Способ диагностики первой стадии хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больного с инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У БОЛЬНОГО С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Суджаева Светлана Георгиевна Казаева Наталья Анатольевна Суджаева Ольга Александровна Колядко Марина Георгиевна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ диагностики первой стадии хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца, включающий лабораторное исследование крови, отличающийся тем, что определяют в крови содержание тромбоцитов, фибриногена, фактора Виллебрандта, Д-димера и диагностируют первую стадию хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при содержании тромбоцитов Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике, и может быть использовано для диагностики хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) у кардиохирургических больных. Общепринято, что диагноз хронического ДВС-синдрома ставят на основании лабораторных исследований системы гемостаза. Известен метод диагностики хронического ДВС-синдрома в послеоперационном периоде после имплантации искусственного клапана сердца у больного ревматической болезнью сердца и врожденным пороком сердца, включающий определение показателей системы гемостаза путем лабораторных исследований 1. Недостатками этого метода является то, что оценивается сочетание повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов (ВАТ),агрегационной активности тромбоцитов (ААТ), хронического внутрисосудистого гемоли 16010 1 2012.06.30 за (ХВГ), низкого уровня международного нормализованного отношения (МНО), тромбоцитопении, снижения концентрации фибриногена, положительных паракоагуляционных тестов (ПКТ), Д-димера, активации фибринолиза оценивается комплексно большое количество гемостазиологических параметров (всего 9), что способствует увеличению времени диагностики критерии ранней (по мнению автора) диагностики хронического ДВС-синдрома таковыми, по сути, не являются, так как сочетание изученных и представленных автором гемостазиологических параметров, таких как тромбоцитопения, снижение концентрации фибриногена, активация фибринолиза, указывает на наличие, как минимум,стадии ДВС-синдрома(стадии коагулопатии потребления по классической классификации М.С.Мачабели и по классификации З.Д.Федоровой с соавт.) (характеризуется активацией фибринолиза) или дажестадии (стадии геморрагии), для которой как раз и характерны активация фибринолиза и тромбоцитопения описанный выше метод диагностики хронического ДВС-синдрома получен путем изучения гемостаза у больных хронической ревматической болезнью, а также у больных врожденными пороками сердца, у которых в клиническом течении заболевания отсутствует элемент системного воспалительного процесса. В то же время, общепризнано, что системный воспалительный процесс является причинным фактором в развитии хронического ДВС-синдрома. В заявляемом же способе диагностику первой стадии хронического ДВС-синдрома(стадию гиперкоагуляции) осуществляют у больного острым и подострым инфекционным эндокардитом с выраженным синдромом системного воспалительного ответа, усугубляющимся после кардиохирургической операции - коррекции клапанной патологии сердца с имплантацией протезов клапанов сердца. Таким образом, предмет изучения хронического ДВС-синдрома в известном и заявленном способе различен. Последнее может обусловить различие количественных критериев гемостазиологических параметров в диагностике хронического ДВС-синдрома у больных с отсутствием воспалительного процесса и/или с наличием системного воспаления после кардиохирургической операции на клапанах сердца. Вышеописанный метод диагностики хронического ДВС-синдрома получен путем изучения гемостаза у больных, которым в процессе кардиохирургической операции имплантировались ныне устаревшие механические клапаны первого поколения (МКЧ-25 АКЧ-02 АКЧ-06 МКЧ-27), второго поколения (Л-2, Э), не применяющиеся в современной кардиохирургии и не использованные у больных, послуживших предметом изучения в заявляемом способе. У последних при проведении кардиохирургических операций на клапанах сердца не использованы также искусственные клапаны МИ-2, СМ, использованные П.И.Орловским. Имплантация различных искусственных клапанов сердца сама по себе также может обусловить различие количественных критериев гемостазиологических параметров в диагностике хронического ДВС-синдрома у больного после кардиохирургической операции на клапанах сердца. Указанные выше недостатки известного метода определения хронического ДВСсиндрома не позволяют с высокой точностью диагностировать раннюю форму хронического ДВС-синдрома в послеоперационном периоде у кардиохирургического больного. Технический результат изобретения - диагностика первой стадии хронического ДВСсиндрома у больного инфекционным эндокардитом после кардиохирургического вмешательства на клапанах сердца, повышение точности и сокращение времени диагностики. 