной области. Из желудка порционная эвакуация бариевой взвеси. Дуоденогастрального рефлюкса нет. Источники информации 1. Наумов В.Ф. Сфинктеросохраняющая пластика гастродуоденального перехода. - Казань, 1991. 2. Оноприев В.И. Сборник научных трудов. - Краснодар, 1984. - С. 20-29. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220072, г. Минск, проспект Ф. Скорины, 66. 5