Способ шунтирования позвоночной артерии в третьем сегменте при окклюзии внутренней сонной артерии

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ШУНТИРОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ В ТРЕТЬЕМ СЕГМЕНТЕ ПРИ ОККЛЮЗИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Турлюк Дмитрий Викторович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ шунтирования позвоночной артерии в третьем сегменте при окклюзии внутренней сонной артерии, заключающийся в том, что через хирургический доступ мобилизуют и пересекают позвоночную артерию в ее третьем сегменте, перевязав его проксимальный отдел и наложив зажим на дистальный, после чего отсекают внутреннюю сонную артерию у основания черепа и у бифуркации общей сонной артерии, формируют концы отсеченного фрагмента артерии под углом 45, удаляют из него тромботические массы, интиму и медию, анастомозируют конец фрагмента большего диаметра с культей бифуркации сонной артерии, сформированной под углом 45, а меньшего диаметра - с дистальным отделом позвоночной артерии, конец которого сформирован под углом 45. Способ шунтирования позвоночной артерии в третьем сегменте при окклюзии внутренней сонной артерии к области хирургического лечения сосудистых патологий. Хирургическое лечение поражений позвоночной артерии является наиболее технически сложной областью сосудистой хирургии. Наряду с решением вопроса о жизненной необходимости операционного вмешательства по реконструкции третьего сегмента позвоночной артерии и прогнозирования последствий данного вмешательства для качественной жизни пациента, немалую роль в этом процессе играет степень хирургической травмы во время операции, срок проведения операции и надежность и долговечность используемого материала для шунтирования при наложении анастомоза. Использование искусственного материала приводит к изменению физиологических параметров движения крови, связанных с жесткостью и неэластичностью синтетического материала. Данный недостаток не позволяет регулировать количество протекаемой по протезу (шунту) крови. Уменьшение скорости и объема кровотока, возникающего при фи 13482 1 2010.08.30 зиологическом или патологическом спазме шунтируемой артерии (особенно это актуально для позвоночной артерии), приводит к тромбозу протеза (шунта) с развитием ишемического инсульта и/или усилением симптомов недостаточности кровообращения в задней черепной ямке. Доказана прямо пропорциональная зависимость частоты тромбоза протеза(шунта) от его диаметра за счет снижения объемного кровотока. Турбулентный кровоток,приводящий к тромбозу, возникает, как правило, в зоне анастомоза на границе неоднородных тканей. Поэтому искусственные протезы при шунтировании (протезирование) артерий менее 4 мм не применяются. С целью уменьшения явлений, связанных с неоднородностью применяемого материала, используют собственную вену больного, предварительно забранную с нижней конечности. Как правило, это. Преимущества ее перед искусственным протезом в эластичности, наличии эндотелия, препятствующего тромбообразованию, отсутствии реакции организма на инородную ткань. Недостаток вены как протеза - в отсутствии необходимой толщины мышечного слоя и, следовательно, невозможности изменять параметры кровотока в соответствии с таковыми в шунтируемой артерии. Развитие гиперплазии интимы в отдаленном периоде как реакции на повышенное давление на венозную стенку. Все это приводит к сужению просвета вены и ее тромбозу. Кроме того, забор венозного материала с ноги приводит к дополнительной хирургической травме, а в отдаленном периоде возрастает вероятность развития венозной недостаточности. Существует жизненная необходимость сохранения вены как пластического материала у больных с ишемической болезнью сердца (60 населения старше 50 лет) и возможностью операции на коронарных сосудах. К тому же забор венозного материала требует дополнительного времени, что удлиняет время оперативного вмешательства. Известен способ шунтирования позвоночной артерии в третьем сегменте, который включает хирургический доступ к области поражения, удаление пораженного участка артерии, подготовку протеза путем использования большой подкожной вены нижней конечности и шунтирование протезом из культи окклюзированной внутренней сонной артерии в третий сегмент позвоночной артерии 1. Данный способ достаточно хорошо обеспечивает надежность анастомоза за счет возможности выбора диаметра и длины материала, который забирается с ноги с запасом. Однако его проведение требует значительного травмирования пациента из-за необходимости дополнительных разрезов. Кроме