2 16010 1 2012.06.30 Диагностика первой стадии (стадии гиперкоагуляции) хронического ДВС-синдрома позволяет своевременно начать лечение этой стадии хронического ДВС-синдрома у больного инфекционным эндокардитом в послеоперационном периоде после кардиохирургической операции осуществлять профилактику тромбоэмболических и тромбогеморрагических осложнений, что уменьшает степень риска их возникновения у больного инфекционным эндокардитом после кардиохирургического вмешательства выявлять противопоказание (ДВС-синдром) для назначения оральных антикоагулянтов больному после хирургической коррекции клапанной патологии сердца на этапах восстановительного лечения повысить эффективность лечения оральными антикоагулянтами больного инфекционным эндокардитом. Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики первой стадии хронического ДВС-синдрома у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца, включающем лабораторное исследование крови, согласно изобретению, определяют в крови содержание тромбоцитов, фибриногена, фактора Виллебрандта, Д-димера и диагностируют первую стадию хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при содержании тромбоцитов(342000-704000)103 /мл, фибриногена 405-7,5 г/л, фактора Виллебрандта 184-480 и Д-димера более 538 нг/мл. Способ осуществляют следующим образом. Забор венозной крови больного для лабораторных исследований содержания -димера,фактора Виллебрандта (ФВ), фибриногена осуществляют из кубитальной вены иглой для венепункции 21 в вакуумные пробирки системы вакутайнер ( , США),содержащие 3,8 -ный раствор трехзамещенного цитрата натрия в соотношении 91 соответственно. Содержимое пробирки осторожно перемешивают, наклоняя пробирку несколько раз. Показатели гемостаза - -димер, фактор Виллебрандта (ФВ), фибриноген - определяются в плазме, содержащей цитрат , на автоматическом коагулометре -10000(-димеры, фактор Виллебрандта) методами. Забор венозной крови для определения количества тромбоцитов осуществляют из кубитальной вены иглой для венепункции 21 в вакуумные пробирки системы вакутайнер( , США), содержащие К 2 ЭДТА. Содержимое пробирки осторожно перемешивают, наклоняя несколько раз пробирку. Подсчет количества тромбоцитов осуществляют в цельной венозной крови с К 2 ЭДТА на автоматическом гематологическом анализаторе -60 (, Франция). И если содержание в плазме крови фибриногена составляет 5-7,5 г/л (норма - 2,0-4,0 г/л),фактора Виллебрандта 184-480 , Д-димера 538-20,060 нг/мл, а количество тромбоцитов в цельной венозной крови составляет 342,000-704,000103 /л, то у больного определяют первую стадию хронического ДВС-синдрома (стадию гиперкоагуляции). Всего выполнено 5040 исследований гемостаза (таблица), после чего выделены информативные для диагностики первой стадии хронического ДВС-синдрома показатели Наименование Количество обследова- Сроки и кратность выполнения исследопоказателя ний на одного больного ваний гемостаза до операции,Комплекс 1-е сутки,тромбин 9 7-е сутки,1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев,антитромбин 9 месяцев, 12 месяцев до операции,1-е сутки,Д-димер 9 7-е сутки,1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев,9 месяцев, 12 месяцев до операции,1-е сутки,Плазминоген 9 7-е сутки,1 месяц, 2 месяца, 3 месяца, 6 месяцев,9 месяцев, 12 месяцев до операции,Протеин С 1-е сутки,(хромогенный 15 7-е сутки,1 месяц, далее 1 раз в месяц в течение субстрат) 1-го года до операции,Свободный 1-е сутки,протеин 15 7-е сутки,(хромогенный 1 месяц, далее 1 раз в месяц в течение субстрат) 1-го года до операции 1-е сутки,Антитромбин 15 7-е сутки, (Ат ) 1 месяц, далее 1 раз в месяц в течение 1-го года до операции,1-е сутки,Агрегация 5 1 месяц,тромбоцитов 6 месяцев,12 месяцев до операции,Фактор 1-я неделя - ежедневно,12 Виллебрандта 2, 3, 4-я недели - 1 раз в неделю,6 месяцев до операции,Активирован 1-я неделя - ежедневно,ное частичное 2-я неделя - 3 раза,26 тромбопласти 3, 4-я неделя - 2 раза,новое время далее 1 раз в месяц в течение 1-го года Примеры осуществления способа. Пример 1 Больной З., 63 года, житель сельской местности. Диагностирован вторичный инфекционный эндокардит на фоне хронической ревматической болезни сердца, с подострым течением, с поражением аортального клапана. Выполнена операция протезирования аортального клапана с имплантацией механического протеза Планикс Т-27. На протяжении 3-х месяцев после операции у больного выполнялись исследования гемостазиологических параметров венозной крови, при этом отмечались патологические значения, например уровень фибриногена на 7-е сутки после операции - 5,7 г/л, фактора Виллебрандта 352 , Д-димера - 20,060 нг/мл, количество тромбоцитов - 355,000103 /мл. С первых суток послеоперационного периода больному были назначены оральные