Способ хирургической коррекции выпадения прямой кишки у женщины

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВЫПАДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ У ЖЕНЩИНЫ(71) Заявитель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(72) Авторы Нечипоренко Николай Александрович Мицкевич Ванда Альбиновна Нечипоренко Александр Николаевич Можейко Михаил Александрович(73) Патентообладатель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(56) ХМЕЛЬНИКОВ В.Я. и др. Актуальные проблемы колопроктологии диагностика, лечение.Республиканская научнопрактическая практическая конференция. - Минск БелМАПО, 2008. - С. 141. НЕЧИПОРЕНКО Н.А. и др. Медицинские новости. - 2009. -5. - С. 93-96. СМИРНОВ А.Б. и др. Хирургия. 2006. -10. - С. 22-26.2187251 1, 2002.2251985 1, 2005.(57) Способ хирургической коррекции выпадения прямой кишки у женщины, включающий установку сетчатого протеза между передней стенкой прямой кишки и задней поверхностью задней губы шейки матки или задней стенкой влагалища, отличающийся тем, что сетчатый протез выкраивают в ходе операции в форме прямоугольника длиной 7-8 см и шириной 3-4 см с двумя лентами длиной 12-15 см и шириной 1 см, отходящими от проксимальных углов прямоугольника под углом 45 к его сторонам, фиксируют швами к задней поверхности задней губы шейки матки или задней стенке влагалища, протягивают ленты через крестцово-остистые связки по установленным с использованием изогнутого перфоратора трубкам-проводникам, выводят на кожу ягодиц, удаляют трубкипроводники, устанавливают сетчатый протез в нужное положение легким потягиванием лент, укладывают на прямую кишку без гофрирования и пришивают к ее передней стенке,избытки лент отсекают у кожи и накладывают швы на кожу ягодиц. 17354 1 2013.08.30 Изобретение относится к области медицины, а именно к проктологии, урологии и гинекологии, и может использоваться для хирургической коррекции как изолированного выпадения прямой кишки, так и как компонент вмешательства при выпадении прямой кишки и внутренних половых органов у женщин. В настоящее время распространенным методом лечения выпадения прямой кишки является операция по методу Зеренина, сущность которой сводится к фиксации швами прямой кишки к крестцовой фасции 1. Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургической реконструкции заднего отдела тазового дна для ликвидации ректоцеле с применением системы(, США) 2, 3, 4. Проленовые протезы системыпозволяют за счет укрепления или замещения разрушенных фиброзных структур прямокишечно-влагалищной перегородки ликвидировать ректоцеле, а также выпадение матки или культи влагалища у женщин после перенесенной гистерэктомии 5,6, 7. Техника чрезвлагалищной установки сетчатого протеза (- ) с целью коррекции ректоцеле была опубликована коллективом французских исследователей в 2004 году 4, 5 и получила название. Техника операции установки протеза для ликвидации ректоцеле следующая. Ректовагинальный протез, имеющий форму прямоугольника, и два ленточных рукава, которые отходят от углов проксимальной части протеза, устанавливают в сформированное ложе между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища, рукава протеза проводят через медиальную часть крестцово-остистых связок (. ) и выводят на кожу ягодиц через кожные разрезы латеральнее анального отверстия 3. Недостатком способа является высокая стоимость используемого протеза. Задача изобретения - расширить арсенал способов хирургического лечения выпадения прямой кишки у женщин. Поставленная задача решается путем установки сетчатого протеза между передней стенкой прямой кишки и задней поверхностью задней губы шейки матки или задней стенкой влагалища, при этом отличительным моментом является то, что сетчатый протез выкраивают в ходе операции в форме прямоугольника длиной 7-8 см и шириной 3-4 см с двумя лентами длиной 12-15 см и шириной 1 см, отходящими от проксимальных углов прямоугольника под углом 45 к его сторонам, фиксируют швами к задней поверхности задней губы шейки матки или задней стенке влагалища, протягивают ленты через крестцово-остистые связки по установленным с использованием изогнутого перфоратора трубкам-проводникам, выводят на кожу ягодиц, удаляют трубки-проводники, устанавливают сетчатый протез в нужное положение легким потягиванием лент, укладывают на прямую кишку без гофрирования и пришивают к ее передней стенке, избытки лент отсекают у кожи и накладывают швы на кожу ягодиц. Способ осуществляют следующим образом. Выпавшую прямую кишку полностью вправляют. Пулевыми щипцами матку или купол влагалища (в случае ранее выполненной экстирпации матки) максимально низводят. Проводят гидравлическую препаровку раствором хлорида натрия с адреналином тканей задней стенки влагалища. Осуществляют продольную заднюю кольпотомию от уровня заднего свода до преддверия влагалища на всю глубину и лоскуты стенки влагалища с фасцией отслаивают от передней стенки прямой кишки вправо и влево на протяжении от заднего свода до преддверия влагалища,проникая пальцем в параректальное пространство. Таким образом готовят ложе для размещения протеза между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки. Тупо проникают в параректальное клетчаточное пространство справа и слева от прямой кишки и в глубине таза указательным пальцем четко идентифицируют правую и левую седалищные ости и крестцово-остистые связки. Так готовят каналы для проведения рукавов протеза через крестцово-остистые связки. После этого выполняют 2 разреза на коже 17354 1 2013.08.30 ягодиц справа и слева от анального отверстия в точках на 3 см латеральнее и 3 см вниз от анального отверстия (фиг. 1). В один из этих разрезов вводят изогнутый перфоратор с