Способ коррекции нарушений иммунного статуса у больных абдоминальным сепсисом

СПОСОБ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНОГО АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Гаин Юрий Михайлович Алексеев Сергей Алексеевич Богдан Василий Генрихович Шахрай Сергей Владимирович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(56)20020517, 2003.2115428 1, 1998. Баранов Е.В. Влияние препаратов антиоксидантного, антифосфолипазного и антигипоксического действия на течение острого панкреатита. Автореферат диссертации. - Мн., 2000. С. 4-5, 16. Инструкция по клиническому применению схемы противовоспалительной терапии в комплексном лечении острого калькулезного холецистита. Мн., 2000. - С. 2-4.(57) Способ коррекции нарушений иммунного статуса у больного абдоминальным сепсисом, включающий курс интенсивной терапии и иммунокоррекции, отличающийся тем,что иммунокоррекцию осуществляют путем ежедневного внутривенного введения 40 мл диавитола капельно, 5 мл 2 раствора пентоксифилина и 5 мл 1 раствора эмоксипина в течение 5-10 суток. Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано в комплексном лечении с целью коррекции нарушений иммунного статуса у больных с абдоминальным сепсисом, обусловленном острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости. Известен способ противовоспалительной терапии в комплексном лечении острого калькулезного холецистита путем введения больному 1 -ного раствора эмоксипина, 2 ного раствора пентоксифиллина и 2,5 -ного раствора диклофенака натрия. Установлено,что данная комбинация обладает антигипоксическим, антиоксидантным действием, блокирует активность системной воспалительной реакции, на основе этого осуществляя позитивный эффект на иммунные органы и систему противомикробной защиты в целом 1. Недостатком способа является то, что этот способ предназначен для лечения острого калькулезного холецистита без учета развития генерализованного инфекционного процесса. Известен способ иммунокоррекции у больных с острым панкреатитом (интерстициального и некротизирующего) путем внутривенного введения лекарственной комбинации с включением антиоксиданта эмоксипина, антигипоксанта диавитола и антифосфолипидного средства лидокаина 2. 9290 1 2007.06.30 Недостатком способа является ограниченно эффективное влияние лекарственной комбинации в медиаторной фазе сепсиса, в период высокой активности медиаторных реакций и цитокиновых каскадов, а также то, что этот способ предназначен для лечения острого панкреатита без учета развития генерализованного инфекционного процесса. Наиболее близким, принятым за прототип, является способ коррекции иммунных нарушений у больных сепсисом путем введения ронколейкина в дозе 500000 , при этом дополнительно за 24 ч и за 2 ч до введения ронколейкина больному внутривенно вводят по 2 мл 6 раствора витамина В 1, а за 1 ч до введения ронколейкина - последовательно 2 мл 5 раствора витамина В 6 и 2 мл 0,01 раствора витамина В 12 3. Недостатками способа являются а) производство ронколейкина за пределами Республики Беларусь б) высокая стоимость ронколейкина и невозможность его обеспечения всех ЛПУ в) вызывает сомнение эффективность и целесообразность применения ронколейкина в медиаторную фазу сепсиса (при высокой активности про- и противовоспалительных медиаторов назначение средства, усиливающего активность данного процесса,может привести к неконтролируемым реакциям со стороны организма) г) использование способа без учета развития фаз генерализованного инфекционного процесса. Задачей настоящего изобретения является создание эффективного способа коррекции происходящих иммунных сдвигов у пациентов с абдоминальным сепсисом во все периоды болезни. Поставленная задача решается тем, что в способе коррекции нарушений иммунного статуса у больных абдоминальным сепсисом, включающем курс интенсивной терапии и иммунокоррекции, иммунокоррекцию осуществляют путем ежедневного внутривенного введения 40 мл диавитола капельно, 5 мл 2 раствора пентоксифиллина и 5 мл 1 раствора эмоксипина в течение 5-10 суток. При этом разработанная комбинация позволяет оказывать терапевтическое воздействие, физиологически влияя на патогенетические (этапные) изменения в организме независимо от фаз патологического процесса (от состояния чрезмерной активации иммунитета медиаторная фаза или стадиявплоть до развития вторичного иммунодефицита или иммунопаралича катаболическая фаза или стадия ). Способ использован в комплексном лечении