Способ выбора тактики хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Комиссарова Светлана Михайловна Шкет Александр Павлович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ выбора тактики хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, заключающийся в том, что больному проводят эхокардиографичекое исследование, выявляют степень выраженности морфологических и гемодинамических нарушений и при наличии гипертрофии межжелудочковой перегородки более 20 мм, систолического градиента давления в выносящем тракте левого желудочка более 50 мм рт.ст. и умеренного переднесистолического движения митрального клапана больному выполняют миосептэктомию через аортотомический разрез или при наличии гипертрофии межжелудочковой перегородки более 20 мм, систолического градиента давления в выносящем тракте левого желудочка более 50 мм рт.ст. и выраженного переднесистолического движения митрального клапана выполняют миосептэктомию и пластику или пликацию передней створки митрального клапана или при наличии гипертрофии межжелудочковой перегородки менее 18 мм и выраженного переднесистолического движения митрального клапана выполняют пластику митрального клапана или при наличии гипертрофии межжелудочковой перегородки менее 18 мм, выраженного переднесистолического движения митрального клапана и избыточной гипертрофии папиллярных мышц выполняют пластику митрального клапана и иссекают папиллярные мышцы или при наличии гипертрофии межжелудочковой перегородки менее 18 мм и выраженного органического поражения митрального клапана выполняют протезирование митрального клапана низкопрофильным протезом. 15224 1 2011.12.30 Известен комплекс мероприятий по хирургическому лечению обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (ОГКМП), получивший название - ( ), который включает в себя несколько хирургических манипуляций миосептэктомию, горизонтальную или вертикальную пликацию передней створки митрального клапана и частичную резекцию папиллярных мышц., , , ,-. - 2006. - 62. - . 31-36. Однако он не обеспечивает дифференцированный подход к выбору той или иной хирургической техники лечения ОГКМП. Задачей изобретения является создание способа выбора тактики хирургического лечения ОГКМП с учетом морфофункционального варианта гипертрофии и патофизиологии механизма обструкции выносящего тракта левого желудочка сердца. Техническим результатом изобретения является более точный выбор техники хирургического лечения ОГКМП, что в конечном итоге приведет к лучшим результатам лечения, позволит получить хороший клинический эффект, предупредить возникновение тяжелых осложнений и улучшить прогноз у значительной части больных ОГКМП. Поставленная задача решается тем, что, согласно изобретению, выделены эхокардиографические критерии, позволяющие провести выбор различных хирургических манипуляций у больных с ОГКМП. Так, при наличии у пациентов с ОГКМП систолического градиента давления в выносящем тракте левого желудочка (ВТЛЖ) более 50 мм рт.ст.,толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) более 20 мм выполняют операцию миосептэктомии через аортомический разрез. При наличии вышеуказанных условий в сочетании с аномалиями митрального клапана(наличие дисфункции митрального клапана (МК), связанное с изменением длины и/или ширины створок и подклапанных структур, и особенно выраженное переднесистолическое движение передней створки митрального клапана) выполняют операцию миосептэктомии в сочетании с пластикой или пликацией передней створки МК. Пациентам с ОГКМП с толщиной МЖП или стенки ЛЖ менее 18 мм рт.ст. миосептэктомию не выполняют в виду высокого риска повреждения МЖП, в таких ситуациях целесообразно выполнять пластику МК, которой достигается уменьшение переднесистолического движения МК и систолического градиента давлении. При наличии сопутствующей избыточной гипертрофии папиллярных мышц оперативное вмешательство дополняют иссечением папиллярных мышц. Пациентам с ОГКМП с наличием органического поражения МК выполняют операцию протезирования МК низкопрофильным протезом. На основании выбранных критериев разработан алгоритм выбора тактики хирургического вмешательства (табл. 1). Таблица 1 Алгоритм выбора тактики реконструктивного хирургического лечения при ОГКМП ЭХО-КГ критерии Вид хирургической коррекции Толщина МЖП 20 мм Миосептэктомия Градиент давления в ВТ ЛЖ 50 мм рт.