Способ дифференциальной диагностики ретробульбарного неврита зрительного нерва и задней ишемической оптической нейропатии

(51)61 8/10, 8/06 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕТРОБУЛЬБАРНОГО НЕВРИТА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ЗАДНЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ(71) Заявитель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(72) Автор Приступа Вадим Витальевич(73) Патентообладатель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(57) Способ дифференциальной диагностики ретробульбарного неврита зрительного нерва и задней ишемической оптической нейропатии, заключающийся в том, что методом экстракраниальной ультразвуковой доплерографии измеряют максимальные систолические скорости кровотока в интраканаликулярных частях глазничных артерий обоих глаз и при увеличении максимальной систолической скорости кровотока на стороне пораженного глаза по сравнению со здоровым глазом диагностируют ретробульбарный неврит, а при отсутствии увеличения - заднюю ишемическую оптическую нейропатию. 8071 1 2006.04.30 Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется для дифференциальной диагностики ретробульбарного неврита зрительного нерва и задней ишемической оптической нейропатии. Проведение дифференциального диагноза между ретробульбарным невритом и задней ишемической оптической нейропатией является трудной задачей, поскольку оба заболевания имеют схожую симптоматику в клинической картине и отсутствие каких-либо проявлений на глазном дне 1. Пациенты обычно обращаются к окулисту в острой стадии процесса. Общим для них в этот период является отсутствие офтальмоскопических изменений диска зрительного нерва. Основную роль в дифференциальном диагнозе отводят оценке возраста пациентов и функций зрительного анализатора. Обнаружение классических функциональных симптомов (наличие центральной скотомы, нарушение цветовосприятия) позволяет с высокой степенью достоверности отдифференцировать воспалительные и сосудистые заболевания зрительного нерва. Однако строить диагностику только лишь на эпидемиологических и функциональных показателях практически невозможно, т.к. сосудистая патология в последние годы все чаще встречается у лиц более молодого возраста, а функциональные исследования органа зрения, такие как периметрия, кампиметрия, определение цветового зрения, которые в комплексном обследовании играют немаловажную роль,при низкой остроте зрения носят ориентировочный характер и просто неэффективны. Известен способ дифференциальной диагностики ретробульбарного неврита зрительного нерва и ишемической оптической нейропатии путем оценки характеристик зрительных вызванных корковых потенциалов 3. Макулярный пучок зрительного нерва и тракта и соответствующая ему группа таламокортикальных волокон относятся к быстропроводящим миелинизированным аксонам, поэтому макулярный компонент Р 100 зрительных вызванных корковых потенциалов может быть индикатором поражения зрительных нервов и показателем их демиелинизации. Типичным для ишемической оптической нейропатии является незначительная разница (3 мс) в латентности пика Р 100 между больным и здоровым глазом, в то время как при демиелинизирующем процессе в зрительном нерве эта разница значительна (21 мс). Недостатком способа является то, что, во-первых, ретробульбарный неврит не имеет демиелинизирующей природы в 100 случаев и, во-вторых,под понятием ишемическая оптическая нейропатия авторы подразумевают переднюю ишемическую оптическую нейропатию, которая по определению протекает с отеком диска зрительного нерва, что не только не затрудняет, а, напротив, исключает саму необходимость дифференциальной диагностики с патологическими процессами, локализованными в задних отделах зрительного нерва. Прототипом является способ оценки патологических изменений при неврите зрительного нерва методом ультразвуковой доплерографии, который заключается в определении величины индекса резистентности сосудистой стенки центральной артерии сетчатки 4. Авторами получены результаты, свидетельствующие об увеличении индекса резистентности при неврите по сравнению со здоровым глазом, что, по их мнению, является важным признаком, характеризующим степень воспалительного отека окружающей нервной ткани. Недостатком метода является то, что при сосудистой патологии также происходит увеличение индекса резистентности 2, что связано с атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки и не имеет никакого отношения к состоянию отека окружающей нервной ткани,так как параллельно наблюдается снижение и систолической, и диастолической скорости кровотока. Это полностью исключает применение такого способа оценки для дифференциальной диагностики воспалительной и сосудистой патологии зрительного нерва. Задачей изобретения является проведение дифференциального диагноза между ретробульбарным невритом зрительного нерва и задней ишемической