Способ комплексного лечения кровоизлияния в мозг при нарушении мозгового кровообращения в остром и подостром периоде заболевания

(54) СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ КРОВОИЗЛИЯНИЯ В МОЗГ ПРИ НАРУШЕНИИ МОЗГ ОВОГ О КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет (ВУ)(72) Авторы Олешкевич Федор Васильевич Федулов Александр Сергеевич Сакович Игорь Иванович (ВУ)(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университетСакович И.И. Молодые ученые медицине ХХ 1 века. Материалы международной научно-практической конференции Молодых ученых и студентов Гродненского государственного медицинского университета. - Гродно, 2001. Ч.1.- С.134-136.Головко А.М. Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии Сборник научных трудов. Вып. 2. - Мн. Беларуская навука, 2000. - С.52-55.(ВУ) Головко А.М. Актуальные Проблемы неврологии и нейрохирургии Сборник научных трудов. Вып. 3. - Мн. Белорусская наука, 2001. - С.46-49.1. Способ комплексного лечения кровоизлияния в мозг при нарушении мозгового кровообращения в остром и подостром периоде заболевания, включающий эндоскопическую технику выполнения операции и лекарственную терапию, отличающийся тем, что в процессе операции после аспирации содержимого гематомы ее стенки облучают рассеянным излучением нейрохирургического волоконного гольмиевого лазера мощностью до 5 Вт из фрезевого отверстия через жесткий нейроэндоскоп, а лекарственную терапию осу 1 цествляют путем внутривенного введения больному нейропротектора.2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве нейропротектора используют эмоксипин, который вводят внутривенно капельно за 5-2 суток до операции, во время операции после введения больного в эндотрахеальный наркоз и в послеоперационном периоде в терапевтических дозах, 10-15 введений на курс лечения.Изобретение относится к медицине, а именно к области сосудистой нейрохирургии и неврологии, может использоваться для улучшения результатов оперативного лечения больших и обширных инсультных гематом в остром и подостром периоде.Потребность в разработке подобного способа обусловлена сложностью хирургического вмешательства, необходимостью использования минимальноинвазивных методов комплексного хирургического лечения с цельюуменьшить размеры краниотомии уменьшить интраоперационную травматизацию МОЗГОВЫХ оболочек И вещества головного мозга без ущерба для радикальности удаления гематомвоздействуя на патогенетические Механизмы развития ишемии нервной ткани, обеспечить устойчивость мозга К ишемии, в том числе во время проведения операции и в раннем послеоперационном периодеуменьшить риск повторного послеоперационного кровотечения и выраженность отека-дислокации головного мозга в раннем послеоперационном периодесократить время проведения операции и нахождения больного в наркозе.Известен способ хирургического лечения больных с инсультными внутримозговыми гематомами, сочетающий стереотаксическую технику выполнения операции с эндоскопической ассистенцией при выполнении широкой краниотомии 1. Изобретение позволяет предупредить опасность развития синдрома редислокации и рецидивов в послеоперационном периоде и снизить неврологический дефект, что достигается промыванием полости гематомы в условиях повышенного гидродинамического давления раствором, содержащим тромбин, и обработкой полости лазерной энергией с последующим введением в нее лекарственной смеси, а визуальный контроль этапов осуществляют с помощью жесткого эндоскопа.Недостатком этого способа является то, что на этапе подготовки к операции и наркозу, а также во время операции возможна патологическая реакция мозга на дополнительную травматизацию его в ходе операции, а также агрессивное воздействие эндотрахеального наркоза.Значительная частота послеоперационных неврологических осложнений обусловлена отсутствием медикаментозного воздействия, направленного на предупреждение активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и распространенный сосудистый спазм, которые, в свою очередь, усиливают выраженность отека мозга.Недостаточная эффективность этих способов и необходимость усиления профилактического эффекта на развитие послеоперационных осложнений, связанных с дополнительной интраоперационной травматизацией вещества головного мозга, требует разработки новых минимально-инвазивных методов хирургического лечения острых и подострых инсультнь 1 х внутримозговых гематом, обеспечивающих уменьшение ятрогенной травматизации мозговой ткани, достижение качественного гемостаза при одновременном применении средств фармакологической защиты головного мозга до и во время хирургического вмешательства.