Способ диагностики геморрагического синдрома

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА(71) Заявитель Учреждение здравоохранения 9-я городская клиническая больница(72) Авторы Минов Андрей Федорович Дзядзько Александр Михайлович(73) Патентообладатель Учреждение здравоохранения 9-я городская клиническая больница(56). . . 2008. - . 106. - . 5. - . 1366-1375. МИНОВ А.Ф. и др. Анестезиология и реаниматология. Сборник тезисов Республиканской научно-практической конференции. - Минск, 2009. - С. 86-87. АВДУШКИНА Л.А. и др. Клиниколабораторный консилиум. - 2009.5. - С. 26-33. ГРИНЕВИЧ Т.Н. Новости хирургии. 2010. - Т. 18. -2. - С. 115-122.(57) Способ диагностики геморрагического синдрома, включающий анализ вязкоэластических свойств крови у пациента с использованием ротационного тромбоэластометра, отличающийся тем, что указанный анализ проводят одновременно по тестам, ,иили, при наличии гепарина в крови в клинически значимых концентрациях,и диагностируют геморрагический синдром, обусловленный, по меньшей мере,гиперфибролинозом, если максимальное значение лизиса по тестуболее 15 , а по тестуменее 12 наличием гепарина в крови в клинически значимой концентрации, если время свертывания по тестуболее 300 с и отношение времени свертывания по тестуко времени свертывания по тестуменее 0,75 дефицитом фибриногена, если амплитуда плотности сгустка на 10-й мин по тестуменее 10 мм дефицитом тромбоцитов, если амплитуда плотности сгустка на 10-й мин по тестуменее 30 мм при отсутствии дефицита фибриногена или время образования сгустка по тестамиболее 300 с при наличии дефицита фибриногена дефицитом факторов свертывания, если время свертывания по тесту ЕХТЕМ более 90 с или по тестуболее 300 с при отсутствии в крови гепарина в клинически значимой концентрации или время свертывания по тестуболее 300 сек при наличии в крови гепарина в клинически значимой концентрации. Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, реаниматологии, медицине критических состояний, лабораторной диагностике, и может быть исполь 17067 1 2013.04.30 зовано врачами анестезиологами-реаниматологами, интенсивистами, врачами лабораторной диагностики для своевременной диагностики и, как следствие, проведения целенаправленной интенсивной терапии геморрагического синдрома. В медицине известно много способов диагностики геморрагического синдрома. С этой целью наиболее часто используются глобальные коагуляционные тесты - протромбиновое время Квика, активированное парциальное тромбопластиновое время, содержание фибриногена в плазме 1. Однако ряд существенных недостатков глобальных коагуляционных тестов не позволяет их использовать для раннего выявления причин гипокоагуляции. Основной недостаток - временной фактор получение результата не ранее, чем через 45-60 мин от момента забора пробы крови, приводит к тому, что в большинстве случаев проводится эмпирическая заместительная терапия компонентами крови еще до получения результатов тестов. Среди прочих недостатков следует отметить, что глобальные коагуляционные тесты не могут в полной мере отражать патофизиологию нарушений гемостаза, так как выполняются в плазме при температуре 37 градусов, а не в цельной крови при температуре тела пациента. Кроме этого, эти тесты не позволяют оценить кинетику образования сгустка,судить о его плотности, активности фибринолитической системы, функциональной способности тромбоцитов. В настоящее время все большее распространение в клинической практике получают методы прикроватного мониторинга гемостаза, основанные на изучении вязкоэластических свойств цельной крови. Одним из таких методов является ротационная тромбоэластометрия 2. К бесспорным преимуществам данного метода можно отнести возможность выполнения исследования у постели больного, анализ проводится на цельной крови при температуре пациента и позволяет проследить весь процесс свертывания крови - от активации и начала образования сгустка до его полного лизиса. Однако до настоящего времени не выработаны общепринятые алгоритмы диагностики геморрагического синдрома по данным тромбоэластометрии и основанные на этих алгоритмах критерии назначения компонентов крови. Наиболее близким к заявляемому способу по технической сущности и достигаемому результату диагностики геморрагического синдрома является алгоритм, предложенный.3. Сущность данного алгоритма заключается в следующем. Во время операции по трансплантации печени при появлении у пациента клиники геморрагического синдрома производится забор