Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Савич Андрей Викторович Марченко Людмила Николаевна(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы, заключающийся в том, что под местной анестезией излучением - лазера с длиной волны 532 нм с применением гониолинзы Ритча воздействуют на среднюю треть трабекулярной сети в нижней полусфере на протяжении 180 окружности 90-120 импульсами длительностью 0,1 с с расстоянием между ними 80-110 мкм, диаметром светового пятна в фокальной плоскости 100 мкм при мощности излучения 550-800 мВт, затем на переднюю поверхность цилиарного тела в нижнем секторе угла передней камеры глаза на протяжении 70-90 окружности воздействуют 20-25 импульсами длительностью 0,1 с с диаметром светового пятна в фокальной плоскости 50 мкм при мощности излучения 400-500 мВт, после чего воздействуют с применением гониолинзы Латина на зону трабекулы в проекции пигментированного шлеммова канала в верхнем секторе угла передней камеры на протяжении 90-120 окружности 60-70 импульсами длительностью 0,3 с с равным расстоянием между ними, диаметром светового пятна в фокальной плоскости 400 мкм и энергией импульса 0,8-1,2 мДж. Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для лазерного лечения различных форм (пигментная, псевдоэкфолиативная) первичной открытоугольной глаукомы в начальных стадиях развития процесса. В настоящее время известно несколько способов лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Известен способ лечения ПОУГ путем лазерной линейной трабекулопластики (ЛТП),заключающийся в применении в зоне трабекулылазера с удвоенной частотой, длиной волны 532 нм, генерирующего импульсы длительностью 8-12 нс, энергией излучения единичного импульса не менее 4,5 мДж, диаметром пятна не менее 50 мкм, частотой сдвоенного импульса в 1,0 Гц, количеством импульсов 40-90, наносимых в окружности 90-360 1. Недостатком данного способа является возможность механического и термического повреждения окружающих тканей трабекулярной сети. 15611 1 2012.04.30 Известен способ лечения ПОУГ путем лазерной активации трабекулы. Осуществляют воздействие на зону трабекулы в углу передней камеры на уровне шлеммова канала наносекундным - лазерным излучением с длиной волны 1064 нм, энергией импульса 0,9-1,5 мДж, диаметр пятна 10-15 мкм, количество импульсов 40-50, наносимых по всей окружности на равном расстоянии друг от друга 2. Недостатком данного способа является рассеивание энергии в процессе воздействия из-за теплопередачи окружающим тканям трабекулярного комплекса. Отмечается возможность появления послеоперационного реактивного синдрома недостаточный гипотензивный эффект на глазах со слабой пигментацией зоны трабекулы. Известен способ лечения глаукомы путем лазерного циклотрабекулоспазиса (ЦТС) 3. Лазерный ЦТС производили под местной инстилляционной анестезией 1 раствора дикаина через стандартную 3-зеркальную гониолинзу. Аппликации наносили на переднюю поверхность цилиарного тела при экспозиции 0,1 с, диаметре светового пятна в фокальной плоскости 50-100 мкм, мощности излучения 500-1300 мВт в зависимости от степени пигментации цилиарного тела до получения белых четких коагулятов в количестве около 100. Недостатками данного способа являются необходимость наличия у пациента широкого угла передней камеры, а также возможность появления спаек между корнем радужки и передней поверхностью цилиарного тела. Наиболее близким к заявляемому способу по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения глаукомы путем воздействия наносекунднымлазерным излучением длиной волны 532 нм, диаметром фокусного пятна 400 мкм,энергией импульса 0,7-1,2 мДж на пигментные клетки и псевдоэкфолиативные отложения в зоне трабекулярного комплекса в углу передней камеры глаза в проекции шлеммова канала 4. Лазерные импульсы наносят