того, сам способ и место шунтирования влекут за собой нежелательные последствия, связанные как с временем проведения хирургического вмешательства, так и надежностью наложенного протеза. Венозный протез склонен к перегибам в сложной анатомической позиции из-за отсутствия необходимой толщины мышечного слоя, что приводит к нарушению кровотока и его тромбозу. Невозможность предупреждения данной ситуации связано с необходимостью для хирурга давать дополнительную длину шунта (протеза) с учетом движения шеи при поворотах. Наиболее близким к заявленному является способ шунтирования позвоночной артерии в третьем сегменте, который включает хирургический доступ к области поражения,удаление пораженного участка артерии, подготовку протеза путем выделения наружной сонной артерии до ветвей третьего порядка и ее отсечение в дистальном направлении с последующим использованием ее для шунтирования в третий сегмент позвоночной артерии 2. Данный способ достаточно хорошо обеспечивает надежность анастомоза, так как диаметр наружной сонной артерии в этой зоне сопоставим с диаметром позвоночной артерии в третьем сегменте. Однако его проведение требует значительного травмирования пациента из-за необходимости забора артерии, перевязки ветвей питающих органы и ткани лица. Данный метод недопустим при наличии сужения наружной сонной артерии с противоположной стороны. Кроме того, сам способ и место шунтирования влекут за собой нежелательные послед 2 13482 1 2010.08.30 ствия, связанные с недостаточностью кровотока в поднижнечелюстной области, травме тканей при выделении ветвей наружной сонной артерии. Это может проявляться в виде ассиметрии оскала и девиации языка в сторону операции за счет травмы лицевого и подъязычного нерва, а также умеренными симптомами нарушения глотания. Более того, перевязка наружной сонной артерии и использование ее в виде шунта у больного с окклюзией внутренней сонной артерии приводит к снижению кровотока по глазничным и другим коллатеральным путям кровотока. Это приводит к усилению ишемии мозга, что клинически может проявляться в виде инсульта и/или прогрессировании энцефалопатии. Сущность изобретения заключается в том, что в способе шунтирования позвоночной артерии в третьем сегменте при окклюзии сонной артерии, согласно изобретению, через хирургический доступ мобилизуют и пересекают позвоночную артерию в ее третьем сегменте, перевязав ее проксимальный отдел и наложив зажим на дистальный, после чего отсекают внутреннюю сонную артерию у основания черепа и у бифуркации общей сонной артерии, формируют концы отсеченного фрагмента артерии под углом 45, удаляют из него тромботические массы, интиму и медию, анастомизируют конец фрагмента большего диаметра с культей бифуркации сонной артерии, сформированной под углом 45, а меньшего диаметра - с дистальным отделом позвоночной артерии, конец которого сформирован под углом 45. Задачей, на решение которой направлено изобретение, является достижение ранее не совместимых между собой показателей эффективного хирургического лечения третьего сегмента позвоночной артерии и путей включения в систему однородного с основными артериями по размерам и качеству протеза без дополнительного травмирования пациента,удлинение срока службы протеза и благоприятных гемодинамических свойств. Примеры осуществления способа. Пример 1 Пациент Б., 56 года рождения, находился на стационарном лечении в 1 хирургическом отделении Республиканского научно-практического Центра Кардиология с 1/09/06 по 13/09/06. Диагноз Мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий и коронарных артерий. Окклюзия позвоночной и внутренней сонной артерии справа. Окклюзия наружной сонной артерии слева. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 4 ст. Ишемическая болезнь сердца стенокардия напряжения, функциональный класс . Атеросклеротический кардиосклероз с пароксизмами мерцательной аритмии. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз венечных артерий. Мамарокоронарное шунтирование, аортокоронарное шунтирование, пластика левой внутренней сонной артерии (2003 г.) Функциональный класс сердечной недостаточности 2 . Артериальная гипертензия ст. 2, риск 4. Дислипопротеидемия. 