крови с последующим ее исследованием на ротационном тромбоэластометре. Полученные данные анализируются с использованием блок-схемы. Согласно этой блок-схеме, в первую очередь, среди возможных причин гипокоагуляции исследуется, есть ли у пациента гиперфибринолиз. Если индекс лизиса сгустка на 60-й мин в тесте 85 , то диагностируют гиперфибринолиз. В случае его выявления проводится соответствующая терапия, и, если геморрагический синдром не устранен, повторно выполняются забор крови и ее исследование на ротационном тромбоэластометре. Если гиперфибринолиз отсутствует, то исследуют вторую возможную причину гипокоагуляции - дефицит фибриногена. Дефицит фибриногена диагностируют при снижении амплитуды плотности сгустка на 10-й мин в тестеменее 36 мм ( 35 мм), а в тесте- менее 9 мм ( 8 мм). При подтверждении этой причины производится ее коррекция, и, если геморрагический синдром не устранен, повторно выполняются забор крови и ее исследование на ротационном тромбоэластометре. При отсутствии дефицита фибриногена исследуют третью возможную причину гипокоагуляции - дефицит тромбоцитов. Дефицит тромбоцитов диагностируют при снижении амплитуды плотности сгустка на 10-й мин в тестеменее 36 мм ( 35 мм) и нормальной амплитуде плотности сгустка на 10-й мин в тесте 8 мм. В случае его выявления производятся коррекция и повторный забор крови и ее исследование, если геморрагический синдром не 2 17067 1 2013.04.30 устранен. При отсутствии дефицита тромбоцитов определяется четвертая возможная причина гипокоагуляции - дефицит факторов свертывания. Дефицит факторов свертывания диагностируют, если время свертывания в тесте 80 с или время свертывания в тесте 240 с. При подтверждении наличия дефицита факторов свертывания производится его коррекция. В случае увеличения времени свертывания в тесте 240 сек исключают пятую возможную причину гипокоагуляции - наличие гепарина в крови. Наличие гепарина в крови подтверждается значительным укорочением времени свертывания в тестепо сравнению со временем свертывания в тесте . При наличии гепарина в крови проводят специфическую терапию по его инактивации. Таким образом, согласно этой блок-схеме, в случае выявления какой-либо причины гипокоагуляции дальнейшая диагностика других возможных причин не проводится, пока не будет произведена коррекция выявленной причины, т.е. исключена возможность одновременно диагностировать несколько причин геморрагического синдрома и, соответственно, параллельной коррекции всех выявленных нарушений. Поскольку в большинстве случаев имеется несколько причин геморрагического синдрома, такой подход к его диагностике удлиняет время, необходимое для выявления и коррекции всех причин. Более поздние меры по устранению геморрагического синдрома обуславливают большую кровопотерю и расход компонентов крови. Вторым существенным недостатком известного способа является поздняя диагностика гиперфибринолиза. Использование такого параметра, как индекс лизиса сгустка на 60-й мин,означает, что подтвердить или исключить гиперфибринолиз можно только спустя 60 мин от начала проведения исследования крови. Параметр максимальный лизис сгустка представляет собой выраженное в процентах снижение плотности сгустка в данный момент времени, т.е. по этому параметру можно судить о скорости лизиса сгустка, а значит, он позволяет определять ускоренный лизис сгустка (синоним - гиперфибринолиз) в самом начале его развития. Использование параметра максимальный лизис сгустка вместо индекса лизиса сгустка на 60-й мин дает возможность проводить максимально раннюю диагностику и коррекцию гиперфибринолиза, и, следовательно, уменьшить объем кровопотери и расход компонентов крови. Третьим значимым недостатком этого способа является то, что исключена возможность диагностировать у пациента одновременный дефицит фибриногена и тромбоцитов. Так, согласно прототипу, обязательным условием для определения дефицита тромбоцитов является нормальная концентрация фибриногена (амплитуда плотности сгустка на 10-й мин в тестедолжна быть выше 8 мм). Стоит отметить, что одновременный дефицит фибриногена и тромбоцитов не столь уж редкое явление. Например, поздно диагностированный гиперфибринолиз приводит к потреблению фибриногена и тромбоцитов и их выраженному дефициту. Четвертым существенным недостатком этого способа является проведение диагностики дефицита факторов свертывания до исключения наличия гепарина в крови. Наличие гепарина в крови в клинически значимой концентрации приводит к увеличению