Способ лечения множественной миеломы

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ(71) Заявители Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр транфузиологии и медицинских биотехнологий Министерства здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека(72) Авторы Искров Игорь Александрович Цвирко Дмитрий Геннадьевич Смольникова Виктория Владимировна Маринич Дмитрий Викторович Миланович Наталия Феодосьевна Усс Анатолий Леонидович Змачинский Владимир Арнольдович(73) Патентообладатели Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий Министерства здравоохранения Республики Беларусь Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека(57) Способ лечения множественной миеломы, заключающийся в том, что до начала лечения выполняют пункцию костного мозга, определяют в костном мозге пациента долю миеломных плазматических клеток (МПК) с использованием шестицветной проточной цитофлуориметрии и проводят терапию бортезомибом и дексаметазоном при значении МПК 10 или более или курс высокодозной химиотерапии (ВХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) при значении МПК менее 10 через 6 месяцев после проведенного лечения определяют в костном мозге пациента долю МПК, как указано выше, и проводят терапию интерфероном-альфа при значении МПК менее 1,5 , или курс ВХТ с ауто-ТГСК при значении МПК от 1,5 до менее 10 ,или терапию бортезомибом и дексаметазоном при значении МПК 10 или более через следующие 6 месяцев определяют в костном мозге пациента долю МПК, как указано выше, и проводят терапию интерфероном-альфа при значении МПК от 0 до менее 5 , или четыре курса консолидационной химиотерапии при значении МПК от 5 до менее 10 ,или терапию бортезомибом и дексаметазоном при значении МПК 10 или более. Изобретение относится к медицине, а именно к гематологии, и может быть использовано для лечения больных множественной миеломой. 17254 1 2013.06.30 Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения больных множественной миеломой, согласно которому определяют содержание миеломного парапротеина в сыворотке крови или долю плазматических клеток в миелограмме при выполнении пункции костного мозга на фоне лечения 1. Недостатком способа, базирующегося на определении миеломного парапротеина, является его низкая чувствительность и специфичность, что обусловлено существованием несекретирующих вариантов множественной миеломы, возможностью, с одной стороны,утраты миеломными клетками секреторной способности, с другой - длительной циркуляции парапротеина в крови на фоне терапии, что маскирует выраженный противоопухолевый эффект лечения, невозможностью обнаружить минимальное количество остаточных миеломных клеток по их секреции. Способ косвенно оценивает величину остаточного клона миеломных клеток, так как позволяет обнаружить 1 плазматическую клетку на 300400 клеток костного мозга, и не дает возможности различить нормальные и миеломные плазматические клетки, и является недостаточно эффективным при лечении множественной миеломы. Задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в разработке эффективного способа лечения больного множественной миеломой, позволяющего на фоне лечения пациента определить обоснованную индивидуальную тактику последующей терапии. Поставленная задача решается за счет того, что в способе лечения множественной миеломы до начала лечения выполняют пункцию костного мозга, определяют в костном мозге пациента долю миеломных плазматических клеток (МПК) с использованием шестицветной проточной цитофлуориметрии и проводят терапию бортезомибом и дексаметазоном при значении МПК 10 или более или курс высокодозной химиотерапии (ВХТ) с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) при значении МПК менее 10 через 6 месяцев после проведенного лечения определяют в костном мозге пациента долю МПК, как указано выше, и проводят терапию интерферономальфа при значении МПК менее 1,5 , или курс ВХТ с ауто-ТГСК при значении МПК от 1,5 до менее 10 , или терапию бортезомибом и дексаметазоном при значении МПК 10 или более через следующие 6 месяцев определяют в костном мозге пациента долю МПК,как указано выше, и проводят терапию интерфероном-альфа при значении МПК от 0 до менее 5 , или четыре курса консолидационной химиотерапии при значении МПК от 5 до менее 10 , или терапию бортезомибом и дексаметазоном при значении МПК 10 или более. Согласно заявляемому