абдоминального сепсиса на почве острой хирургической патологии органов брюшной полости у 19 больных (основная группа), тяжесть состояния которых при поступлении была приблизительно одинаковой (по шкале). При этом больных с панкреонекрозом в фазе гнойной секвестрации и развития септических осложнений было 9, пациентов с холангиогенным сепсисом (деструктивный холецистит, гнойный холангит, абсцессы печени) - 4, больных с распространенным перитонитом различного происхождения - 4, пациентов с тяжелыми формами кишечной непроходимости - 2. Контрольную группу составили 12 пациентов с абдоминальным сепсисом, нозологическая патология, тяжесть процесса, характер оперативных вмешательств, и основная проводимая послеоперационная терапия которых существенно не отличались от лечения основной группы. Средний возраст пациентов составил - 50,65,14 лет. Анализ показателей центральной гемодинамики и кислотно-основного состояния(КОС) у больных абдоминальным сепсисом, в комплексное лечение которых включен данный способ и без него (контрольная группа,12) при поступлении позволил установить увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического артериального давления (САД), общего периферического сопротивления (ОПСС) по отношению к норме(р 0,05) при одновременном снижении центрального венозного давления (ЦВД), ударного и минутного объема сердца, что свидетельствовало об явлениях гиповолемии и угнетении насосной функции миокарда в обеих лечебных группах. При этом показатели основной и контрольной группы существенно не отличались друг от друга (р 0,05). Стабилизация САД достигалась за счет существенного повышения ОПСС. Данные нарушения коррелировали с выраженностью тахиноэ, снижениеми уменьшением , что указывало на развитие острой дыхательной недостаточности и прогрессирование метабо 2 9290 1 2007.06.30 лического ацидоза. У больных основной группы на седьмые сутки послеоперационного периода отмечена тенденция по стабилизации основных показателей гемодинамики, при котором ЧСС, САД практически не отличались от показателей нормы (р 0,05). Показатели ЦВД указывали на не полностью восстановленные гиполемические нарушения, что подтверждалось также сниженными (по отношению к норме) показателями ударного и минутного объема сердца (в 1,22 и 1,13 раз, соответственно) на фоне несколько сниженного ОПСС. На 7-е сутки после операции у пациентов основной группы отмечены нормализация частоты дыхания относительная стабилизация . У больных контрольной группы на седьмые сутки после операции сохранялись гиповолемия снижение ЦВД (в 1,68 раза по отношению к норме, (р 0,05), УО и МОС (в 1,22 и 1,25 раза по отношению к норме, соответственно (Р 0,05, которые компенсировались лишь за счет умеренно выраженной тахикардии. Стабилизация САД достигалась за счет повышенного в 1,44 раза, по отношению к норме, ОПСС (р 0,05). Нарушениям системной гемодинамики соответствовали умеренное тахипноэ, метаболический ацидоз, снижение уровнейи . При оценке показателей эндогенной интоксикации и воспалительного синдрома у больных как в основной (19), так и в контрольной группах (12) отмечался изначально высокий уровень эндогенной интоксикации, проявившийся увеличением уровней молекул средней массы (МСМ) в 2,43 раза по отношению к норме р 0,01, и рост лейкоцитарного индекса Ябучинского (ЛИЯ) более,чем в 3,31 раза к норме, р 0,001. Под влиянием использованного способа у пациентов основной группы к седьмым суткам послеоперационного периода выявлено достоверное снижение МСМ (в 2,17 раза к исходному уровню, р 0,05) и уровня ЛИЯ (в 2,49 раза к исходному уровню, р 0,01). При этом оба этих показателя были ниже данных контрольной группы, хотя и превышали при этом нормальные значения. При анализе основных иммунологических показателей в сравниваемых группах больных до лечения было отмечено существенное снижение (по отношению к группе доноров) процентного и абсолютного содержания уровня лимфоцитов и их субпопуляций (на 45,7 и 17,1 , соответственно) 3 лимфоцитов - на 37 и 44,9 соответственно 4 лимфоцитов - на 20,7 и 31,7 соответственно, абсолютного содержания 8 лимфоцитов - на 10,9(по отношению к норме), при одновременном росте их процентного содержания на 8,1(по отношению к норме). В основной группе пациентов после проведенного лечения на фоне снижения лейкоцитоза отмечены рост содержания относительного и абсолютного количества лимфоцитов (на 37,2 и 19,4 , соответственно, по отношению к исходному уровню) 3 лимфоцитов (на 14,2 и 26,9 , соответственно к исходному содержанию)4- лимфоцитов (на 9,9 и 27 , соответственно, к уровню до лечения)20 - лимфоцитов (на 7,7 и 25 соответственно). Содержание в процентах Т-супрессоров/ЦТЛ ( 8 ) после лечения оказалось сниженным на 7,99(к исходному уровню) при одновременном росте их абсолютного количества на 13 . В этой группе отмечены увеличение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и лейкоцитарного интегрального показателя (ЛИП) на 13,7 и 8,22 соответственно, что свидетельствовало об активации иммунного ответа посредством повышения лимфоцитарной активности иммуноцитов (клеточного звена иммуногенеза). У пациентов контрольной группы после проведенного лечения к седьмым суткам послеоперационного периода выявлены недостоверное снижение лейкоцитоза (р 0,05) недостоверное повышение абсолютного содержания лимфоцитов (р 0,05 к исходному уровню)4 Т-лимфоцитов (р 0,05) при одновременном недостоверном снижении относительного и абсолютного количества 3 лимфоцитов (р 0,05) и 20 лимфоцитов(р 0,05 к исходному уровню). В этой же группе после лечения отмечен рост количества 8 лимфоцитов (на 9,45 , соответственно, к уровню до лечения), при снижении ИРИ и ЛИП (на 13,7 и 3,12 , соответственно, к исходным показателям), что свидетельствовало об угнетении (неэффективности) клеточного звена иммунного ответа за счет, в пер 3 9290 1 2007.06.30 вую очередь, дезинтеграционных механизмов нарушения содержания основных субпопуляций лимфоцитов. Таким образом, применение способа коррекции иммунных нарушений в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом позволило к шестым-седьмым суткам послеоперационного периода стабилизировать гиповолемические нарушения, нормализовать показатели сократительной функции миокарда и общего периферического сопротивления при одновременной нормализации показателей кислотно-щелочного состояния организма. При этом также отмечены достоверное снижение показателей эндогенной интоксикации и воспалительного синдрома тенденция к нормализации Т-клеточного звена иммуногенеза за счет повышения его лимфоцитарной активности. Именно поэтому преимуществами предлагаемого способа являются 1) высокая эффективность (положительный эффект иммунокоррекции отмечается как в стадии медиаторного напряжения - , так в катаболическую фазу патологического процесса - ) 2) простота реализации способа 3) выполнение с использованием препаратов отечественного производства 4) физиологичность лечебных эффектов предлагаемых комбинаций. Способ подтверждается примерами конкретного выполнения Больной К., 1927 г. рождения,истории болезни 16179, поступил в хирургическое отделение клиники 04.12.2003 г. с признаками прогрессирующей механической желтухи, нарушений со стороны сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, церебральной систем,выраженного воспалительного синдрома. Из анамнеза установлено страдает приступами болей в правом подреберье около 10 лет, ранее находили камни в желчном пузыре, от предлагаемой операции отказывался. Перенес инфаркт миокарды, эмболию бедренной артерии. Настоящее заболевание развилось за 10 дней до поступления после небольшого болевого приступа в правом подреберье появились признаки желтухи, поднялась температура тела,стали беспокоить ознобы, потливость. При поступлении состояние больной тяжелое, спутанность сознания (при оценке по шкале 4 балла). АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС 112 в мин, отмечается мерцательная аритмия, на ЭКГ - признаки крупноочагового кардиосклероза с явлениями субэндокардиальной ишемии, ЧД 31 в минуту. ЦВД 0 мм водного ст. УО 66 мл, МОС 6,2 л/мин, ОПСС 3202 динс-1 см-5/м 2,7,33- 2,35. МСМ 0,560 усл. ед., ЛИЯ 6,44. В крови - выраженный воспалительный синдром со сдвигом нейтрофилом до миелоцитов, анемия (Н 99 г/л). В биохимии крови - гипопротеинемия (51,2 г/л), повышение уровня мочевины (28,6 ммоль/л), АСАТ, АЛАТ, щелочной фосфатазы, холестерина. При оценке состояния тяжести по шкале АС-1 индекс тяжести составил 49,4(прогнозируемая летальность - 80,3 ). Специальными методами обследования установлены признаки деструктивного калькулезного холецистита, стриктуры терминального отдела холедоха, прогрессирующей механической желтухи, гнойного холангита, тяжелого (гепатохолангиогенного) абдоминального сепсиса с прогрессирующей полиорганной недостаточностью. Больному определены показания к срочной операции, от которой он в течение 2 суток категорически отказывался. После согласия на вмешательство 