Задача, на решение которой направлено изобретение повышение эффективности хирургического вмешательства и профилактика осложнений, обусловленных дополнительной интраоперационной травматизацией тканей мозга.Поставленная задача решается предлагаемым способом комплексного лечения кровоизлияния в мозг (гематом) при нарушении мозгового кровообращения в остром и подостром периоде заболевания путем внутривенного введения нейропротектора эмоксипина по схеме и обработкой стенок гематомы лазерной энергией при микрохирургическом лечении, выполняемой из фрезевого отверстия с помощью нейрохирургического лазера.Способ осуществляется следующим образом.Больным с инсультными внутримозговыми гематомами за 2-5 суток до операции вводят внутривенно капельно эмоксипин на 200,0 мл изотонического раствора из расчета 1,52,5 мг/кг веса в сутки.Во время операции доступ к гематоме осуществляют из трефинационного отверстия диаметром 1,5-2,5 см. После рассечения твердой мозговой оболочки с применением нейрохирургического лазера (длина волны 2,06 мкм) производят энцефалотомию длиной до 1-1,2 см. Троакар эндоскопа с 30 оптикой вводят на рассчитанную по данным компьютерной томографии (КТ) в полость гематомы. Эндоскоп фиксируют. Через рабочий каналтроакара вводят тонкую силиконовую трубку диаметром 2-2,5 мм И при постоянном промывании без давления полости гематомы теплым изотоническим раствором производят аспирацию содержимого гематомы. Постепенно содержимое полости становится прозрачным, визуализируются стенки гематомы, которые облучают рассеянным лазерным излучением мощностью до 5 Вт. Контроль гемостаза и полноту удаления содержимого гематомы осуществляют визуально. При исчезновении напряжения мозга и появлении удовлетворительной пульсации субдурально на 24 часа устанавливают резиновый вь 1 пускник. Остатки сгустков в дальнейшем эвакуируют по дренажу.Препарат эмоксипин зарегистрирован ФК РБ. Используемые в заявленном способе дозы не превышают доз, рекомендуемых в инструкции по применению препарата.Предполагаемый способ использовался в лечении 13 больных с большими (3 О смз) и обширными (6 О смз) острыми и подострыми инсультными внутримозговыми гематомами - группа А (таблица 1). У всех этих пациентов выполнено эндоскопическое удаление содержимого гематом. Курс нейропротекции эмоксипином начат за 2-5 суток до операции и продолжен в послеоперационном периоде. Полный курс включал 10-12 введений эмоксипина в установленных дозировках. У подавляющего большинства больных выявлен высокий профилактический и лечебный эффект препарата. Анализ результатов хирургического лечения больных с инсультными внутримозговыми гематомами показал, что метод комплексного нейроэндоскопического лечения с применением нейропротектора (в частности, эмоксипина) и нейрохирургического лазера при проведении миниинвазивного нейроэндоскопического вмешательства способствует предупреждению послеоперационных неврологических осложнений, связанных с тяжестью патологического процесса и агрессивностью при традиционном нейрохирургическом лечении.Пример 1 . Больная Г., 45 лет. Находилась на лечении с диагнозом Гипертоническая болезнь 2 Б, мелкоочаговый инфаркт миокарда. Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы правого зрительного бугра и прорывом крови в желудочки мозга. Острая окклюзионная гидроцефалия. В анамнезе повышение АД до 220/ 120 в течение нескольких лет, частые кризы.Объективно глубокое оглушение, психомоторное возбуждение, продуктивному контакту недоступна вследствие угнетения уровня сознания и дезориентированности. Ограничение взора вверх и угнетение фотореакций зрачков, выражены менингеальные симптомы, глубокий левосторонний спастический гемипарез. Сухожильные рефлексы 51 Э. Окулист стволовой глазодвигательный синдром, отек дисков зрительных нервов. На КТ головного мозга выявлена внутримозговая гематома правого зрительного бугра с прорывом крови в желудочки, острая окклюзионная внутренняя гидроцефалия.На 2-ые сутки после начала заболевания начат курс лечения нейропротектором эмоксипином (12 внутривенных капельных введений на курс лечения). Последний также вводился интраоперационно в установленных дозировках.Операция на 8-е сутки после развития заболевания (поздний подострый период) эндоскопическое опорожнение внутримозговой и внутрижелудочковой гематом из фрезевого отверстия в правой теменно-височной области.