оптической нейропатией. Реализация этой задачи достигнута за счет проведения сравнительной оценки максимальной систолической скорости кровотокав интраканаликулярной части глазничной артерии посредством экстракраниальной ультразвуковой доплерографии. При ретробульбарном неврите в острый период выявляется достоверное увеличениев интраканаликулярной части глазничной артерии по сравнению со здоровым глазом,2 8071 1 2006.04.30 причем в процессе лечения происходит восстановлениеи уравнивание данного показателя с нормальнойна стороне здорового глаза (табл. 1). При задней ишемической оптической нейропатии как в острый период, так и в процессе лечения достоверных различийв интраканаликулярной части глазничной артерии на стороне поражения и на стороне здорового глаза не наблюдается, а если различия и имеются, то не происходит динамического изменения показателей (табл. 1). Таблица 1 Острый период После курса лечения заболевания РБН ЗИОН РБН ЗИОНна стороне больного глаза (см/с) 597,17 435,79 506,91 446,54 на стороне здорового глаза (см/с) 484,55 454,26 515,37 435,82 р 0,050,050,050,05 р - достоверность различий междуна больном и здоровом глазу. Сущность способа заключается в следующем. Экстракраниальную ультразвуковую доплерографию выполняют в режиме А-сканирования ультразвуковым датчиком импульсного излучения 2,5 МГц. Обследование выполняют поочередно с обеих сторон. Пациента укладывают на кушетку лицом вверх, взгляд направлен прямо вверх, глаза закрыты. Датчик 1 устанавливают у наружного края орбиты 6 под углом 7 в 20-30 по направлению к вершине орбиты (фигура). Добиваются минимального давления датчика 1 на глазное яблоко 2, для чего рабочую поверхность датчика 1 фиксируют на наружной части костного края орбиты 6 (фигура). Глазничную артерию 3 лоцируют начиная с расстояния 75-65 мм до 40 мм, шаг 5 мм (фигура). Проводят сравнительную оценкус обеих сторон. Увеличениев промежутке между 65-50 мм со стороны поражения свидетельствует о выраженной компрессии интраканаликулярной части 5 глазничной артерии 3 и о воспалительном характере заболевания (ретробульбарный неврит) зрительного нерва 4 (фигура). Стабильная , одинаковая с обеих сторон, свидетельствует об ишемической природе заболевания (задняя ишемическая оптическая нейропатия) зрительного нерва 4 (фигура). На фигуре изображен горизонтальный срез левой орбиты и ультразвукового датчика 1 при взгляде сверху вниз. Применение данного способа для дифдиагностики ретробульбарного неврита зрительного нерва и задней ишемической оптической нейропатии приводит к исключению диагностических ошибок, обеспечивает быстрый выбор адекватной тактики лечения и способствует достижению лучших функциональных результатов. Методом экстракраниальной ультразвуковой доплерографии обследовано 15 пациентов, из них с ретробульбарным невритом зрительного нерва обследовано 11 пациентов, с задней ишемической оптической нейропатией - 4 пациента. Эффективность применения метода подтверждается следующими клиническими примерами. Больная С., 39 лет, поступила в клинику глазных болезней Витебского медицинского университета 10.11.2000 г. с диагнозом Ретробульбарный неврит зрительного нерва левого глаза. Больна со 2.11.2000 г., когда заметила пятно перед левым глазом, одновременно появилось чувство покалывания за левым глазом, которое усиливалось при движениях глазом. На следующий день резко снизилась острота зрения, и больная заметила сужение поля зрения. За две недели до этого болела ОРВИ. При поступлении острота зрения правого глаза 0,4 с - 1,50,8, острота зрения левого глаза 0,03 (коррекция не улучшает). Цвета левым глазом не различает. В поле зрения левого глаза выявлена центральная положительная относительная скотома, парацентральная положительная относительная скотома в верхневнутреннем квадранте. Изменения размеров слепого пятна не отмечено. Офтальмоскопически на правом глазу - диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, сосуды сетчатки обычного калибра, на левом глазу - диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, вены расширены, артерии обычного калибра. 3 8071 1 2006.04.30 Консультирована невропатологом - Заключение нельзя исключить системное демиелинизирующее заболевание. Проведена ультразвуковая доплерография - слева выявлено увеличениепо глазничной артерии на расстоянии 60-50 мм, что соответствует каналу зрительного нерва и свидетельствует о выраженной компрессии глазничной артерии (табл. 2), подтвержден диагноз ретробульбарного неврита левого глаза. Больной проведена противовоспалительная терапия, при выписке острота зрения левого глаза 0,6 с - 1,00,8, отмечено уменьшение размеров центральной скотомы, исчезновение парацентральной скотомы в верхневнутреннем квадранте поля зрения левого глаза, при ультразвуковой доплеграфии выявлена одинаковаяв глазничной артерии с обеих сторон на расстоянии 60-50 мм (табл. 2). Таблица 2 При поступлении При выписке Глубинана