ст. Умеренное ПСД Толщина МЖП 20 мм Миосептэктомия Градиент давления в ВТ ЛЖ 50 мм.рт.ст. Пластика или протезирование митральВыраженное ПСД ного клапана Митральная регургитация- ст. Аномалии или органическое поражение МК 15224 1 2011.12.30 Продолжение таблицы 1 ЭХО-КГ критерии Вид хирургической коррекции Толщина МЖП 20 мм Миосептэктомия Градиент давления в ВТ ЛЖ 50 мм рт.ст. в по- Пластика или протезирование митралькое или индуцируемый физической нагрузкой ного клапана Выраженное ПСД Иссечение папиллярных мышц Митральная регургитация - ст. Аномалии или органическое поражение МК Гипертрофия папиллярных мышц Пластика или протезирование митральТолщина МЖП 18 мм ного клапана Градиент давления в ВТ ЛЖ 50 мм.рт.ст. Внутрижелудочковый градиент давления 30 мм рт.ст. Выраженное ПСД Аномалии или органическое поражение МК Способ осуществляют следующим образом. На первом этапе устанавливают показания к проведению хирургической коррекции у пациентов с ОГКМП. Согласно рекомендациям АСС/АНА по ОГКМП (2006), показаниями к оперативному лечению ОГКМП в настоящее время являются отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии, обструкция выносящего тракта ЛЖ с градиентом давления в покое 50 мм рт.ст. имеющиеся значительные ограничения физических нагрузок ( илиФК СН по классификации ) и выраженная дисфункция митрального клапана. На следующем этапе определяют по данным эхокардиографического исследования степень выраженности морфологических, гемодинамических нарушений, основываясь на оценке максимальной толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и стенок левого желудочка (ЛЖ) с определением локализации гипертрофии по методике при измерении поперечными сечениями из парастернального доступа, по короткой и длинной осям на уровне створок митрального клапана, на уровне папиллярных мышц и верхушки левого желудочка сердца. При измерении степени выраженности гипертрофии по короткой оси на уровне митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки ЛЖ согласно классификации выделяют следующие формы гипертрофии- гипертрофия, ограниченная передним сегментом межжелудочковой перегородки- гипертрофия, включающая всю перегородку, но не распространяющаяся на переднюю стенку- гипертрофия, одновременно охватывающая межжелудочковую перегородку и переднебоковую стенку- гипертрофия, включающая все стенки, кроме передней части межжелудочковой перегородки (симметричная гипертрофия ЛЖ)- гипертрофия, охватывающая верхушку сердца (верхушечная кардиомиопатия) величины систолического градиента давления в (ВТЛЖ) или внутрижелудочкового градиента давления (ВЖГД) и величины градиента давления в выходном тракте правого желудочка (ВТПЖ) аномальных изменений митрального клапана наличие дисфункции МК, связанное с изменением длины и/или ширины створок и подклапанных структур, гипертрофия папиллярных мышц, степень выраженности митральной регургитациии выраженность переднесистолического движения передней створки (ПСД) митрального клапана (МК),которую оценивали при помощи классификации, предложенной .и соавт. легкая степень- передняя створка в систолу почти достигает МЖП, но без контакта с ней 3 15224 1 2011.12.30 средняя степень- в систолу отмечается короткий контакт передней митральной створки с МЖП выраженная степень- контакт створки МК с МЖП продолжается более трети систолы. При выявлении по результатам эхокардиографического исследования выраженной гипертрофии МЖП ( 20 мм) в базальной трети или на всем протяжении МЖП ( итипы по ), систолического градиента давления в ВТЛЖ 50 мм рт.