Способ проведения одномоментного аорто-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ОДНОМОМЕНТНОГО АОРТОБЕДРЕННОГО И БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ(71) Заявитель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(72) Авторы Зеньков Александр Александрович Пушков Игорь Евгеньевич Михневич Алексей Валерьевич Мышленок Дмитрий Федорович(73) Патентообладатель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(57) Способ проведения одномоментного аорто-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования, при котором вшивают дистальный конец бранши аорто-бедренного шунта и проксимальный конец бранши бедренно-подколенного шунта в артериотомическое отверстие, сформированное в общей бедренной артерии над устьем глубокой артерии бедра,причем концы браншей располагают в отверстии по типу стык-в-стык и укрепляют место анастомоза лоскутом широкой фасции бедра или вены. Изобретение относится к медицине и может быть использовано в сосудистой хирургии с целью одномоментной реваскуляризации аорто-бедренно-подколенного сегмента при его множественном поражении. У большинства больных с артериальной недостаточностью нижних конечностей наблюдается изолированное или множественное поражение артерий в нескольких анатомических зонах конечности, т.е. одномоментное поражение аорто-бедренного и бедренноподколенного сегментов 1, 2, 3, 4. Выполнение вмешательств на одной сосудистой зоне зачастую не приводит к стойкому функциональному результату и сопровождается большим количеством тромбозов 5, 6, 7, 8, 9. Аналогами данного изобретения являются классические методики наложения анастомозов при выполнении одномоментной многоэтажной реконструкции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, при которых дистальная бранша аорто (подвздошно)бедренного протеза пришивается либо к общей бедренной артерии (ОБА) над устьем глубокой артерии бедра (ГАБ) по типу конец в бок, либо к ГАБ по типу конец в конец с отсечением и прошиванием поверхностной бедренной артерии (ПБА) в виду ее протяженной окклюзии, либо в ПБА по типу конец в конец с отсечением и прошиванием ГАБ в виду ее протяженной окклюзии, с последующим пришиванием проксимальной бранши 12285 1 2009.08.30 бедренно-подколенного протеза в аорто (подвздошно)-бедренный шунт или дистальнее устья ГАБ в ПБА по типу конец в бок 10. Прототипом предложенного способа является методика наложения анастомоза по типу бок в конец при многоэтажных реконструкциях артерий нижних конечностей между дистальной частью аорто-бедренного шунта, вшитого в общую бедренную артерию над устьем глубокой артерии бедра по типу конец в бок и проксимальным концом бедренноподколенного шунта 11. При этом выполняется реконструкция аорто-подвздошного сегмента с наложением дистального анастомоза между браншей аорто-бедренного протеза и ОБА над устьем ГАБ по типу конец в бок. Затем над сформированным анастомозом производится продольная протезотомия, к ней подводится проксимальная часть бедренноподколенного шунта и накладывается анастомоз между последней и дистальной частью аорто-бедренного шунта по типу бок в конец. После завершения сосудистых анастомозов происходит запуск кровотока в систему ГАБ и бедренно-подколенный шунт. Недостатками прототипа являются 1) Технические трудности и длительность наложения сразу двух анастомозов. 2) Нарушается естественная бифуркация бедренной артерии при наложении анастомоза над анастомозом, что влечет за собой изменение гемодинамики в данной области. Это может явиться предпосылкой для развития тромбоза шунтов и прогрессирования атеросклеротического процесса в месте наложения анастомоза. 3) Большая протяженность линии сосудистого шва между разнородными тканями(синтетический протез, аутовена), что повышает риск развития несостоятельности анастомоза. 4) Часто ввиду недостаточности толщины и прочности венозной стенки сшивание аутовены и протеза сопровождается прорезыванием швов. Данное интра- и послеоперационное осложнение приводит к увеличению объема кровопотери, удлинению времени операции или повторному вмешательству. Задачей изобретения является разработка способа формированияновой бифуркации бедренной артерии при одномоментных реконструктивных операциях на аорто-бедренном и бедренно-подколенном артериальных сегментах. Это приводит к снижению гемодинамического конфликта, уменьшению частоты послеоперационных кровотечений и тромбозов,упрощению формирования соустья над устьем ГАБ при многоэтажных реконструкциях. Реализация данной задачи осуществима с помощью оригинальной методики наложения комбинированного анастомоза между бедренной артерией, проксимальным и дистальным шунтами при одномоментном выполнении аорто-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования. Сущность способа заключается в наложении единого протезо-венозного или реже протезо-протезного анастомоза с ОБА над устьем ГАБ. Способ осуществляется следующим образом после завершения проксимального анастомоза между аортой (или подвздошной артерией) и протезом, проведя браншу последнего ретроперитонеально на бедро, выполняют продольную артериотомию ОБА над устьем ГАБ. Далее формируют новую бифуркацию бедренной артерии. Проксимальную часть анастомоза формируют между браншей протеза проксимальной реконструкции и проксимальным отделом артериотомического отверстия ОБА. Дистальную часть анастомоза формируют между аутовеной (реже линейным протезом для дистальной реконструкции) и дистальным отделом артериотомического отверстия ОБА. При завершении реконструкции протез сшивают с аутовеной стык в стык с одномоментным укреплением места шва биологической заплатой (участок широкой фасции бедра либо вены). Далее запускают кровоток по бранши протеза проксимальной реконструкции в глубокую артерию бедра и по аутовене дистальной реконструкции в подколенную артерию. Показанием к формированию новой бифуркации бедренной артерии является необходимость выполнения двухэтажной реконструкции артерий нижних конечностей при 2 12285 1 2009.08.30 множественном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов с невозможностью выполнения эндоваскулярной пластики. Важными условиями для выполнения одномоментной реконструкции с комбинированным анастомозом считаются возможность включения в кровоток глубокой артерии бедра, а также наличие одной и более проходимой артерии голени. Положительный эффект предложенного способа заключается в 1) Простоте и уменьшении длительности при формировании новой бифуркации бедренной артерии ввиду объединения двух анастомозов в одном. 