Способ диагностики ранней стадии первичной глаукомы

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ РАННЕЙ СТАДИИ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр радиационной медицины и экологии человека(72) Автор Рожко Юлия Ивановна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр радиационной медицины и экологии человека(56)2301011 С 2, 2007.2314033 С 1, 2008.2297171 С 2, 2007.2342064 С 1, 2008. ПАШТАЕВ Н.П. и др. // Офтальмохирургия. - 2006. -4. - С. 49-52. АСЫЛБЕКОВА А.С. Роль оптической когерентной томографии в диагностике первичной глаукомы и оценке эффективности нейропротекторной терапии Автореферат диссертации. - Алматы,2006. - С. 14. ДЖУМОВА М.Ф. Ранняя диагностика первичной открытоугольной глаукомы с применением современных методов исследования глаза Автореферат диссертации. - Минск. - С. 15. РУДНЕВА М. А. // Новое в офтальмологии. - 2005. -4. - С. 42-44. МАКАШОВА Н.В. Ранняя диагностика,особенности клинических проявлений и лечения открытоугольной глаукомы при миопии Автореферат диссертации. Москва, 2004. - С. 6-8.(57) Способ диагностики ранней стадии первичной глаукомы, отличающийся тем, что проводят оптическую когерентную томографию до и через 2-3 часа после инстилляции в глаз комбинированного гипотензивного офтальмологического препарата, имеющего в своем составе -блокатор и аналог простагландина, причем определяют диаметр и площадь диска зрительного нерва, диаметр и площадь экскавации диска зрительного нерва,вычисляют отношение площади экскавации диска зрительного нерва к площади диска зрительного нерва, определяют площадь и объем нейроретинального пояска, при этом раннюю стадию первичной глаукомы диагностируют, если после инстилляции препарата диаметр экскавации диска зрительного нерва уменьшается не менее чем на 0,025 мм,площадь экскавации диска зрительного нерва уменьшается не менее чем на 0,054 мм 2, отношение площади экскавации диска зрительного нерва к площади диска зрительного нерва уменьшается не менее чем на 0,032, площадь нейроретинального пояска увеличивается не менее чем на 0,09 мм 2 и объем нейроретинального пояска увеличивается не менее чем на 0,076 мм 3. 14137 1 2011.02.28 Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания. Глаукома - проградиентно текущее заболевание, характеризующееся прогрессирующим снижением зрительных функций. Сегодня, когда врачу приходится встречаться с множеством различных типов глауком, большим разнообразием лекарственных средств и хирургических приемов лечения, цифры инвалидности остаются стабильно высокими во всем мире. Данное положение диктует важность дифференциальной диагностики глаукомы на самых ранних ее стадиях. Предложено множество методов диагностики, которые условно делят на три группы определение функций, морфометрические исследования и лабораторная диагностика. А особую важность приобретают методы, позволяющие на ранних стадиях выявить первые признаки заболевания. Известен способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания, когда диагностика первичной открытоугольной глаукомы проводится с постановкой разгрузочной диагностической пробы на основе оценки динамики данных компьютерной статической периметрии. При выявлении изменений в характерных для глаукоматозного процесса участках поля зрения в глаз однократно закапывают офтальмологический препарат Траватан и через 24 часа повторяют статическую периметрию. При улучшении чувствительности сетчатки на фоне снижения внутриглазного давления (ВГД) пробу считают положительной и ставят диагноз первичная открытоугольная глаукома 1. Недостатком этой методики является то, что она может выявлять только функциональные изменения в характерных для глаукомного процесса участках поля зрения и не может быть использована у лиц с сочетанной патологией. На сегодняшний день доказан факт приоритета морфологических изменений диска зрительного нерва (ДЗН) на стадии,когда функциональные изменения еще не обнаруживаются. Патогномоничные изменения в поле зрения начинают возникать только при потере 20-40 нервных волокон 2. Требуется использовать методы диагностирования глаукомы до того, как появляется возможность оценить дефекты полей зрения. Однако данный способ недостаточно информативен. Наиболее близким к заявляемому является способ ранней диагностики