В послеоперационном периоде стабилизировалось АД (140-160/90). К 7-ым суткам регрессировал гемипарез до уровня легкого, улучшилась критика к своему состоянию. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 7-ые сутки. Выписана из нейрохирургического стационара на 10 сутки для реабилитации в неврологическом отделении. Исход расценен как умеренная инвалидизация.Пример 2 . Больная П., 52 года. Находилась на лечении с диагнозом Гипертоническая болезнь 2 Б, Гипертонический криз. Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы правой теменновисочной области и прорывом крови в желудочки мозга. Острая окклюзионная гидроцефалия. Субарахноидальное кровоизлияние. Острая пневмония в нижней доле правого лег ВУ 8786 С 12006.12.30кого. В предоперационном периоде состояние больной оставалось тяжелым, без улучшения.В неврологическом статусе отмечался умеренный левосторонний гемипарез, центральный парез левого лицевого нерва, положительные менингеальнь 1 е симптомы, анизокория 1 Э 5, ограничение взора вверх. На глазном дне выявлена ангиопатия сетчатки с ангиоспазмом. Начиная с 3-х суток после начала заболевания, во время и после операции больная получала эмоксипин по разработанной схеме (всего 10 введений).Операция Эндоскопическое опорожнение подострой внутримозговой гематомы правой височно-теменной долей мозга из фрезевого отверстия в правой теменной области. Общий объем удаленных сгустков 90 см 3. Контрольное КТ головного мозга подтвердило тотальное опорожнение гематомы. Течение послеоперационного периода удовлетворительное. Восстановился до ясного уровень сознания, отмечен полный регресс гемипареза и глазодвигательных нарушений к 7 суткам после операции. Рана зажила без осложнений в обычные сроки. Углубления неврологических нарушений в послеоперационном периоде не отмечалось. На 8-е сутки после операции больная в удовлетворительном состоянии вь 1 писана на восстановительное лечение. Исход расценен как хорошее восстановление.Способ использован в нейрохирургической клинике БГМУ на базе нейрохирургического отделения 9-ой ГКБ г.Минска. Больных с инсультными внутримозговыми гематомами, прооперированных с применением данного метода, было 13. Контрольную группу составили 37 больных. Из них 16 больных прооперировано с использованием нейроэндоскопа с применением эмоксипина в послеоперационном периоде, 21 больной прооперирован с применением традиционных краниотомий, причем 13 из них в послеоперационном периоде получили курс эмоксипина в принятых в клинике дозировках. Объем гематом в основной группе составил 66,63,7 мл, в контроле 523,2 мл (рО,О 5). В зависимости от распространенности гематом больные распределены следуюшим образом 1-ая группа лобулярные внутримозговые гематомы (52 в основной, 48 в контроле), 2-ая группа гематомы подкорковых ядер и таламуса (18 контроль и 82 основная группа), 3-я группа - полилобулярные гематомы (38 контроль, 62 основная группа). Исходный уровень нарушения сознания в контрольной группе составил 10,48 1 0,4 балла по ШКГ, в основной группе 9,960,4 балла. Средний срок до операции в основной группе составил 6,88 1 0,94 суток, в контроле 6,951,11 суток. Всего 82 пациентов находились в глубоком оглушении или сопоре.Результаты применения комплексного нейроэндоскопического лечения с использованием эмоксипина и нейрохирургического лазера выявили преимушества данного метода лечения острых и подострых инсультных внутримозговых гематом (см. таблицу).При изучении результатов лечения и исходов (таблица) в основной группе в 92 отмечались благоприятные исходы, а летальность составила 8 . В контрольной группе при применении нефроэндоскопической техники с нейропротекцией благоприятные исходы составили 72,4 , а летальность 20,7 . Благоприятные исходы у больных, оперированных традиционными методами, в том числе включавшими введение эмоксипина после операции, составили 67 , а летальность 26 . Следовательно, применение предлагаемого метода способствует улучшению качества проводимого лечения в основной группе отмечено увеличение доли благоприятных исходов на 19,6 -25 при снижении послеоперационной летальности на 12,7-18 в сравнении с контролем. В послеоперационном периоде в основной группе отмечалась четкая тенденция ускорения регресса пирамидных нарушений, более быстрое восстановление сознания и ментальных функций у больных.Рецидив гематом в контрольной группе отмечен в 8 наблюдений, в основной - рецидивов не было.