2) Сохранении естественной формы бифуркации бедренной артерии, что не влечет за собой изменение гемодинамики в данной области, положительно влияет на восстановление адекватного кровотока в пораженной конечности, уменьшает риск развития тромбоза шунтов в ближайшем и отдаленном периодах и прогрессирования атеросклеротического процесса в месте наложения анастомоза. 3) Минимальной протяженности линии сосудистого шва между разнородными тканями (синтетический протез и аутовена), что значительно снижает риск развития несостоятельности анастомоза. 4) Использовании биологической прокладки на коротком стыке протеза и аутовены даже при недостаточности толщины и прочности венозной стенки, что не сопровождается прорезыванием швов и приводит к уменьшению объема кровопотери и количеству послеоперационных кровотечений. 5) Уменьшении функционального класса ишемии, частоты высоких ампутаций и общей летальности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Клинический пример 1. Больной К. (ист. болезни 5712), 75 лет, поступил в отделение торакальной и сосудистой хирургии Витебской областной клинической больницы 27.05.06. с жалобами на постоянные боли в правой стопе, онемение и похолодание нижних конечностей, периодические боли в мезогастрии. Считает себя больным несколько месяцев, когда появился сухой некроз на правой стопе и с течением времени нарастали боли в правой нижней конечности. В течение последней недели перед поступлением в стационар заметил появление периодических сжимающих болей в мезогастрии. Страдает ИБС, артериальной гипертензией. Перенес инфаркт миокарда (по ЭКГ). При поступлении состояние больного удовлетворительное. Выполнена ангиография аорты, артерий нижних конечностей. Выявлены атерокальциноз брюшного отдела аорты,аневризма инфраренального отдела аорты 89 см с переходом на обе общие подвздошные артерии, протяженные стенозы левой подвздошной артерии 75 , окклюзия правой подвздошной артерии, окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья справа. 01.06.06. с утра усилились боли в животе, при УЗИ брюшной аорты выявлена аневризма брюшной аорты 89 см с переходом на подвздошные артерии с признаками расслоения стенки аневризмы. Клинический диагноз атеросклероз аорты. Аневризма брюшного отдела аорты с угрозой разрыва. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностейстадии (по ФонтенуПокровскому), окклюзия правой, стеноз левой подвздошной артерии, окклюзия правой бедренной артерии. ХАН 3 степени. Некроз первого пальца правой стопы, критическая ишемия правой нижней конечности. Артериальная гипертензия 2, риск 4. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. . Хронический бронхит, вне обострения. Эмфизема легких,пневмосклероз. ДН . 01.06.06. 9.50-12.55 под перидуральной анестезией произведена операция резекция аневризмы брюшной аорты, аорто-бедренное бифуркационное протезирование из левостороннего ретроперитонеального доступа протезом 1 899 мм протезоподколенное аутовенозное шунтирование справа с формированием новой бифуркации бедренной артерии. 12285 1 2009.08.30 Послеоперационный период протекал без осложнений. Восстановлен магистральный кровоток с отчетливой пульсацией артерий обеих стоп. Швы сняты 10.06.06., раны зажили. Выписан 16.06.06. в удовлетворительном состоянии. Клинический пример 2. Больной П. (ист. болезни 5470), 57 лет, поступил в отделение торакальной и сосудистой хирургии Витебской областной клинической больницы 18.05.06. с жалобами на постоянные боли в левой стопе в покое, онемение и похолодание нижних конечностей. Страдает ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, . При поступлении состояние больного удовлетворительное. Выполнена ангиография аорты, артерий нижних конечностей. Выявлены атерокальциноз брюшного отдела аорты,протяженные стенозы правой подвздошной артерии 75-90 , окклюзия правой наружной подвздошной артерии, окклюзия общей и наружной подвздошной артерий слева, окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья с обеих сторон. Клинический диагноз облитерирующий атеросклероз нижних конечностейстадии(по Фонтену-Покровскому), синдром Лериша, окклюзия обеих бедренных артерий. ХАН 3 степени. Критическая ишемия левой нижней конечности. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. . 24.05.06. 10.00-13.20 под перидуральной анестезией произведена операция аортобедренное бифуркационное шунтирование из левостороннего ретроперитонеального доступа протезом 1 899 мм протезо-подколенное аутовенозное шунтирование с обеих сторон с формированием новой бифуркации бедренных артерий. Послеоперационный период протекал без осложнений. Восстановлен магистральный кровоток с отчетливой пульсацией артерий обеих стоп. Швы сняты 3.06.06., раны зажили. Выписан 8.06.06. в удовлетворительном состоянии. Источники информации 1. Дюжиков А.А., Шорлуян П.М. Отдаленные результаты восстановительных сосудистых операций при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей // Хирургия. - 1980. -8. - С. 27-30. 2. Ратнер Г.Л., Слуцкер Г.Е. Системный анализ и вопросы тактики у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.1995. -3. - С. 107-112. 3.,.,. . . , 1976 132. - . 949-952. 4.,, . .. . . , 1986 152. . 34-39. 5. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П. и др. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. -1. - Т.8. - С. 72-82. 6..,,.,.,.-. , 1993 22. - . 157-168. 7.,. . ,1981 1163. - . 301-305. 8.В.,,. . . , 1980 151. - . 500-502. 9.В.,,.. . . , 1981 141 2. - . 252-256. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5