надетым на него трубчатым проводником. Перфоратор продвигают вглубь таза под контролем указательного пальца,введенного в боковое параректальное пространство через рану в задней стенке влагалища. Палец предохраняет прямую кишку от повреждения перфоратором, позволяет подвести конец перфоратора под крестцово-остистую связку и перфорировать ее на расстоянии 1-2 см от седалищной ости (фиг. 2). Перфоратор с проводником проводят через крестцовоостистую связку с одной и с другой стороны и после удаления стилета перфоратора внутренние колена проводников выводят в рану влагалища, длина трубок-проводников позволяет это свободно выполнить. Проведение перфоратора через крестцово-остистые связки и выведение трубок-проводников из раны влагалища облегчается использованием изогнутого подъемника Отта. Подъемник вводят глубоко в полость таза через рану влагалища,прямую кишку смещают медиально, это обеспечивает хорошую визуализацию крестцовоостистой связки в глубине таза и облегчает выведение в рану трубки-проводника. Наружные и внутренние колена трубок фиксируют зажимами. Положение трубки-проводника после проведения через крестцово-остистую связку показано на фиг. 3. Затем из фрагмента хирургической сетки выкраивают протез в форме прямоугольника длиной 7-8 см и шириной 3-4 см с ленточными рукавами, отходящими от двух проксимальных углов протеза, длиной 12-15 см и шириной 1 см. Рукава отходят от протеза под углом 45 (фиг. 4). Край протеза, находящийся между рукавами, фиксируют швами к задней поверхности задней губы шейки матки или к куполу культи влагалища со стороны раны, а рукава его протягивают по трубкам-проводникам, выводя на кожу ягодиц с помощью мочеточникового катетера или петли Цейса. Трубки-проводники удаляют. Легким потягиванием за рукава протез устанавливают в нужном положении, при этом шейка матки или купол влагалища уходят внутрь. Протез укладывают на прямую кишку без гофрирования. Избыток протеза отсекают. Возможное гофрирование протеза устраняют наложением отдельных расправляющих и фиксирующих швов. В прямую кишку вводят указательный палец левой руки. Проводят ректальное исследование, позволяющее исключить перфорацию стенки прямой кишки перфоратором и стенозирование просвета кишки проксимальной частью протеза. Под контролем пальца в прямой кишке протез пришивают к передней стенке прямой кишки отдельными швами,начиная от уровня заднего свода отступя от средней линии на 1-2 см вправо или влево с интервалом 1-1,5 см (фиг. 5). Затем накладывают второй ряд швов латеральнее средней линии с другой стороны. Палец в прямой кишке позволяет избежать проведения нити через просвет прямой кишки. Таким образом, сетчатый протез, установленный между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища, надежно фиксируется к крестцово-остистым связкам,а передняя стенка прямой кишки фиксирована швами к протезу, что препятствует выпадению стенок прямой кишки. Таким образом укрепляется прямокишечно-влагалищная перегородка и предотвращается выпадение прямой кишки. Ушивают рану влагалища непрерывным швом нитями из рассасывающегося материала. Выстоящие из разрезов на коже ягодиц избытки рукавов протеза отсекают у кожи, а на сами разрезы накладывают по одному шву. Проводят перинеолеваторопластику и при зиянии сфинктера прямой кишки выполняют сфинктеропластику по методу Тирша. Во влагалище устанавливают тампон, в мочевой пузырь на 1-3 суток вводят катетер Фолея. Иссекать образовавшийся избыток стенки влагалища не надо. Это позволяет избежать излишнего рубцевания и одновременно позволяет добиться достаточной толщины тканей,покрывающих сетчатый протез. Введенный во влагалище после операции тампон и катетер Фолея из мочевого пузыря удаляются через 1-3 суток после операции. 17354 1 2013.08.30 Через 4-5 недель после операции стенки влагалища сокращаются и влагалище приобретает нормальный вид. На фиг. 1 показаны точки введения перфоратора для проведения рукавов протеза,восстанавливающего статику задней стенки влагалища. На фиг. 2 показана точка введения перфоратора в крестцово-остистую связку на расстоянии 1-2 см от седалищной ости. На фиг. 3 показано, как трубку-проводник проводят через крестцово-остистую связку(правая сторона). На фиг. 4 показан шаблон для выкраивания протеза из хирургической сетки при пластике ректоцеле. На фиг. 5 показано схематическое расположение сетчатого протеза между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища. Отдельными швами передняя стенка прямой кишки фиксирована к протезу. Таким образом, протез, установленный между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища, фиксированный в этом положении рукавами, проведенными через крестцово-остистые связки, позволяет ликвидировать выпадение прямой кишки. Протез замещает несостоятельную прямокишечно-влагалищную перегородку и фиксирует переднюю стенку прямой кишки. Через некоторое время ячейки протеза заполняются соединительной тканью и образуется плотная плоская структура (неофасция), которая предотвращает пролабирование передней стенки прямой кишки в просвет влагалища и не позволяет ликвидировать инвагинацию прямой кишки. Источники информации 1. Нечипоренко Н.А., Егорова Т.Ю., Юцевич Г.В. Синтетические протезы в хирургическом лечении женщин с выпадением половых органов // Акушерство и гинекология. 2009. -2. - С. 64-67. 2. Нечипоренко Н.А., Юцевич Г.В., Нечипоренко А.Н., Кажина М.В. Генитальный пролапс со стрессовым недержанием мочи хирургическое лечение с использованием синтетических протезов // Медицинские новости. - 2009. -5. - С. 93-96. 3. Перинеология / Под ред. В.Е. Радзинского. - М. - 2006. - 330 с. 4.М.,.,...-687 Фиг. 5 Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5