глаукомы,включающий определение с помощью ретинальной томографии средней глубины экскавации ДЗН до и после создания функциональной нагрузки на аккомодационный аппарат глаза. Функциональную нагрузку создают путем введения в глаз 1-2 капель цикломеда,после чего через 30-45 минут проводят ретинальную томографию. При увеличении средней глубины экскавации ДЗН, максимальной глубины, объема экскавации и отношения площади экскавации к площади ДЗН диагностируют глаукому 3, прототип. Недостатком данного способа является то, что данная процедура относится к нагрузочным тестам, что менее физиологично для глазного яблока. При применении цикломеда возникает парез аккомодации, мидриаз длится в течение 12-24 часов, что приводит к снижению остроты зрения и повышению внутриглазного давления у больных первичной глаукомой. В ряде случаев возможны покраснение конъюнктивы и ощущение дискомфорта в глазах, общая слабость, тошнота, сонливость, сухость во рту, головная боль. Повышение ВГД в ходе проведения исследования увеличивает риск необратимых изменений тканей глаза. Кроме того, происходит снижение объема циркулирующей в глазу крови, что иногда ведет к парадоксальному спазму ретинальных сосудов. Противопоказания к применению цикломеда глаукома и подозрение на ее наличие 4. Кроме того, определение параметров глубины и объема экскавации и отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва недостаточно для ранней диагностики глаукомы. Существует мнение о преимущественной значимости в диагностике глаукомы планиметрических параметров ДЗН в сравнении с объемными, которые обладают выраженной внутри- и межиндивидуумной изменчивостью 5. Внимание должно уделяться не только параметрам экскавации диска, но и параметрам нейроретинального пояска. Это оправдано тем, что в практической офтальмологии представление о нейроретинальном 2(НРП) как анатомическая структура - это кольцо, которое внутри представлено краем экскавации, а снаружи краем ДЗН (кольцо Эльшнига). Нормальная офтальмоскопическая и гистологическая картина НРП подразумевает его наибольшую выраженность (объем и площадь) снизу от экскавации и далее по мере убывания сверху, с назальной и височной сторон. Задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, заключается в разработке способа выявления донозологической формы глаукомы без наличия клинических проявлений и направлена на повышение информативности, достоверности и точности диагностики ранней глаукомы. Задача решается за счет того, что способ диагностики ранней стадии первичной глаукомы заключается в том, что проводят оптическую когерентную томографию до и через 2-3 часа после инстилляции в глаз комбинированного гипотензивного офтальмологического препарата, имеющего в своем составе -блокатор и аналог простагландина, причем определяют диаметр и площадь диска зрительного нерва, диаметр и площадь экскавации диска зрительного нерва, вычисляют отношение площади экскавации диска зрительного нерва к площади диска зрительного нерва, определяют площадь и объем нейроретинального пояска, при этом раннюю стадию первичной глаукомы диагностируют, если после инстилляции препарата диаметр экскавации диска зрительного нерва уменьшается не менее чем на 0,025 мм, площадь экскавации диска зрительного нерва уменьшается не менее чем на 0,054 мм 2, отношение площади экскавации диска зрительного нерва к площади диска зрительного нерва уменьшается не менее чем на 0,032, площадь нейроретинального пояска увеличивается не менее чем на 0,09 мм 2 и объем нейроретинального пояска увеличивается не менее чем на 0,076 мм 3. В предлагаемом способе использован комбинированный офтальмологический гипотензивный препарат, в состав которого входит тимолол малеат и травопрост. Механизм снижения внутриглазного давления у этих компонентов различен, что обеспечивает дополнительное снижение ВГД по сравнению с эффектом, достигаемым при применении каждого из этих компонентов в качестве монотерапии. Травопрост - аналог простагландина 2 - является селективным агонистом простагландиновыхрецепторов и снижает ВГД за счет увеличения оттока водянистой влаги. Основной механизм его действия связан с увеличением увеосклерального оттока. Травопрост не оказывает существенного влияния на продукцию водянистой влаги и не влияет на гематоофтальмический