в нижнем сегменте трабекулярной сети по дуге окружности 80-100, сначала в одну, а затем в другую сторону. Суммарное количество импульсов в обе стороны составляет 80-100. Недостатком данного способа является ограниченность зоны воздействия на трабекулярную сеть с повышенной энергией в течение короткого временного отрезка, что свидетельствует о низкой эффективности известного способа и вызывает риск послеоперационной офтальмогипертензии и воспаления структур переднего отрезка глаза. Задача, на решение которой направлено данное изобретение, заключается в повышении эффективности способа лечения ПОУГ и снижении послеоперационных осложнений. Поставленная задача достигается за счет того, что в способе лечения первичной открытоугольной глаукомы под местной анестезией излучением - лазера с длиной волны 532 нм с применением гониолинзы Ритча воздействуют на среднюю треть трабекулярной сети в нижней полусфере на протяжении 180 окружности 90-120 импульсами длительностью 0,1 с с расстоянием между ними 80-110 мкм, диаметром светового пятна в фокальной плоскости 100 мкм при мощности излучения 550-880 мВт, затем на переднюю поверхность цилиарного тела в нижнем секторе угла передней камеры глаза на протяжении 70-90 окружности воздействуют 20-25 импульсами длительностью 0,1 с с диаметром светового пятна в фокальной плоскости 50 мкм при мощности излучения 400-500 мВт, после чего воздействуют с применением гониолинзы Латина на зону трабекулы в проекции пигментированного шлеммова канала в верхнем секторе угла передней камеры на протяжении 90-120 окружности 60-70-импульсами длительностью 0,3 с с равным расстоянием между ними, диаметром светового пятна в фокальной плоскости 400 мкм и энергией импульса 0,8-1,2 мДж. Лечение проводится при декомпенсации внутриглазного давления (ВГД) и снижении показателей гидродинамики глаза, в частности коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), на фоне толерантной медикаментозной терапии. Известно, что ухудшение оттока ВГЖ связано с нарушением проницаемости трабекулярного комплекса 2 15611 1 2012.04.30 вследствие развития в нем дистрофических изменений, выражающихся в накоплении пигмента, белковых отложений и аморфного вещества в межтрабекулярных щелях утолщении и деструкции трабекулярных пластин. Сущность заявляемого способа лазерного лечения ПОУГ заключается в комбинированном, одномоментном, поэтапном воздействии на структуры угла передней камеры глаза и включает лазерную линейную трабекулопластику (ЛТП), лазерный циклотрабекулоспазис (ЦТС), которые выполняются в нижнем секторе угла передней камеры глаза в зоне трабекулы и передней поверхности цилиарного тела лазерным излучением одномоментно и поэтапно, и селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ) в верхнем секторе угла передней камеры в зоне трабекулы в проекции пигментированного шлеммова канала. Сущность изобретения заключается в следующем больным с ПОУГ 1-3 стадии на первом этапе лечения проводят ЛТП по классической методике 5. Под местной инстилляционной анестезией 1 раствора дикаина с помощью гониолинзы Ритча для трабекулопластики в нижней полусфере на протяжении 180 наносятся от 90 до 120 импульсов с расстоянием между ними 80-100 мкм на среднюю треть трабекулярной сети. Экспозиция импульса 0,1 с диаметр светового пятна в фокальной плоскости 100 мкм, мощность излучения 550-800 мВт в зависимости от степени пигментации трабекулы. Затем, на втором этапе лечения, проводится ЦТС в нижнем секторе угла передней камеры глаза воздействием единичными импульсами на переднюю поверхность цилиарного тела на протяжении 70-90 окружности в количестве 20-25, каждый импульс длительностью 0,1 с, диаметром фокусного пятна 50 мкм, мощность лазерного импульса составляет 400-500 мВт. Эффект лечения достигался при появлении ожоговой деструкции