Способ дифференциальной диагностики неврита зрительного нерва и передней ишемической оптической нейропатии

(51)61 3/12 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕВРИТА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ПЕРЕДНЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ(71) Заявитель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(72) Авторы Морхат Виктор Иосифович Приступа Вадим Витальевич(73) Патентообладатель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(57) Способ дифференциальной диагностики неврита зрительного нерва и передней ишемической оптической нейропатии, отличающийся тем, что проводят транспальпебральную диафаноофтальмоскопию, во время которой устанавливают размеры светового пятна диска зрительного нерва при ретробульбарном просвечивании и при выявлении увеличения размеров светового пятна по сравнению со здоровым глазом диагностируют неврит, а при отсутствии изменений - переднюю ишемическую оптическую нейропатию. 7344 1 2005.09.30 Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и применяется для дифференциальной диагностики неврита зрительного нерва и передней ишемической оптической нейропатии (ПИОН). Дифференциальный диагноз между острыми сосудистыми нейропатиями и воспалительными заболеваниями зрительного нерва представляет серьезные трудности. Такое положение связано с тем, что в острой фазе заболеваний клиническая картина, картина глазного дна и изменения функциональных показателей зрительного анализатора зачастую оказываются однотипными. Многочисленные исследования показали, что подавляющее большинство клинических, офтальмоскопических и функциональных симптомов, которые составляют основу дифдиагностики, можно отнести к той или иной патологии лишь с некоторой степенью вероятности 4, 9. Основные трудности связаны с тем, что при наличии низкой остроты зрения врач теряет возможность провести важные функциональные исследования органа зрения, такие как периметрия, кампиметрия, определение цветового зрения, которые в комплексном обследовании играют немаловажную роль и позволяют с высокой степенью достоверности отдифференцировать воспалительные и сосудистые нарушения в зрительном нерве. Известен способ дифференциальной диагностики неврита зрительного нерва и ПИОН методом флюоресцентной ангиографии 2, 3, 6, 7. При ПИОН на ранних стадиях в зонах ишемии зрительный нерв не контрастируется, на поздних отмечается гиперфлюоресценция неишемизированных зон. При неврите на ранних стадиях отмечается гиперфлюоресценция диска, которая усиливается на поздних стадиях обследования. Кроме того, получены данные о значительных отклонениях во времени начала и окончания заполнения преламинарной части диска зрительного нерва при ПИОН и отсутствии данных нарушений при неврите. Недостатком метода является его высокая инвазивность, возможность аллергических реакций на флюоресцеин, а также недоступность дорогостоящих методик. Известен способ дифференциальной диагностики неврита зрительного нерва и ПИОН путем проведения блокады синокаротидной зоны бензофурокаином на стороне пораженного глаза 1, 4. Диагностическим критерием считается улучшение функциональных показателей при ПИОН и отсутствие такового при неврите. Недостатком метода является его высокая инвазивность, а также то, что улучшение гемодинамики пораженного глаза при неврите может привести к нарастанию процессов воспаления и усилению компрессии зрительного нерва. Прототипом является способ дифференциальной диагностики неврита зрительного нерва и ПИОН методом ультразвукового В-сканирования, который заключается в определении размеров (толщины) ретробульбарной части зрительного нерва 8. Авторами получены результаты, свидетельствующие об увеличении размера ретробульбарной части зрительного нерва при неврите по сравнению со здоровым глазом и размером зрительного нерва при ПИОН. Недостатком метода является негативное воздействие ультразвука на сетчатку и недоступность дорогостоящих методик. В литературе описано применение метода так называемой кровавой диафаноскопии для диагностики объемных процессов глазного дна, а также возможность световой визуализации диска зрительного нерва посредством ретробульбарного освещения 5. Работ,посвященных разработке данного метода для диагностики патологии сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва, нет. Недостатком данного метода является высокая травматичность, а также возможность серьезных осложнений. Задачей изобретения является проведение дифференциального диагноза между невритом зрительного нерва и ПИОН. Реализация этой задачи достигнута за счет световой визуализации диска зрительного нерва путем освещения зрительного нерва со стороны ретробульбарного пространства посредством транспальпебральной диафаноофтальмоскопии. При невритах выявляется увеличение размеров светового пятна диска зрительного нерва по сравнению со здоровым