способу, пациенту с установленным по стандартным критериям диагнозом множественной миеломы дополнительно до начала химиотерапии с помощью шестицветной проточной цитофлуометрии определяют специфичный набор мембранных и цитоплазматических антигенов, выполняют дифференцировку клональных и нормальных плазматических клеток и после этого проводят терапию индукции ремиссии. После этапа индукции ремиссии (после этапа химиотерапии) определяют содержание клональных миеломных плазматических клеток (МПК) в костном мозге с помощью шестицветной проточной цитофлуометрии. При содержании МПК в костном мозге 10 и более больного считают резистентным и переводят на терапию резистентных и рецидивных больных. После проведения 4 курсов лечения препаратами бортезомибдексаметазон выполняется оценка МПК в костном мозге, при МПК 10 пациент переводится на стандартную терапию, при 10 проводят еще 4 курса препаратами бортезомибдексаметазон. При содержании МПК менее 10 больному проводят первый курс высокодозной химиотерапии (ВХТ) с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). Через 6 месяцев после курса ВХТ с помощью шестицветной проточной цитофлуометрии определяют содержание МПК в костном мозге пациента. При отсутствии МПК (0 ) 2 17254 1 2013.06.30 в костном мозге через 6 месяцев после ВХТ больного переводят на длительную поддерживающую терапию препаратами интерферона-альфа, поскольку у высокочувствительных пациентов второй курс ВХТ не увеличивает вероятность длительной выживаемости в связи с нарастанием кумулятивной токсичности. Контроль наличия МПК проводят каждые 6 месяцев, при обнаружении МПК 0-1,5 продолжается терапия интерферономальфа, содержание МПК 1,5 , но 10 указывает на необходимость выполнения 2-го курса ВХТ с ауто-ТГСК, выявление 10 МПК служит поводом перевода на терапию препаратами бортезомибдексаметазон. При наличии МПК в костном мозге в количестве менее 10 после 1-го курса ВХТ с ауто-ТГСК больному проводят второй курс ВХТ для увеличения противоопухолевого эффекта терапии. После проведения второго курса ВХТ с ауто-ТГСК через 6 месяцев определяют содержание МПК в костном мозге. Пациентов с содержанием МПК в пределах 0-5 переводят на поддерживающую терапию препаратами интерферона-альфа. При содержании МПК в костном мозге в интервале более 5 менее 10 пациенту проводят четыре курса консолидирующей ремиссию химиотерапии. Пациентам с содержанием МПК 10 и более проводят терапию для резистентных и рецидивных больных. Нормальная плазматическая клетка имеет фенотип 19 56- 45- 138 , тогда как патологическая (миеломная) клетка - 19- 56 45- 138 или 1956- 45- 138 , а также цитоплазматическую моноклональную экспрессию иммуноглобулинов , ,или легких цепей иммуноглобулиновили . Определение поверхностных и цитоплазматических маркеров миеломных клеток производят методом прямого флуоресцентного окрашивания с использованием моноклональных антител анти-45 , анти-138 , анти-19-7, анти-567, анти- , анти- . Первоначально клетки окрашивают анти-45 , анти-138 , анти-19-7, анти-56-7 для определения поверхностных антигенов, затем клетки фиксируют 1 параформальдегидом на фосфатно-солевом буфере, отмывают и проводят пермеабилизацию клеточной мембраны для определения цитоплазматических антигенов(анти- , анти- ). Учет проводят на проточном цитофлуориметрев рабочей программе. Для определения миеломных клеток используют постадийное гейтирование, которое базируется на основной фенотипической характеристике плазматических клеток (45138). На первом этапе выбирают регион 45- клеток, затем регион 138 клеток и регион 56 клеток. Эти регионы перекрещивают, что позволяет вести дальнейший учет в регионе 45- 138 56 клеток, даже если процентное содержание этих клеток менее 1 . Для получения достоверных данных загрузку клеток проводят от 1000 до 5000 клеток в регион плазматических клеток (45- 138 56), при этом общее количество загружаемых клеток может достигать от 1000000 до 5000000 клеток. Пример 1. Пациент И.И.