сто-на Разница кровотокана сто-на сто- Разница кровороне тока со сторолокации роне здо- стороне со стороны боль- роне здорового больного рового больного ны больного и в мм ного и здорового глаза глаза глаза глаза здорового глаза глаза (см/с)-1 Больной М., 63 года, поступил в клинику глазных болезней Витебского медицинского университета 11.10.2000 г. с диагнозом Задняя ишемическая оптическая нейропатия правого глаза. Считает себя больным в течение 10 дней, когда после тяжелой физической нагрузки внезапно ослеп правый глаз. В течение последних трех месяцев отмечал периодическое появление головокружения и двоения перед глазами. Острота зрения правого глаза движение руки у лица, острота зрения левого глаза 1,0. Функциональные исследования невозможны вследствие низкой остроты зрения, ориентировочно в поле зрения правого глаза обнаружен нижний дефект альтитудинального типа с небольшим захватом верхненаружного квадранта. Офтальмоскопически с обеих сторон - диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы его четкие, артерии сетчатки сужены, склерозированы,извиты, вены неравномерно расширены, извиты, обнаружены симптомы Гвиста, Салюс-. Проведена ультразвуковая доплерография -в глазничных артериях на расстоянии 6550 мм одинаковая с обеих сторон, в пределах возрастной нормы (табл. 3). Таким образом,подтвержден диагноз задней ишемической оптической нейропатии правого глаза. Эхоэнцефалография - без патологии. Консультация терапевта - Заключение гипертоническая болезньст., Риск . Консультация невропатолога - Заключение дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатияст. Больному проведена сосудистая терапия, положительной динамики в состоянии правого глаза не отмечено, при выписке острота зрения правого глаза - движение руки у лица, при ультразвуковой доплеграфии выявлена одинаковаяв глазничной артерии с обеих сторон на расстоянии 65-55 мм (табл. 3). Таблица 3 При поступлении При выпискена Разница кровоГлубинана сто-на Разница кровото-на стороне здо- стороне ка со стороны роне здо- стороне тока со стороны локации рового больного больного и здо- рового гла- больного больного и здов мм глаза глаза рового глаза за (см/с) глаза рового глаза 8071 1 2006.04.30 Больной С., 41 год, поступил в клинику глазных болезней Витебского медицинского университета 2.04.2001 г. с диагнозом Острое нарушение кровоснабжения зрительного нерва левого глаза. Считает себя больным с 26.03.2001, когда вечером появилось пятно и резко снизилась острота зрения на левом глазу, появилось чувство покалывания за левым глазом, которое усиливалось при движениях глазным яблоком. При обследовании в клинике острота зрения правого глаза 0,5 с 1,250,9, острота зрения левого глаза 0,09 коррекция не улучшает. При исследовании полей зрения выявлена центральная положительная относительная скотома на левом глазу. Цветоощущение на левом глазу нарушено по приобретенному типу. Офтальмоскопически на обоих глазах - диск зрительного нерва бледно-розового цвета, с четкими границами, сосуды сетчатки обычного калибра, область макулы и периферия без патологических изменений. Проведена ультразвуковая доплерография - слева выявлено увеличениев глазничной артерии на расстоянии 65 - 55 мм,что соответствует каналу зрительного нерва и свидетельствует о выраженной компрессии глазничной артерии (табл. 4). Выставлен диагноз Ретробульбарный неврит левого глаза. Пациент консультирован невропатологом и оториноларингологом - патологии не выявлено. Больному проведена противовоспалительная терапия. При выписке острота зрения правого глаза 0,5 с 1,250,9, острота зрения левого глаза 0,3 с 0,750,4 центральная скотома уменьшилась в размерах, при ультразвуковой доплерографии выявлена одинаковаяв глазничной артерии с обеих сторон на расстоянии 65-55 мм (табл. 4). Таблица 4 При поступлении При выписке Разница крово-на сто на Разница кровоГлубинана сто-на роне здо- стороне тока со стороны роне здоро- стороне тока со стороны локации рового больного больного и здо- вого глаза больного больного и здов мм глаза глаза рового глаза-1 Данный способ разработан на кафедре офтальмологии Витебского государственного медицинского университета. Клинические испытания проведены в клинике глазных болезней Витебского государственного медицинского университета на 15 глазах с ретробульбарным невритом зрительного нерва и задней ишемической оптической нейропатией. Источники информации 1. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. - М. Медицина, 1990. - С. 272. 2. Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин А.А., Богданов А.Г. Кровоток в центральной артерии сетчатки при различных формах глазного ишемического синдрома // Визуализация в клинике. - 1999. - С. 11-13. 3. Шамшинова , Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М. Медицина, 1999. - С. 416. 4..,.,..// -. - 1998. . 39. -3. - . 243-248. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5