барьер. Тимолол малеат является бета-1- и бета-2-адреноблокатором (неселективным), его действие связано с уменьшением продукции внутриглазной жидкости в ресничном эпителии, а также улучшением ее оттока. Тимолол малеат снижает внутриглазное давление без влияния на аккомодацию и размер зрачка, таким образом, не происходит ухудшения остроты зрения и не снижается качество цветового и ночного зрения. Из-за уменьшения продукции водянистой влаги и улучшения ее оттока происходит уменьшение глубины передней камеры,хрусталик отходит от передней порции волокон ресничного пояска, уменьшается давление на поверхность передней гиалоидной мембраны. В результате этого понижается давление в несжимаемом стекловидном теле. Ввиду того что при глаукоме прочностные характеристики решетчатой мембраны склеры снижены, уменьшение давления в стекловидном теле приводит к динамическим изменениям анатомотопографических структур диска зрительного нерва (диаметра экскавации, площади экскавации, отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва, площади НРП и объема НРП). Технический результат от использования данного изобретения выражается в использовании данных о структурных изменениях ДЗН, наступающих ранее функциональных изменений. Пример 1 Пациентка С., 57 лет. Медицинская карта 23780. Жалобы ощущение чувства тяжести в глазах, периодическое ухудшение зрения, затуманивание изображения, рези в 3 14137 1 2011.02.28 глазах. Направлена районным офтальмологом на дообследование с диагнозом обоих глаз подозрение на глаукому на основании повышения тонометрического внутриглазного давления на обоих глазах до 27-28 мм рт.ст. Острота зрения правого глаза с коррекцией 1,0,левого глаза с коррекцией 0,9. Биомикроскопияглаз спокойный, эписклеральные сосуды умеренно расширенны на , роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, строма радужки не изменена, пигментная кайма не изменена,начальные помутнения хрусталика, деструкция стекловидного тела. ОфтальмоскопияДЗН бледно-розовый, границы четкие, экскавация округлой формы 0,3-0,4, средней глубины, височный край пологий, артерии умеренно сужены, вены незначительно полнокровны. Гониоскопияугол передней камеры открыт без патологических изменений,слабовыраженная пигментация эндогенным пигментом. При проведении кинетической и статической периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Данные топографии для правого глаза 19,2 мм рт.ст.,0,36 мм 3/мин/мм рт.ст.,4,3 мм 3/мин для левого глаза 7,5 мм рт.ст.,0,29 мм 3/мин/мм рт.ст.,3,1 мм 3/мин. Проведена разгрузочная проба в конъюнктивальную полость обоих глаз однократно закапали по 1 капле комбинированного гипотензивного офтальмологического препарата Дуотрав. На контрольном измерении через 3 часа внутриглазное давление (по Маклакову) правого глаза 15 мм рт.ст., левого глаза 17 мм рт.ст. Провели повторное обследование с использованием оптического когерентного томографа (ОКТ)-3000, . Результаты измерений представлены в табл. 1. Таблица 1 Результаты офтальмологических измерений пациентки С. Показатель Диаметр экскавации до разгрузки,0,440 0,360 Диаметр экскавации после разгрузки,0,431 0,351 2 Площадь экскавации до разгрузки,0,44 0,415 Площадь экскавации после разгрузки, 2 0,433 0,412 Отношение площади экскавации к площади диска до разгрузки 0,225 0,215 Отношение площади экскавации к площади диска после разгрузки 0,221 0,202 Площадь нейроретинального пояска до разгрузки, 2 2,516 2,515 2 Площадь нейроретинального пояска после разгрузки,2,573 2,582 3 Объем нейроретинального пояска до разгрузки,0,600 0,622 Объем нейроретинального пояска после разгрузки, 3 0,603 0,631 После проведения пробы надиаметр экскавации уменьшился на 0,009 мм, площадь экскавации - на 0,007 мм 2, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва - на 0,004. Площадь НРП увеличилась на 0,057 мм 2, объем НРП увеличился на 0,003 мм 3. Надиаметр экскавации уменьшился на 0,009 мм, площадь экскавации - на 0,003 мм 2 и отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва - на 0,013. Площадь НРП увеличилась на 0,067 мм 2, объем НРП увеличился на 0,009 мм 3. Пациентке С. выставлен уточненный диагноз транзиторная гипертензия обоих глаз. Через 6 месяцев пациентка С. была повторно обследована. Функциональные данные и данные офтальмоскопии соответствовали норме. Показатели зрительного нерва при повторном исследовании на обоих глазах также без изменений, а гидродинамические показатели подтверждали диагноз транзиторная глазная гипертензия. Пример 2 Пациентка Т., 52 лет. Медицинская карта 12987. Жалобы отмечает периодически чувство давления в глазных яблоках, болезненные ощущения в лобной области. Диагноз при направлении оба глаза - подозрение на глаукому. Острота зрения правого глаза с коррекцией 0,9, левого глаза без коррекции 1,0. Тонометрия по Маклакову правый глаз 24 мм рт.