ткани цилиарного тела и проявлялся в виде четко контурирующихся светло-серых коагулятов. После чего, на третьем этапе лечения, проводится СЛТ в верхнем секторе угла передней камеры в зоне трабекулы в проекции пигментированного шлеммова канала. Лазерное воздействие осуществляют с применением гониолинзы Латина единичными импульсами,которые наносятся на равном расстоянии друг от друга в количестве 60-70 на протяжении 90-120 окружности, длительностью 3 нс, диаметром фокусного пятна 400 мкм, с энергией импульса 0,8-1,2 мДж. Задача проводимой на данном этапе лазерной операции заключается в формировании в каждой точке воздействия парогазового пузырька (эффект попкорна) с отслоением пигментных отложений. Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является то, что дополнительно к традиционным, хорошо зарекомендовавшим себя способам лазерного лечения ПОУГ-ЛТП и ЦТС мы одномоментно проводим СЛТ в верхнем секторе - зоне, традиционно являющейся неприкасаемой для лазерной хирургии. Данный способ позволит расширить диапазон воздействия на трабекулярную сеть и добиться более выраженного и стойкого по времени гипотензивного эффекта. При СЛТ над поверхностью трабекулярной сети образуется ударная волна, создаваемая коротким по продолжительности лазерным импульсом и приводящая в движение влагу передней камеры. За счет этого межтрабекулярные щели освобождаются от продуктов распада меланоцитов, появившихся вследствие селективного фототермолизиса, а также от гранул аморфного вещества и от других отложений. При этом в зоне воздействия окружающие структуры, не содержащие пигмент, остаются интактными, не подвергаются коагуляции и термонекрозу, так как продолжительность лазерного импульса меньше, чем время, требуемое меланину пигментных клеток для преобразования поглащаемой электромагнитной энергии в тепловую. В случае низкого гипотензивного эффекта и снижения его в отдаленном периоде метод можно повторять, так как отсутствует механическое и термическое повреждение трабекулярной сети. Изобретение поясняется следующими примерами конкретного выполнения. Пример 1. Пациент А., 48 лет, обратился 24.12.2008 в отделение лазерной микрохирургии глаза 3 ГКБ г. Минска им. Е.В.Клумова с диагнозом первичная открытоугольная 2 В глаукома 3 15611 1 2012.04.30 обоих глаз, состояние после кератотомии (в анамнезе - миопия высокой степени (-8,0 ) обоих глаз). При обследовании острота зрения правого глаза 0,2 не корр. левого - 0,4 не корр. внутриглазное давление правого глаза 29 мм рт. ст., левого - 27 мм рт. ст. При электротонографии правый глаз - Р 0 28 мм рт. ст. С - 0,14,- 2,41, Кб - 200 левый глаз - Р 0 25,8 мм рт. ст. С - 0,13,- 2,07, Кб - 198. При гониоскопии угол передней камеры открыт средней ширины, экзогенная и эндогенная пигментация 3 степени обоих глаз, умеренный склероз трабекулы. Больной находился на медикаментозном лечении тимолол 0,52 раза в день, траватан 1 раз в день. ОКТ переднего сегмента УПК открыт 40 равномерный, передняя камера правый глаз 3,09, левый - 3,1. ОКТ диска зрительного нерва / правый глаз - 0,511, левый - 0,584. На правом глазу 06.02.2009 на офтальмологическом лазерефирмыс длиной волны 532 нм проведена одномоментная поэтапная ЛТПЦТС в нижней полусфере (количество импульсов 152), а затем на офтальмологическом лазерефирмыпроведена СЛТ в верхнем секторе (количество импульсов 68) с техническими параметрами, воздействия указанными в описании способа лечения. На левом глазу 20.02.2009 на офтальмологическом лазерефирмыс длиной волны 532 нм проведена одномоментная поэтапная ЛТПЦТС в нижней полусфере (количество импульсов 152), а затем на офтальмологическом лазерефирмыпроведена СЛТ в верхнем секторе (количество импульсов 72) с техническими параметрами воздействия, указанными в описании способа лечения. В ближайшем послеоперационном