времени свертывания не только в тесте , но и в тесте . В этом случае диагностика дефицита факторов свертывания проводится на основании определения времени свертывания в тесте . Так как в тестедобавлен фермент гепариназа , который разрушает гепарин, то время свертывания в этом тесте не зависит от наличия гепарина, а зависит от количества факторов свертывания. Согласно блок-схеме, существует вероятность проведения коррекции дефицита факторов свертывания (на основании удлинения времени свертывания в тесте 80 с), когда она не показана (удлинение времени свертывания в тестеобусловлено наличием гепарина в крови). Задачей изобретения является повышение эффективности способа, заключающееся в сокращении времени исследования и снижении кровопотери. Поставленная задача решается за счет того, что в способе диагностики геморрагического синдрома, включающем анализ вязко-эластических свойств крови у пациента с ис 3 17067 1 2013.04.30 пользованием ротационного тромбоэластомера, новым является то, что указанный анализ проводят одновременно по тестам , ,иили, при наличии гепарина в крови в клинически значимых концентрациях,и диагностируют геморрагический синдром, обусловленный, по меньшей мере,гиперфибринолизом, если максимальное значение лизиса по тестуболее 15 , а по тестуменее 12 наличием гепарина в крови в клинически значимой концентрации, если время свертывания по тестуболее 300 с и отношение времени свертывания по тестуко времени свертывания по тестуменее 0,75 дефицитом фибриногена, если амплитуда плотности сгустка на 10-й мин по тестуменее 10 мм дефицитом тромбоцитов, если амплитуда плотности сгустка на 10-й мин по тестуменее 30 мм при отсутствии дефицита фибриногена или время образования сгустка по тестамиболее 300 с при наличии дефицита фибриногена дефицитом факторов свертывания, если время свертывания по тестуболее 90 сек или по тестуболее 300 с при отсутствии в крови гепарина в клинически значимой концентрации или время свертывания по тестуболее 300 с при наличии в крови гепарина в клинически значимой концентрации. Изобретение поясняется фигурами, где на фиг. 1 представлена типичная тромбоэластографическая кривая, получаемая при исследовании крови на ротационном тромбоэластометре, с обозначением ее основных временных и амплитудных параметров, на фиг. 2-6 приведены тромбоэластографические кривые четырех диагностических тестов, полученные при исследовании крови пациентов по примерам 1-5. В результате использования заявляемого способа появляется возможность одновременного установления причин геморрагического синдрома, а следовательно, и одновременной коррекции всех выявленных нарушений. Это позволяет в кратчайшие сроки устранить геморрагический синдром, уменьшить кровопотерю и снизить расход компонентов крови. Сокращение использования компонентов крови снижает риск развития осложнений, связанных с их применением инфекционных осложнений, почечной недостаточности, острого легочного повреждения и др. Сущность изобретения заключается в следующем. Производится забор крови у пациента в пробирку для коагулологических исследований, содержащую цитрат натрия. Соотношение цитрат натрия - кровь должно составлять 19. Наполнение пробирки должно точно соответствовать отмеченному на ней уровню. Далее выполняется исследование забранного образца крови на ротационном тромбоэластометре (,) с одновременным проведением четырех диагностических тестов , ,и 2, 3. Если во время оперативного вмешательства используется гепарин в высоких дозах (кардиохирургические операции), то вместо теставыполняется тест . В тестепроцесс свертывания крови активируется тканевым фактором из мозга кролика, а в тесте- эллагиевой кислотой, т.е. соответственно модулируется внешний или внутренний путь свертывания крови. Тестотличается от тестатем, что в качестве реагента добавляется цитохолазин , который угнетает функцию тромбоцитов, тем самым исключается их вклад в прочность и стабильность сгустка. В теств качестве реагента добавляется апротинин для подавления активности фибринолитической системы. Тестотличается от тестатем, что добавляется фермент гепариназа , разрушающий гепарин и гепариноподобные субстанции. В каждом диагностическом тесте определяются следующие параметры( ) - время свертывания крови, - время образования сгустка, 10 - амплитуда плотности сгустка на 10-й мин,- максимальный лизис или 60 - индекс лизиса на 60 й мин (фиг. 1). 