антикоагулянты(ОАК) для постоянного приема с целью профилактики тромбоза протеза аортального клапана. В связи с превышением целевых уровней МНО (2,0-3,0) (фиксировалось неконтролируемое МНО на фоне низких доз ОАК - на фоне приема 1/4 табл. варфарина в сутки значения МНО составляли выше 4,0) через 2 недели после операции ОАК были отменены и больной был временно переведен на прием низкомолекулярного гепарина. В последующем (на амбулаторном этапе восстановительного лечения) антикоагулянтная терапия была хаотичной уже в связи с недостижением целевого уровня МНО, медикаментозная коррекция хронического ДВС-синдрома не осуществлялась. Нарушения гемостаза прогрессировали, и через 3 месяца после успешно выполненной (в плане хирургической техники) операции больной умер от тромбоэмболии легочной артерии. Заключение в связи с отсутствием общепринятых критериев диагностики первой стадии хронического ДВС-синдрома последний установлен не был. Поэтому не было выявлено противопоказание к приему оральных антикоагулянтов - наличие ДВС-синдрома. Отсутствие диагностики ДВС-синдрома привело к неправильной медикаментозной, в том числе антикоагулянтной, терапии, осложнению ДВС-синдрома - тромбоэмболии легочной артерии и смерти. Пример 2 Больной Г., 36 лет, житель г. Минска. Диагностирован первичный инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии (. ), острое течение с поражением митрального и аортального клапанов, абсцессы корня аорты и передней створки митрального клапана. Выполнены операция митрально-аортального протезирования с имплантацией двух механических клапанов в митральную (Планикс Т-31) и аортальную позицию(Планикс Т-25) и пластика трехстворчатого клапана по способу Де Вега. В дооперационном периоде отмечались признаки повышенной активности маркера тромбинемии и плазминемии - Д-димера, значение которого составляло 660 нг/мл. Значения тромбоцитов в венозной крови, фактора Виллебрандта, фибриногена - в плазме крови в пределах нормы (291,000103/мл, 112 , 3,6 г/л соответственно). 5 16010 1 2012.06.30 На вторые сутки после операции у больного появились клинические признаки острого ДВС-синдрома (острый гломерулонефрит с макрогематурией, развилась острая почечная недостаточность) при наличии лабораторных признаков острого ДВС-синдромастадии тромбоцитопения - 125,000103/мл, антитромбин 56,9 , в крови появились продукты деградации фибриногена - получен положительный результат проведения бетанафтолового теста. На фоне лечения (использование нефракционированного гепарина, инфузии свежезамороженной плазмы) клинические проявления острого ДВС-синдрома купированы,острая почечная недостаточность ликвидирована. Однако у больного констатирован переход острого ДВС-синдрома в хронический на протяжении всего остального периода пребывания в стационаре в послеоперационном периоде при исследовании плазмы крови значения фибриногена составляли от 4,5 до 5,9 г/л, Д-димера - от 660 до 3,049 нг/мл, фактора Виллебрандта от 188 до 279 , тромбоцитов в венозной крови - от 363,000 до 505,000103 /мл. Признаки очагового нефрита сохранялись, имела место микрогематурия. На фоне хронически протекающего ДВС-синдрома оральные антикоагулянты (назначенные с 10-х суток после операции при сохраняющейся микрогематурии) не были эффективны в применении - целевое МНО (2,5-3,5) в течение 6 месяцев после операции так и не было достигнуто, что является угрожающим фактором риска развития тромбоза клапанов сердца. Заключение после купирования острого ДВС-синдрома отмечено формирование хронического ДВС-синдрома (стадия гиперкоагуляции). Этот патологический феномен своевременно не был диагностирован, адекватная медикаментозная терапия в связи с наличием хронического ДВС-синдрома применена не была, как результат - неэффективное использование оральных антикоагулянтов, не достигшее цели применения - профилактики тромбоза клапанов. Медико-клиническая эффективность предлагаемого способа заключается в возможности проведения диагностики хронического ДВС-синдрома у больного инфекционным эндокардитом после кардиохирургической операци на клапанах сердца на ранней стадии с целью осуществления своевременного начала его лечения, осуществления профилактики тромбоэмболических и тромбогеморрагических осложнений ДВС-синдрома (уменьшение степени риска их возникновения у больных инфекционным эндокардитом после кардиохирургического вмешательства), выявления противопоказания в виде ДВС-синдрома к назначению оральных антикоагулянтов у больных после хирургической коррекции клапанной патологии сердца на этапах восстановительного лечения, снижения летальности в послеоперационном периоде. Источники информации 1. Орловский П.И. Гомеостаз больных с механическими искусственными клапанами сердца в отдаленные сроки наблюдения Автореф.докт. мед. наук. - Санкт-Петербург,2002. - 39 с. (прототип). Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6