ст., левый глаз 23 мм рт.ст. Данные топографии для правого глаза 4 14137 1 2011.02.2816,8 мм рт.ст.,0,22 мм 3/мин/мм рт.ст.,1,9 мм 3/мин для левого глаза 5,5 мм рт.ст.,0,26 мм 3/мин/мм рт.ст.,1,9 мм 3/мин. Биомикроскопияглаз спокойный, эписклеральные сосуды умеренно расширены, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, строма радужки субатрофична, пигментная кайма не изменена, в хрусталике частичное уплотнение ядра, деструкция стекловидного тела. При офтальмоскопии на правом глазу диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, Э/Д 0,3, центральная экскавация на левом глазу - диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, Э/Д 0,2. Макулярная зона на обоих глазах без патологии. Склероз сосудов, ход сосудов обычный. По данным гониоскопии угол передней камеры на обоих глазах средней ширины открыт на правом глазу - умеренная экзогенная пигментация на левом глазу - незначительная экзогенная пигментация. При проведении статической компьютерной периметрии дефектов поля зрения не выявлено. Проведена разгрузочная проба в конъюнктивальную полость обоих глаз однократно закапали по 1 капле комбинированного гипотензивного офтальмологического препарата Дуотрав. На контрольном измерении через 2 часа внутриглазное давление (по Маклакову) правого глаза 15 мм рт.ст., левого глаза 14 мм рт.ст. Провели повторное обследование с использованием ОКТ-3000,. В табл. 2 представлены результаты офтальмологических измерений пациентки Т. Таблица 2 Результаты офтальмологических измерений пациентки Т. Показатель Диаметр экскавации до разгрузки,Диаметр экскавации после разгрузки,Площадь экскавации до разгрузки, 2 Площадь экскавации после разгрузки, 2 Отношение площади экскавации к площади диска до разгрузки Отношение площади экскавации к площади диска после разгрузки Площадь нейроретинального пояска до разгрузки, 2 Площадь нейроретинального пояска после разгрузки, 2 Объем нейроретинального пояска до разгрузки, 3 Объем нейроретинального пояска после разгрузки, 3 После проведения пробы надиаметр экскавации уменьшился на 0,025 мм, площадь экскавации - на 0,055 мм 2, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва - на 0,032. Площадь НРП увеличилась на 0,075 мм 2, объем НРП увеличился на 0,096 мм 3. НаДиаметр экскавации уменьшился на 0,031 мм, площадь экскавации - на 0,066 мм 2 и отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва на 0,051. Площадь НРП увеличилась на 0,101 мм 2, объем НРП увеличился на 0,089 мм 3. Пациентке поставлен диагноз оба глаза - преглаукома и предложено провести дальнейшее наблюдение. На контрольном осмотре через 1 месяц зарегистрирована отрицательная динамика зрительных функций. Наблюдалось расширение диаметра экскавации, увеличение отношения площади экскавации к площади диска, уменьшение площади нейроретинального пояска. В полях зрения появилась единичная скотома в носовом квадранте в левом глазу. Пациентке поставлен диагноз оба глаза начальная глаукома и назначено селективное лечение. За дальнейший период наблюдения в течение 8 месяцев ухудшения зрительных функций на обоих глазах не наблюдалось. Пример 3 Пациент Д., 55 лет. Медицинская карта 21361. Жалобы на мелькание молний перед взором обоих глаз, периодическое затуманивание зрения. Предварительный диагноз подозрение на глаукому обоих глаз, установлен на основании жалоб и расширенных экска 5 14137 1 2011.02.28 ваций диска зрительного нерва. Острота зрения правого глаза с коррекцией 0,8, левого глаза без коррекции 1,0. Тонометрия по Маклакову 26 мм рт.ст.,27 мм рт.ст. Данные топографии для правого глаза 21,8 мм рт.ст.,0,19 мм 3/мин/мм рт.ст.,2,0 мм 3/мин для левого глаза 19,8 мм рт.ст., С 0,23 мм 3/мин/мм рт.