4 17067 1 2013.04.30 Получив данные, приступают к анализу возможных причин гипокоагуляции по следующему алгоритму, строго соблюдая последовательность диагностики возможных причин гипокоагуляции (гиперфибринолиз, наличие гепарина в крови в клинически значимой концентрации, дефицит фибриногена, дефицит тромбоцитов, дефицит факторов свертывания) и диагностируют геморрагический синдром, обусловленный, по меньшей мере,гиперфибринолизом, если максимальный лизиспо тестуболее 15 , а по тестуменее 12 . В отличие от прототипа использование нами параметра максимальный лизис сгустка вместо индекса лизиса сгустка на 60-й мин дает возможность проводить максимально раннюю диагностику и коррекцию гиперфибринолиза и,следовательно, уменьшить объем кровопотери и расход компонентов крови наличием гепарина в крови в клинически значимой концентрации, если время свертыванияпо тестуболее 300 с и отношение времени свертывания по тестуко времени свертывания по тестуменее 0,75 дефицитом фибриногена, если амплитуда плотности сгустка (10) на 10-й мин по тестуменее 10 мм дефицитом тромбоцитов, если амплитуда плотности сгустка (10) на 10-й минуте по тестуменее 30 мм при отсутствии дефицита фибриногена или время образования сгусткапо тестамиболее 300 с при наличии дефицита фибриногена дефицитом факторов свертывания, если время свертыванияпо тестуболее 90 с или по тестуболее 300 с при условии, что в крови отсутствует гепарин в клинически значимой концентрации, или время свертывания по тестуболее 300 с при наличии в крови гепарина в клинически значимой концентрации. Предложенная нами строгая последовательность диагностики возможных причин гипокоагуляции позволяет избежать ошибочных результатов анализа, в частности, определение наличия гепарина в крови должно предшествовать диагностике дефицита факторов свертывания. Заявляемый способ был использован у 73 пациентов, которым выполнялись обширные хирургические вмешательства (резекции печени, трансплантация печени, кардиохирургические вмешательства). Примеры конкретного применения способа. Пример 1. Пациенту П., 62 года, выполнялась ортотопическая трансплантация печени по поводу цирроза вируснойэтиологии. Во время выделения печени через 20 мин после начала операции развился геморрагический синдром. Взята проба крови для исследования гемостаза на ротационном тромбоэластометре. На основании полученных результатов (фиг. 2),используя вышеописанный алгоритм, диагностировали две причины гипокоагуляции гиперфибринолиз (максимальный лизис по тесту 100 , а максимальный лизис по тесту 97 ) и дефицит фибриногена (амплитуда плотности сгустка на 10-й мин по тестуменее 10 мм (6 мм. Проведена коррекция выявленных причин введен апротинин в дозе 500000 КИЕ болюсно и 10 доз криопреципитата. Геморрагический синдром купирован. Этот пример отражает преимущество заявляемого способа диагностики перед прототипом в возможности определять сразу несколько причин повышенной кровоточивости. Так, если следовать схеме прототипа, то, выявив только одну из причин гипокоагуляции(гиперфибринолиз), необходимо было бы провести ее коррекцию. При этом вторая причина - дефицит фибриногена - осталась бы нераспознанной. Пример 2. Пациентке Б., 34 года, выполнялась ортотопическая трансплантация печени по поводу первичного билиарного цирроза печени. 17067 1 2013.04.30 Через 15 мин после снятия зажимов с воротной вены и нижней полой вены (запуска в кровоток донорской печени) развился геморрагический синдром. Взята проба крови для исследования гемостаза на ротационном тромбоэластометре. На основании полученных данных (фиг. 3), используя вышеописанный алгоритм, выявили причины гипокоагуляции дефицит фибриногена (амплитуда плотности сгустка на 10-й мин по тестуменее 10 мм (7 мм и дефицит тромбоцитов (время образования сгустка по тестамиболее 300 с (444 с и 613 с соответственно. Тромбоцитопения подтверждена подсчетом числа тромбоцитов. В общем анализе крови количество тромбоцитов составило 34109 л-1. Проведена коррекция выявленных причин введено 8 доз криопреципитата и 200 мл тромбоконцентрата. Геморрагический синдром остановлен. Данный пример отражает преимущество описываемого способа перед прототипом, так как позволяет диагностировать дефицит тромбоцитов при сопутствующем дефиците фибриногена, в то время как при использовании прототипа это невозможно - обязательным условием при этом является нормальная концентрация фибриногена (амплитуда плотности сгустка на 10-й мин по тестудолжна быть выше 8 мм). Пример 3. Пациент Т., 70 лет, выполнялось аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. После отключения