ст. в покое или в результате провоцирующей физической нагрузки, а также при наличии умеренного ПСД и отсутствии выраженных аномальных изменений МК выполняют операцию миосептэктомии через аортомический разрез. При наличии вышеуказанных условий в сочетании с аномалиями митрального клапана и выраженным ПСД ( степени) выполняют операцию миосептэктомии в сочетании с пластикой или пликацией передней створки МК. Пациентам ОГКМП с толщиной МЖП или стенки ЛЖ менее 18 мм миосептэктомию не выполняют в виду высокого риска повреждения МЖП, в таких ситуациях выполняют пластику МК, которой достигается уменьшение переднесистолического движения МК и систолического внутрижелудочкового градиента давления. При наличии сопутствующей избыточной гипертрофией папиллярных мышц оперативное вмешательство дополнялось иссечением папиллярных мышц. Пациентам с ОГКМП и наличием органического поражения МК (фиброз створок и невозможность выполнения пластики) выполняют операцию протезирования МК низкопрофильным протезом. Для проверки предложенного способа течения ОГКМП были проведены исследования 156 больных с диагнозом ОГКМП, установленным согласно критериям Международного комитета экспертов по ОГКМП (58 женщин и 98 мужчин, возраст от 17 до 59 лет, средний 43,56,5 года). Семейная форма ГКМП была выявлена у 44 (27,5 ) взрослых родственников пробандов (33 мужчин и 11 женщин). У 62 (39,7 ) больных была установлена обструктивная форма заболевания, средний градиент давления в ВТЛЖ в покое составил 71,523 мм рт.ст. (от 30 до 104 мм рт.ст.). У 12 (12,3 ) больных определена латентная форма ГКМП с развитием динамического градиента давления (от 25 до 46 мм рт.ст., в среднем 383,6 мм рт.ст.) в процессе проведения нагрузочной пробы на велоэргометре с эхокардиографическим контролем. У 100(50,5 ) пациентов с ГКМП выявлена необструктивная форма заболевания (средний градиент давления в ВТЛЖ 17,81,6 мм рт.ст.). У 6 (6,2 ) больных за период наблюдения была отмечена трансформация гипертрофической кардиомиопатии в дилатационную стадию. Пятилетняя выживаемость в исследуемой группе составила 98,9 . Всем пациентам до операции был выполнен комплекс обследований, включающий в себя генеалогический анализ, физикальное обследование, ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию с доплеровским анализом (ЭхоКГ), велоэргометрическую пробу (ВЭП), ангиографию с вентрикулографией, общепринятые лабораторные анализы крови и мочи. Все пациенты получали медикаментозную терапию -адреноблокаторы (90 ), блокаторы рецепторов к ангиотензину(35 ), блокаторы кальциевых каналов (10 ), ингибиторы АПФ (12 ). Отсутствие эффекта от использования длительной медикаментозной терапии, ухудшение клинической симптоматики, высокий ФК СН по , наличие градиента давления в ВТЛЖ более 50 мм рт.ст. в покое было выявлено у 32 пациентов, что явилось показаниями к хирургическому лечению. В период 2009-2010 гг. в РНПЦ Кардиология были прооперированы 16 пациентов с ОГКМП. Хирургическое вмешательство у пациентов осуществлялось с использованием различных техник хирургической коррекции с учетом морфологических и гемодинамических особенностей ОГКМП. По данным ЭхоКГ-исследования у 7 пациентов до операции 4 15224 1 2011.12.30 отмечалась выраженная степень ПСД ( степень по . ), степень митральной регургитации составляла 2,40,5, градиент давления в ВТЛЖ равен 10331 мм рт.ст.,средняя толщина базальных отделов МЖП составляла 25,62,1 мм. Таким пациентам выполнялась чрезаортальная миосептэктомия в сочетании с горизонтальной или вертикальной пликацией передней створки митрального клапана по методуили . Трем пациентам с ОГКМП выполнение пластики МК не представлялось возможным в виду органических изменений клапанного аппарата (фиброз створок, кальциноз фиброзного кольца клапана и тел створок с ограничением их подвижности), в такой ситуации проводилась миосептэктомия в сочетании с протезированием МК низкопрофильным протезом. У 4 пациентов с ОГКМП толщина МЖП составляла 18 мм и менее и операция миосептэктомия не выполнялась в виду высокого риска повреждения МЖП. При наличии выраженного ПСД и/или дополнительных показаний (в сочетании с врожденными аномалиями митрального клапана, поражением створок митрального клапана и невозможностью пластики) для уменьшения выраженности обструкции и митральной регургитации выполняли операцию протезирования митрального клапана. При этом использовали низкопрофильные механические протезы. В последнем случае отмечается более значительное