07.12.2003 г. выполнена верхняя срединная лапаротомия. В верхнем этаже брюшной полости выявлен спаечный процесс. Печень увеличена в размерах, зеленого цвета. Из сращений выделен флегмонозно измененный желчный пузырь. Холедох диаметром 2,6 см резко напряжен. Выполнены ретроградная холецистэктомия, супрадуоденальная холедохотомия, эвакуировано огромное количество белой желчи с гноем. Обнаружена полная непроходимость интрамурального отдела холедоха. Сформирован холедоходуоденоанастомоз по Юрашу-Виноградову, оставлен дренаж в подпеченочном пространстве. Рана послойно ушита наглухо. После операции лечение проводится в отделении реанимации, где пациент в течение 8 часов находится на продленной ИВЛ. Проводится интенсивное инфузионное лечение, направленное на коррекцию нарушенных видов обмена, восстановление функции внутренних органов, антибактериальная терапия, дезинтоксикация, симптоматическое лечение. Ежедневно в течение 14 суток осуществляется введение 40 мл диавитола внутривенно капельно или 15 мл раствора 4 9290 1 2007.06.30 внутримышечно, 5 мл 2 -ного раствора пентоксифилина, 5 мл 1 -ного раствора эмоксипина внутривенно. Отмечается медленная, постепенная стабилизация состояния. Явления желтухи и полиорганной дисфункции разрешились в течение 9 суток. Воспалительный синдром и признаки полиорганной дисфункции разрешились к 15 суткам. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение через 22 дня после поступления. Данный пример свидетельствует о высокой эффективности схемы иммунокоррекции в катаболической фазе абдоминального сепсиса. Больной Б., 1971 года рождения,истории болезни 1296/77/105, госпитализирован в хирургическое отделение 26.01.2004 г. через 12 суток от момента заболевания, возникшего после обильного приема алкоголя и пищи, в крайне тяжелом состоянии с явлениями деструктивного панкреатита и признаками полиорганной недостаточности. Проводится комплексное лечение инфузионная терапия, овомин, сандостатин, ципрофлоксацин, метронидазол. Однако, несмотря на интенсивное лечение, состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают воспалительный синдром, признаки печеночной, почечной недостаточности. На основании клинико-лабораторных признаков и данных специального обследования устанавливается диагноз острый тотальный смешанный панкреонекроз,гнойная секвестрация поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона, тяжелый абдоминальный сепсис. При оценке состояния тяжести по шкале АС 1 индекс тяжести составил 50,7 (прогнозируемая летальность - 44,9 ). Определяются показания к операции и 9.02.2004 г. выполняется верхняя срединная лапаротомия, производится вскрытие и дренирование абсцесса сальниковой сумки, некрсеквестрэктомия,оментобурсопанкреатостомия, дренирование флегмоны забрюшинного пространства и брюшной полости. После операции лечение проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации. Осуществляются интенсивная инфузионная терапия, введение антипротеазных средств, белковых препаратов, сердечных, проводится УФО крови, форсированный диурез. Ежедневно в течение 14 суток осуществляется введение 40 мл диавитола внутривенно капельно или 15 мл раствора внутримышечно, 5 мл 2 -ного раствора пентоксифилина, 5 мл 1 -ного раствора эмоксипина внутривенно. Отмечается постепенное разрешение явлений системной воспалительной реакции, признаков почечной, печеночной, сердечной и церебральной недостаточности. После стабилизации состояния больной переводится в отделение гнойно-септической хирургии, где осуществляется дальнейшее лечение, перевязки. Выписан на 30-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии с практически полной нормализацией клинических и лабораторных показателей. Данный пример свидетельствует о высокой эффективности предлагаемой схемы иммунокоррекции в катаболической фазе абдоминального сепсиса. Источники информации 1. Протасевич А.И., Леонович С.И., Алексеев С.А., Гаин Ю.М. Инструкция по клиническому применению схемы противовоспалительной терапии в комплексном лечении острого калькулезного холецистита. Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Мн., 2000. - 4 с. 2. Баранов Е.В. Влияние препаратов антиоксидантного, антифосфолипазного и антигипоксического действия на течение острого панкреатита Дис. канд. мед. наук. - Мн.,2000. - 136 с. 3. Патент РБ на изобретение 7129, МПК А 61 К 31/4415, 31/51, 31/714, А 61 Р 37/02,С 07 К 14/55, 2005 (прототип). Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5