периоде воспалительная реакция со стороны переднего отрезка глаза не отмечалась. Схема ведения больного после операции следующая местная инстилляционная терапия Диклофенак 1-2 капли 3 раза в день 5-7 дней, внутрь Диакарб 1 таблетка 1 раз в день 3 дня. Контрольные осмотры проведены через 7 дней после операции (ВГД правого глаза - 20 мм рт. ст., левого - 19 мм рт. ст.) и через 1 месяц(ВГД правого глаза - 18 мм рт. ст., левого - 19 мм рт. ст.) электротонография правый глаз Р 0 16 мм рт. ст. С - 0,26,- 1,53, Кб - 61 левый глаз Р 0 16,5 мм рт. ст. С - 0,26,- 1,53,Кб - 61. Острота зрения и оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего и заднего отрезка - без динамики. Пример 2. Пациент Н., 69 лет, обратился 13.02.2008 в отделение лазерной микрохирургии глаза 3 ГКБ г. Минска им. Е.В.Клумова с диагнозом первичная открытоугольная эксфолиативная 1-2 АВ глаукома левого глаза, миопия средней степени, начальная возрастная катаракта обоих глаз, псевдоэксфолиативный синдром левого глаза. При обследовании острота зрения правого глаза 0,04 с корр. (-) 6,00,2 левого - 0,05 с корр. (-) 4,50,4 внутриглазное давление правого глаза 19 мм рт. ст., левого - 23 мм. рт. ст. При электротонографии правый глаз - Р 0 18,1 мм рт. ст. С - 0,12,- 1,06, Кб - 157 левый глаз - Р 0 22,2 мм рт. ст. С - 0,13,- 1,61, Кб - 172. При гониоскопии левого глаза угол передней камеры открыт средней ширины, экзогенная и эндогенная пигментация 2-3 степени, отложение псевдоэксфолиативного материала, умеренный склероз трабекулы. При биомикроскопии левого глаза роговица прозрачная, передняя камера мелковата,трабекулярный тип строения радужки, зрачковая пигментная кайма разрушена практически полностью, атрофия зрачкового края радужки, псевдоэксфолиации по зрачковому краю радужки. Больной находился на медикаментозном лечении тимолол 0,52 раза в день, траватан 1 раз в день. ОКТ переднего сегмента левого глаза УПК открыт 24,8-30 среднеширокий, равномерный, передняя камера - 2,69. 4 15611 1 2012.04.30 ОКТ диска зрительного нерва / правый глаз - 0,161, левый - 0,348. На левом глазу 25.02.2009 на офтальмологическом лазерефирмыс длиной волны 532 нм проведена одномоментная поэтапная ЛТПЦТС в нижней полусфере (количество импульсов 162), а затем на офтальмологическом лазерефирмыпроведена СЛТ в верхнем секторе (количество импульсов 70) с техническими параметрами воздействия, указанными в описании способа лечения. В ближайшем послеоперационном периоде воспалительная реакция со стороны переднего отрезка глаза не отмечалась. Схема ведения больного после операции следующая местная инстилляционная терапия Диклофенак 1-2 капли 3 раза в день 5-7 дней, внутрь Диакарб 1 таблетка 1 раз в день 3 дня. Контрольные осмотры проведены через 7 дней после операции (ВГД правого глаза - 20 мм рт. ст., левого - 19 мм рт. ст.) и через 1 месяц(ВГД правого глаза - 17 мм рт. ст., левого - 18 мм рт. ст. электротонография правый глаз Р 0 16 мм рт. ст. С - 0,14,- 1,32, Кб - 127, левый глаз Р 0 18,2 мм рт. ст. С - 0,26,- 1,53,Кб - 89. Острота зрения и ОКТ переднего и заднего отрезка - без динамики. Заявляемый способ, предусматривающий комбинированное, одномоментное, поэтапное воздействие на трабекулярную сеть различными по своей направленности методиками лазерного лечения, позволяет повысить эффективность лечения, добиться стойкого гипотензивного эффекта, улучшить показатели гидродинамики ВГЖ, сохранить функции зрительного анализатора и снизить риск послеоперационных осложнений. Источники информации 1. Патент РФ на изобретение 2257876, МПК 61 9/008, 2005. 2. Патент РФ на изобретение 2281743, МПК 61 9/008, 2006. 3. А.с. СССР на изобретение 690675, МПК 61 9/007,61 18/20, 1978. 4. Патент РФ на изобретение 2340321, МПК 61 9/008, 2008. 5.,-. // Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5