снижение провоцирующего градиента и конечного диастолического давления в ЛЖ. Использование каркасных биологических протезов и высокопрофильных механических протезов является патогенетически не оправданным, так как стойки биологического протеза или высокий профиль поворотного механизма механического протеза перекрывают выходной тракт левого желудочка и создают дополнительное препятствие. Уменьшение ПСД и внутрижелудочкового градиента давления достигалось проведением пластики МК или, при наличии органических изменений клапана, протезированием МК. У 4 больных операция дополнялась резекцией гипертрофированных папиллярных мышц. После проведения указанных хирургических техник у пациентов с ОГКМП в раннем и отдаленном послеоперационном периоде отмечалось снижение градиента систолического давления в ВТЛЖ с 79,823,5 до 16,64,4 мм рт.ст., почти полное исчезновение ПСД митральной створки - до степени 0,3, степень митральной регургитации уменьшилась с 2,8 до степени 0,9 (0,001) (табл. 2). Таблица 2 Клинические и ЭхоКГ показатели у пациентов с ОГКМП до и после оперативного вмешательства Показатель До операции После операции Возраст, лет 47,88,9 47,88,9 Одышка,97,8 25,7 Синкопальные состояния,19,4 Перебои,95,5 15,4 СН ФК 2,80,3 1,80,2 Размер ЛП, мм 45,45,6 43,65,4 КДР ЛЖ, мм 43,46,5 45,46,5 КСР, мм 24,63,6 26,63,6 КДО, мл 86,724,6 92,724,6 КСО, мл 24,84,7 27,84,7 КДР ПЖ, мм 18,96,4 18,96,4 ГД ВТЛЖ, мм рт.ст. 79,823,5 16,64,4 ГД ВТЛЖВЖ ГД, мм рт.ст. 32,52,8/52,34,5 15,52,4/6,20,4 Толщина МЖП б/3, мм 25,85,7 16,44,4 Толщина МЖП ср/3, мм 20,74,9 18,51,8 Толщина МЖП в/3, мм 17,53,7 15,53,7 Толщина ЗСЛЖ, мм 13,23,5 13,23,5 5 15224 1 2011.12.30 Продолжение таблицы 2 Показатель До операции После операции Степень ПСД 2,40,5 0,20,02 Недостаточность МК, степень 2,40,3 0,60,04 ФВ ЛЖ,79,87,9 78,77,3 Примечание-0,05,-0,001 - достоверность различий между группами. Таким образом, способ выбора тактики хирургической коррекции ОГКМП позволил провести эффективно различные техники оперативных вмешательств, устраняющие систолический градиент давления, корректирующие гемодинамические нарушения у пациентов ОГКМП с прогрессирующим течением заболевания. В целом, рациональная фармакотерапия в сочетании с хирургическим лечением позволяет получить хороший клинический эффект, предупредить возникновение тяжелых осложнений и улучшить прогноз у значительной части больных с ОГКМП. Пример осуществления способа. Пример. Больной А., 38 лет, житель г. Гомеля, направлен в РНПЦ Кардиология в связи с прогрессированием симптомов заболевания ОГКМП. У пациента усилилась одышка при ускорении темпа ходьбы, участились перебои в области сердца, появились синкопальные состояния. При эхокардиографическом обследовании выявлены следующие изменения толщина межжелудочковой перегородки в базальном отделе 24 мм, в среднем отделе 22 мм, в области верхушки ЛЖ 17 мм, наличие обструкции ВТЛЖ 89 мм рт.ст., выраженного переднесистолического движения митрального клапана (ПСДстепени), митральной регургитациистепени. При выполнении суточного мониторирования ЭКГ зарегистрированы эпизоды неустойчивой желудочковой пароксимальной тахикардии с ЧСС 135 уд/мин, частая желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия (113831 экстрасистол за сутки). При проведении коронарографии патологии со стороны коронарных артерий выявлено не было. Согласно разработанному алгоритму выбора техники хирургического вмешательства,пациенту было выполнено иссечение гипертрофированной базальной части межжелудочковой перегородки (миосептэктомия), пластика митрального клапана и резекция гипертрофированных папиллярных мышц. В результате хирургической коррекции произошло значительное уменьшение степени ПСД до 0,35 и митральная регургитация также уменьшилась до степени 0,7. Левое предсердие после операции уменьшилось до 0,45 мм, градиент систолического давления ВТЛЖ снизился до 17 мм рт.ст. Таким образом, предложенный способ позволяет более точно выбрать тактику хирургического лечения ОГКМП, что приводит к улучшению прогноза у значительной части больных ОГКМП. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6