Г., диагноз множественная миелома был верифицирован клинически и морфологически. При исследовании костного мозга было выявлено 34 плазматических клеток, при этом выделено с помощью шестицветной проточной цитофлуометрии 28,6 клональных плазматических клеток с фенотипом 451381956-. Индукция ремиссии включала три последовательных курса химиотерапиив следующих дозах Винкристин в дозе 0,2 мг/кг вводили в режиме непрерывной внутривенной инфузии с 1-го по 4-й дни,Доксорубицин в дозе 9 мг/кг вводили в режиме непрерывной внутривенной инфузии с 1-го по 4-й дни, 3 17254 1 2013.06.30 Дексаметазон в дозе 25 мг/кг назначается внутрь с 1-го по 4-й с 9-го по 12-й и с 17-го по 20-й дни. Перерыв между курсами составлял 4 недели. Дозу препаратов пересчитывали перед началом каждого курса. После проведения курса индукционной терапии при исследовании костного мозга методом цитофлуометрии уровень клональных плазматических клеток стал 5 с фенотипом 451381956-. Режим кондиционирования в ходе проведения 1-й ауто-ТГСК мелфалан в суточной дозе 140 мг/м 2 в виде одночасовой внутривенной инфузии в день -2. Препарат растворяли в прилагаемом растворителе, а затем в 50,0 мл 0,9 раствора хлорида натрия. Через 6 месяцев определено МПК его уровень составил 0,43 . Режим кондиционирования в ходе проведения 2-й ауто-ТГСК мелфалан в суточной дозе 100 мг/м 2 в виде одночасовой внутривенной инфузии в дни -3 и -2. Препарат растворяли в прилагаемом растворителе, а затем в 50,0 мл 0,9 раствора хлорида натрия. В результате проведения двух курсов ТГСК уровень клональных плазматических клеток при исследовании костного мозга составил 1,31 с прежним фенотипом 451381956-,что потребовало проведения 4-х курсов консолидационной химиотерапии, только после чего у больного при исследовании костного мозга диагностирована эрадикация опухолевого клона с фенотипом 451381956- и больному дальнейшая терапия не проводилась. Пример 2. Пациент Б.В.В., диагноз множественная миелома был верифицирован клинически и морфологически, при исследовании костного мозга методом цитофлуометрии было выявлено 31,75 плазматических клеток, при этом выделено 30,14 клональных плазматических клеток с фенотипом 451381956-. Индукция ремиссии проводилась в виде трех последовательных курса химиотерапиив следующих дозах Винкристин в дозе 0,2 мг/кг вводили в режиме непрерывной внутривенной инфузии с 1-го по 4-й дни,Доксорубицин в дозе 9 мг/кг вводили в режиме непрерывной внутривенной инфузии с 1-го по 4-й дни,Дексаметазон в дозе 25 мг/кг назначается внутрь с 1-го по 4-й с 9-го по 12-й и с 17-го по 20-й дни. Режим кондиционирования в ходе проведения 1-й ауто-ТГСК мелфалан в суточной дозе 140 мг/м 2 в виде одночасовой внутривенной инфузии в день -2. Режим кондиционирования в ходе проведения 2-й ауто-ТГСК мелфалан в суточной дозе 100 мг/м 2 в виде одночасовой внутривенной инфузии в дни -3 и -2. Через 6 месяцев после проведения 1-й ВХТ с ауто-ТГСК уровень МПК 0,2 . В результате проведения 2-го курса ВХТ с ауто-ТГСК клональные плазматические клетки в костном мозге не выявлены, что позволило проводить поддерживающую терапию в стандартном режиме. В результате проведения двух курсов ауто-ТГСК клональные плазматические клетки в костном мозге не выявлены, что позволило проводить поддерживающую терапию в стандартном режиме, не наращивая общую токсичность лечения, с уверенным подтверждением достижения ремиссии. Данный способ лечения с выявлением миеломных плазматических клеток основан на наличии у них специфичного набора мембранных и цитоплазматических антигенов, отличного от такового у нормальных плазматических клеток, что обусловливает высокую специфичность способа, позволяющую дифференцировать в общей популяции плазматических клеток нормальные и клональные (миеломные). Шестицветная проточная цитофлуориметрия позволяет выявлять 1 миеломную плазматическую клетку на 100000 клеток костного мозга. Таким образом, по чувствительности способ на три порядка превосходит стандартный подсчет миелограммы. Способ оперативен, его результаты не зависят от сек 4 17254 1 2013.06.30 реторной активности плазматических клеток, влияния на нее цитостатической терапии и длительности циркуляции парапротеина в крови пациента. Заявляемый способ позволяет строить оптимальную с точки зрения сочетания противоопухолевой эффективности и переносимости индивидуальную программу терапии для каждого пациента, обеспечивающую достижение максимальной вероятности длительной выживаемости. Способ позволяет непосредственно контролировать динамику миеломного клона в процессе лечения и оперативно определять его необходимый объем, исключая заведомо неэффективные его этапы и тем самым уменьшая его кумулятивную токсичность. Источники информации 1.... - 2006. - . 354. - . 10. . 1021-1030. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.