аппарата искусственного кровообращения и нейтрализации гепарина протамином сульфатом наблюдалась повышенная кровоточивость из краев раны и грудины. Взята проба крови для исследования гемостаза на ротационном тромбоэластометре. На основании полученных данных (фиг. 4), используя вышеописанный алгоритм, выявили дефицит фибриногена - амплитуда плотности сгустка на 10-й мин по тестуменее 10 мм (8 мм). Отсутствие гепарина в крови в клинически значимой концентрации по данным тромбоэластометрии было подтверждено определением активированного времени свертывания крови (К) с гепариназой и без. К с гепариназой и без существенно не отличались - 114 с и 118 с соответственно. Проведена коррекция введено 8 доз криопреципитата. Диффузное кровотоечение из краев раны и грудины прекратилось. Данный пример иллюстрирует возможность применения заявляемого способа диагностики не только при оперативных вмешательствах на печени, но и в других областях хирургии. Следует отметить, что способ по прототипу разрабатывался для использования во время операций по трансплантации печени и не применим при других хирургических вмешательствах. Пример 4. Пациенту С., 31 год, выполнялась ортотопическая трансплантация печени по поводу синдрома Бадда-Киари. Через 5 мин после запуска в кровоток донорской печени развился геморрагический синдром. Взята проба крови для исследования гемостаза на ротационном тромбоэластометре. На основании полученных результатов (фиг. 5), используя вышеописанный алгоритм, диагностировали две причины гипокоагуляции присутствие гепарина в крови в клинически значимой концентрации (время свертывания крови по тестуболее 300 с (569 с) и отношение времени свертывания по тестуко времени свертывания по тестуменее 0,75-0,6) и дефицит факторов свертывания (при наличии гепарина в крови в клинически значимой концентрации время свертывания крови по тестуболее 300 с (339 с). Проведена коррекция выявленных причин введено 100 мг протамин сульфата и 1000 концентрата факторов протромбинового комплекса. Геморрагический синдром купирован. Данный пример отражает преимущество описываемого способа перед прототипом, так как позволяет диагностировать дефицит факторов свертывания при наличии гепарина в крови в клинически значимой концентрации. Стоит отметить, что присутствие гепарина в крови в большой концентрации удлиняет время свертывания не только по тесту ,но и по тесту , поэтому в этом случае достоверно определить дефицит факторов 6 17067 1 2013.04.30 свертывания можно только по удлинению времени свертывания по тесту . В прототипе возможность диагностики дефицита факторов свертывания на фоне наличия гепарина в клинически значимой концентрации отсутствует. Пример 5. Пациент Б., 32 года, выполнялась расширенная правосторонняя гемигепатэктомия по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. Через 20 мин после удаления части печени с опухолью появилась диффузная кровоточивость из сосудистых анастомозов и краев раны. Взята проба крови для исследования гемостаза на ротационном тромбоэластометре. На основании полученных данных (фиг. 6), используя вышеописанный алгоритм, выявили дефицит тромбоцитов при отсутствии дефицита фибриногена (амплитуда плотности сгустка на 10-й мин по тесту 10 мм (10 мм амплитуда плотности сгустка на 10-й мин по тестуменее 30 мм (28 мм). Проведена коррекция введено 200 мл тромбоконцентрата. Диффузное кровотоечение из сосудистых анастомозов и краев раны прекратилось. Благодаря совокупности заявляемых признаков способ дает возможность диагностировать основные причины остро развивишегося геморрагического синдрома - как изолированные, так и их сочетание. Поскольку диагностика всех этих причин проводится одновременно, это позволяет и одновременно проводить целенаправленную коррекцию всех выявленных нарушений, что дает возможность в кратчайшие сроки устранить геморрагический синдром, уменьшить кровопотерю и снизить расход компонентов крови. Сокращение использования компонентов крови снижает риск развития осложнений,связанных с их применением инфекционных осложнений, почечной недостаточности,острого легочного повреждения и в конечном счете позволяет сократить сроки пребывания пациента в стационаре и снизить затраты на лечение. Источники информации 1. Практическая коагулология. Дмитриев В.В. - Минск Беларуская навука, 2004. С. 101-127. 2...,.,..201076 (2) 131-137. /////- /.02 201002 А 0131. 3.- ..,. . . 2008 106 (5) 1366-75. //.-.//106/5/1366 Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 10