глазом. Офтальмоскопически выявляемое увеличение размеров диска при ПИОН не под 2 7344 1 2005.09.30 тверждается при ретробульбарном освещении, световое пятно по размеру не отличается от пятна на здоровом глазу, имеется только нечеткость контуров диска зрительного нерва. Сущность диафаноофтальмоскопии заключается в следующем. Диафаноофтальмоскопию проводят в темной комнате. Пациента усаживают напротив обследующего так, чтобы глаза пациента оказались на одном уровне или чуть ниже уровня глаз обследующего. Голову пациента подают слегка вперед. Наконечник диафаноскопа удерживают большим, указательным и средним пальцами руки как писчее перо, при этом указательный и средний пальцы вытянуты, наконечник диафаноскопа как бы является их продолжением. Расстояние от кончика пальцев до окончания клюва диафаноскопа не должно превышать 2,5 см. Для осуществления диафаноофтальмоскопии правого глаза наконечник удерживают в левой руке, левого глаза - в правой руке. Пациента просят смотреть вниз, слегка приподнимают верхнее веко, после чего наконечник диафаноскопа прикладывают к коже верхнего века в наружной его трети на расстоянии 5 мм от края века. Наконечник 1 продвигают в орбито-пальпебральную складку 2 по направлению к ретробульбарному пространству 6 (фиг. 1, 2, 3), одновременно просят больного смотреть прямо перед собой. Во время проведения манипуляции руку, удерживающую диафаноскоп, фиксируют на лице пациента (в скуло-височной области) при помощи мизинца и безымянного пальца. Осмотр глазного дна осуществляют непосредственно через зрачок 8 (фиг. 1, 2, 3). Для выполнения обследования в оптимальном режиме наконечник диафаноскопа 1 следует размещать между глазным яблоком 4 и верхне-наружной стенкой орбиты 7 (фиг. 1, 2, 3). Проведение освещающей диафаноофтальмоскопии осуществляют при расположении наконечника диафаноскопа 1 в области экватора 5 глаза 4 (фиг. 1). Оценивают размер,цвет, границы диска зрительного нерва 3. При данном виде освещения диск зрительного нерва 3 при неврите и при ПИОН выглядит как бледно-розовое светящееся пятно неопределенного размера без четких границ. Далее наконечник 1 продвигают вглубь орбитопальпебральной складки 2, добиваясь освещения ретробульбарного пространства 6. Проведение просвечивающей диафаноофтальмоскопии осуществляют при максимальном заведении наконечника диафаноскопа 1 в орбито-пальпебральную складку 2 (фиг. 2). Оценивают размер, цвет, границы диска зрительного нерва 3. При неврите зрительного нерва диск увеличен в размерах, границы его нечеткие, цвет может варьировать от светло-розового до ярко-красного. При ПИОН диск зрительного нерва, в отличие от офтальмоскопической картины, не увеличен в размерах, границы его нечеткие, цвет может варьировать от бледнорозового до ярко-красного. Увеличение размера диска зрительного нерва на пораженном глазу оценивают (учитывают) по сравнению с диском на здоровом глазу. Для максимального освещения ретробульбарного пространства 6 и зрительного нерва 3 больного просят смотреть в сторону, противоположную стороне, с которой осуществляли заведение наконечника диафаноскопа 1 (фиг. 3). На фиг. 1, 2, 3 схематично изображен срез левой орбиты в горизонтальной плоскости при взгляде сверху вниз. Применение данного способа для диагностики невритов зрительного нерва и ПИОН приводит к исключению диагностических ошибок, обеспечивает быстрый выбор адекватной тактики лечения и способствует достижению лучших функциональных результатов. Методом диафаноофтальмоскопии обследовано 48 глаз, из них с невритом зрительного нерва обследовано 16 глаз, с ПИОН - 32 глаза. Эффективность применения метода подтверждается следующими клиническими примерами Больной С. 50 лет поступил в клинику глазных болезней Витебского медицинского института 1.12.1998 г. с диагнозом Неврит зрительного нерва левого глаза, частичная атрофия зрительного нерва правого глаза. Болен 2 недели, когда утром отметил небольшое снижение зрения, ощущение тумана перед левым глазом. К врачу не обращался, в следующие 10 дней состояние постоянно ухудшалось, острота зрения снизилась значительно. В анамнезе 10-12 лет назад -тромбоз сосудов сетчатки правого глаза. При обследовании в 3 7344 1 2005.09.30 клинике острота зрения правого глаза 1,0, острота зрения левого глаза 0,2 (коррекция не улучшает). Цветоощущение обоих глаз не нарушено. Выявлено концентрическое сужение поля зрения правого глаза на 15-25 по всем меридианам концентрическое сужение поля зрения на 10-20, секторальное выпадение поля зрения в нижне-носовом квадранте и парацентральные скотомы на левом глазу. Выявлено увеличение слепого пятна левого глаза и наличие парацентральных скотом в пространстве Бьеррума. Офтальмоскопически на левом глазу - диск зрительного нерва бледно-розового цвета, увеличен в размерах, проминирует в стекловидное тело, границы его нечеткие, перипапиллярный отек сетчатки, вены полнокровны, артерии