04/09/06 выполнена операция эверсионная эндартерэктомия из окклюзированной внутренней сонной артерии справа. Внутреннесонно-позвоночное перемещение. Доступ к третьему сегменту позвоночной артерии выполнен по стандартной методике путем рассечения околопозвоночных мышц в проекции межпозвоночного промежутка первого и второго шейных позвонков. Проксимальный участок позвоночной артерии перевязан. Артерия отсечена. На дистальную часть наложен сосудистый зажим. Внутренняя сонная артерия отсечена от бифуркации общей сонной артерии и у основания черепа под углом 45. Путем выворота наизнанку (эверсионный способ) удалены тромботические массы, интима и медиа. После удаления образовался конус из внутренней сонной артерии, расположенной в естественном состоянии. Под углом 45 сформированы концы позвоночной артерии в третьем сегменте и общей сонной артерии в области отсечения внутренней для наложения анастомоза, а накладывание анастомоза осуществляют по типу конец в конец широким 3 13482 1 2010.08.30 основанием конуса внутренней сонной артерии к предварительно сформированной под углом 45 культе бифуркации общей сонной артерии и его узкой частью к предварительно сформированной под углом 45 дистальному отделу позвоночной артерии. Профилактика воздушной эмболии. Запущен магистральный кровоток. В дальнейшем проводился гемостаз, дренирование раны и ее ушивание. В послеоперационном периоде полностью прошли явления вертебробазилярной недостаточности, значительно уменьшились явления энцефалопатии. Не отмечалось таких осложнений как слюнотечение, осиплость голоса, ассиметрии лица и оскала. Отмечались девиации языка в сторону операции с нарушением глотания, которые прошли через 5 недель после операции. Рубец расположен в области кожной складки с хорошим косметическим эффектом. Пример 2 Пациент К. находился на стационарном лечении в 1 кардиохирургическом отделении Республиканского научно-практического Центра Кардиология с 7.02.07. Диагноз Мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий и коронарных артерий. Окклюзия позвоночной артерии в 1-2 сегментах и внутренней сонной артерии справа. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 4 ст. Вертебробазилярная недостаточность 3 ст. Ишемическая болезнь сердца стенокардия напряжения, ФК . Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз венечных артерий. Мамарокоронарное шунтирование, аортокоронарное шунтирование (2004 г.) Функциональный класс сердечной недостаточности 2 . Артериальная гипертензия ст. 2, риск 4. Дислипопротеидемия. Сахарный диабет 2 тип, стадия компенсации. 10/02/07 выполнена операция эверсионная эндартерэктомия из окклюзированной внутренней сонной артерии справа. Внутреннесонно-позвоночное перемещение. Доступ к третьему сегменту позвоночной артерии выполнен по стандартной методике путем рассечения околопозвоночных мышц в проекции межпозвоночного промежутка первого и второго шейных позвонков. Диаметр позвоночной артерии в данном промежутке составил 3,8 мм. Артерия длиной до 1,2 см. Проксимальный участок позвоночной артерии перевязан. Артерия отсечена. На дистальную часть наложен сосудистый зажим. Внутренняя сонная артерия отсечена от бифуркации общей сонной артерии и у основания черепа под углом 45. Путем выворота наизнанку (эверсионный способ) удалены тромботические массы, интима и медиа. После удаления образовался конус из внутренней сонной артерии, расположенной в естественном положении. Под углом 45 сформированы концы позвоночной артерии в третьем сегменте и общей сонной артерии в области отсечения внутренней для наложения анастомоза, а накладывание анастомоза осуществляют по типу конец в конец широким основанием конуса внутренней сонной артерии к предварительно сформированной под углом 45 культе бифуркации общей сонной артерии и его узкой частью к предварительно сформированной под углом 45 дистальному отделу позвоночной артерии. Профилактика воздушной эмболии. Запущен магистральный кровоток. В дальнейшем проводился гемостаз, дренирование раны и ее ушивание. В послеоперационном периоде полностью прошли явления вертебробазилярной недостаточности, значительно уменьшились явления энцефалопатии. Не отмечалось таких осложнений, как слюнотечение, осиплость голоса, ассиметрии лица и оскала. Рубец расположен в области кожной складки с отличным косметическим эффектом. Таким образом, наличие у протеза конуса и естественное его расположение в предложенном нами способе обеспечивает благоприятные гемодинамические свойства, способствующие более длительному существованию шунта. Удаление интимы и медиа из окклюзированной внутренней сонной артерии защищает больного от развития атеросклероза в будущем. Отсутствие необходимости в использовании дополнительных материалов 4 13482 1 2010.08.30 приводит к снижению травматизации больного, увеличению долговечности работы шунта и уменьшению затрат по использованию дорогостоящих материалов. Источники информации 1., . 30,Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5