ст.,1,49 мм 3/мин. Биомикроскопияглаз спокойный, эписклеральные сосуды умеренно расширены, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная,строма радужки субатрофична, пигментная кайма частично разрушена, в хрусталике уплотение кортикальных слоев, начальная деструкция стекловидного тела. При офтальмоскопии на правом глазу диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие,Э/Д 0,45, центральная расширенная экскавация с подрытыми краями и с обнажением решетчатой пластинки. На левом глазу диск зрительного нерва деколорирован, границы четкие, Э/Д 0,5, глубокая расширенная экскавация. По данным гониоскопии угол передней камеры на обоих глазах средней ширины, открыт, незначительная экзогенная пигментация. По данным компьютерной статической периметриине выявлены скотомы на периферии поля зрения. Выявлена скотома в зоне Бьеррума в носовой части левого глаза. Проведена разгрузочная проба в конъюнктивальную полость обоих глаз однократно закапали по 1 капле комбинированного гипотензивного офтальмологического препарата Дуотрав. На контрольном измерении через 3 часа внутриглазное давление (по Маклакову) правого глаза 15 мм рт.ст., левого глаза 17 мм рт.ст. Провели повторное обследование с использованием ОКТ-3000,. Результаты офтальмологических измерений пациента Д. представлены в табл. 3. Таблица 3 Результаты офтальмологических измерений пациента Д. Показатель Диаметр экскавации до разгрузки,Диаметр экскавации после разгрузки,Площадь экскавации до разгрузки, 2 Площадь экскавации после разгрузки, 2 Отношение площади экскавации к площади диска до разгрузки Отношение площади экскавации к площади диска после разгрузки Площадь нейроретинального пояска до разгрузки, 2 Площадь нейроретинального пояска после разгрузки, 2 Объем нейроретинального пояска до разгрузки, 3 Объем нейроретинального пояска после разгрузки, 3 После проведения пробы надиаметр экскавации уменьшился на 0,045 мм, площадь экскавации - на 0,098 мм 2, отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва - на 0,045. Площадь НРП увеличилась на 0,17 мм 2, объем НРП увеличился на 0,099 мм 3. НаДиаметр экскавации уменьшился на 0,036 мм, площадь экскавации на 0,091 мм 2 и отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва - на 0,037. Площадь НРП увеличилась на 0,21 мм 2, объем НРП увеличился на 0,213 мм 3. Пациенту поставлен диагноз оба глаза - первичная открытоугольная глаукома. С учетом результата проведенной пробы назначен гипотензивный режим в конъюнктивальную полость обоих глаз Дуотрав по 1 капле вечером ежедневно, постоянно. На контрольных осмотрах в течение 8 месяцев жалобы на глаза не предъявляет, отмечается стабилизация внутриглазного давления на уровне 17-18 мм рт.ст. (на оба глаза), отрицательная динамика зрительных функций отсутствует. Применение предлагаемого способа ранней диагностики глаукомы обеспечивает более высокий процент выявляемости глаукомы среди лиц с подозрением на глаукому, так как исследуют изменения зрительного нерва на стадии, когда функциональные изменения 6 14137 1 2011.02.28 еще не обнаруживаются, а также позволяет выявить глаукому у пациентов с сочетанной патологией, маскирующей глаукомные изменения ДЗН. Предлагаемый способ значительно сокращает сроки обследования лиц с подозрением на глаукому, обеспечивает возможность своевременного назначения терапии и позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Способ доступен, прост в исполнении, нетравматичен. Источники информации 1. Способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания Пат.2297171, МПК 61 3/024,61 31/5575,61 43/00 / авторызаявители В.Ю.МахмутовВ.С.Подопригора 2005117702/14 заявл. 2005.06.08 опубл. 2007.04.20. 2. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. - М., 2006. - С. 135. 3. Способ ранней диагностики глаукомы Пат.230101, МПК 61 3/12 / А.А.Рябцева, Е.Н.Хомякова , С.Г.Сергушевзаявитель Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского)-2005128611/14 заявл. 2005.09.14 опубл. 2007.06.20. 4. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России Справочник. - М. АстраФармСервис, 2004. - С. 3-1217. 5. Страхов В.В., Алексеев В.В., Ермакова А.В. Состояние асимметрии биоретинометрических показателей парных глаз в норме при первичной глаукоме//РМЖ, Клиническая офтальмология. - 2008. - Том 9. -4. - С. 121-124. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 7