сужены. Данная офтальмоскопическая картина с учетом анамнеза(10-12 лет назад - тромбоз сосудов сетчатки правого глаза) и функциональных изменений очень сходна с ПИОН. Диафаноофтальмоскопически при преэкваториальном освещении выявляется неопределенных размеров размазанное пятно диска, при продвижении наконечника диафаноскопа к заднему полюсу глаза на глазном дне загорается бледно-розовый диск, по размерам превышающий диск на правом глазу, границы его нечеткие, сосуды у диска четко не контурируются, что свидетельствует о выраженном отеке сетчатки. Данное обследование подтвердило диагноз неврита. Больному проведена соответствующая терапия, при выписке острота зрения левого глаза 0,4 с 0,750,7, отмечено расширение поля зрения на 5-15, уменьшение размеров секторального выпадения и парацентральных скотом в поле зрения, нормализация размеров слепого пятна, нормализация офтальмоскопической и диафаноофтальмоскопической картины. Больной . 58 лет поступил в клинику глазных болезней Витебского медицинского университета 16.05.2000 г. с диагнозом Неврит зрительного нерва правого глаза, начинающаяся возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки обоих глаз. Болен с 8.05.2000, когда отметил значительное снижение зрения, ощущение тумана перед правым глазом. К врачу не обращался, в следующие 8 дней состояние постоянно ухудшалось. При поступлении жалобы на слепоту правого глаза. В анамнезе гипертоническая болезнь, периодически возникающие субконъюнктивальные кровоизлияния на обоих глазах. Острота зрения правого глаза движение руки у лица, острота зрения левого глаза 1,0. Цветоощущение правого глаза отсутствует, на левом глазу не нарушено. Выявлено концентрическое сужение поля зрения на 20-30, увеличение размеров слепого пятна, секторальное выпадение поля зрения в нижне-носовом квадранте правого глаза. Офтальмоскопически на правом глазу - диск зрительного нерва бледно-розового цвета с центральной гиперемией увеличен в размерах, границы не определяются, проминирует в стекловидное тело, перипапиллярный отек сетчатки, ангиосклероз сетчатки. При детальном осмотре (с фундус-линзой и в трансформированном свете) - диск бледный, границы не определяются, увеличен в размерах, проминирует в стекловидное тело, кровоизлияния в слое нервных волокон на диске и перипапиллярно, перипапиллярный отек сетчатки, ангиосклероз сетчатки. Диафаноофтальмоскопически при преэкваториальном освещении диск зрительного нерва неопределенных размеров, при продвижении наконечника диафаноскопа в орбито-пальпебральную складку загорается бледно-розовым цветом, по размерам равен диску левого глаза, контуры его нечеткие. Выставлен диагноз Передняя ишемическая оптическая нейропатия правого глаза, начинающаяся возрастная катаракта обоих глаз. Консультирован терапевтом диагноз Кардиосклерозсимптоматическая артериальная гипертензия -Ш ст. Больному проведена транскраниальная Допплер-эхография - заключение Умеренно снижена эластичность сосудистой стенки магистральных сосудов головы и шеи повышен тонус .справа стенотический характер кровотока по наружной сонной артерии справа, что подтвердило сосудистую природу заболевания. Больному проведена соответствующая терапия, при выписке острота зрения правого глаза 0,06 (коррекция не улучшает),отмечено расширение поля зрения на 5-10, положительная динамика в офтальмоскопической картине, нормализация диафаноофтальмоскопической картины. 7344 1 2005.09.30 Данный способ разработан на кафедре офтальмологии Витебского государственного медицинского университета. Клинические испытания проведены в клинике глазных болезней Витебского государственного медицинского университета на 48 глазах с невритами зрительного нерва и ПИОН. Источники информации 1. Еременко А.И., Янченко . Дифференциальная диагностика сосудистой оптической нейропатии и воспалительных невритов зрительного нерва с помощью блокады сино-каротидной зоны. Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения. Мат. науч.-практ. конф.- Уфа, 1999. - С. 159 2. Кацнельсон . А., Форофонова . И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаз. . Медицина, 1990. - С. 272. 3. Кацнельсон Л.А., Лысенко , Балишанская Т.И. Клинический атлас патологии глазного дна.-2-е изд., испр. и доп. - . ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - С. 152. 4. Рахман Хабибур. Блокада синокаротидной зоны бензофурокаином в комплексной диагностике и лечении острой сосудистой оптической нейропатии Дис. канд. мед. наук 14.00.08. - Краснодар, 1997. - С. 199. 5. Хачатурова Н.К. Осмотр глазного дна при диасклеральном его освещении (офтальмодиафаноскопия) // Офтальмологический журнал. - 1969. -6. - С. 437-440. 6.А.С.,// . . .- 1994.- . 117.- . 222-230. 7.,,// . . - 1996. - . 114. - . 293-298. 8..,.,,.// . . - 1997. - . 21.3. - . 131-135. 9.,., ,.// . . - 1997. - . 115. . 1408-1410. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.