Способ двухэтапного хирургического лечения проксимальной формы гипоспадии

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДВУХЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ГИПОСПАДИИ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Дубров Виталий Игоревич Строцкий Александр Владимирович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(56) Рудин Ю.Э. // Урология. - 2002. -5. С. 58-63. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. - Ростов-на-Дону Феникс, 1998. - С. 78-82. Файзулин А.К. и др. // Детская хирургия. - 2003. -5. - С. 34-35.2199955 2, 2003. Ващенко Н.Д. Актуальные проблемы современной медицины 2003 Материалы международной научной конференции студентов и молодых ученых. - Минск, 2003. - С. 35-36.2199954 2, 2003. Бекназаров Ж. Хирургические проблемы при лечении гипоспадии и способы их решенияАвтореферат диссертации. - Ташкент, 1995. - С. 22-24.2143853 1, 2000.2226365 1, 2004.(57) Способ двухэтапного хирургического лечения проксимальной формы гипоспадии, заключающийся в том, что на первом этапе осуществляют выпрямление кавернозных тел и создание запаса кожи для пластики уретры в виде складки под головкой полового члена, Фиг. 1 11120 1 2008.10.30 для чего выполняют циркулярный разрез кожи вокруг головки, отделяют кожу от кавернозных тел на всем протяжении до корня полового члена, иссекают рубцы на вентральной поверхности кавернозных тел, при необходимости гофрируют белочную оболочку, затем разделяют наружный и внутренний листки крайней плоти, перемещают их на вентральную поверхность и ушивают кожную рану циркулярного разреза, а на втором этапе, который выполняют не ранее чем через 6 месяцев, выкраивают на вентральной поверхности полового члена кожный прямоугольный лоскут от венечной борозды до меатуса уретры с его окаймлением, формируют из лоскута уретру методом тубуляризации, мобилизуют дистальный отдел сформированной уретры, продольно рассекают головку от венечной борозды до верхушки, укладывают в разрез мобилизованный отдел уретры и ушивают края рассеченной головки и кожной раны. Изобретение относится к области медицины, а именно к детской урологии, и может быть использовано при стадийном лечении проксимальной гипоспадии у мальчиков. Известен одноэтапный способ лечения проксимальной гипоспадии по Даккету 1, 2. Операцию проводят следующим образом. Выполняют циркулярный разрез кожи вокруг головки полового члена, отступя 3-5 мм от венечной борозды. Далее отделяют кожу от кавернозных тел на всем протяжении до корня полового члена. На вентральной поверхности кавернозных тел иссекают рубцы. На основание кавернозных тел накладывают турникет, создают артифициальную эрекцию и контролируют степень искривления полового члена. При наличии искривления выполняют гофрирование белочной оболочки по дорзальной поверхности. Из внутреннего листка крайней плоти выкраивают лоскут в поперечном направлении, при этом сохраняют и мобилизуют на протяжении сосудистую ножку. Лоскут тубуляризируют и переводят на вентральную поверхность полового члена. Формируют прямой анастомоз с естественной уретрой. Дистальный отдел сформированной уретры укладывают в разрез предварительно рассеченной головки, формируют меатус на верхушке головки. Ушивают головку, перемещают крайнюю плоть на вентральную поверхность полового члена для закрытия кожного дефекта. Недостатками способа являются частое образование стриктур и свищей в зоне анастомоза естественной и сформированной уретры (20-60 ), а также развитие боковой ротации полового члена при перемещении сформированной уретры с дорзальной поверхности на вентральную 1. Кроме того, при тяжелых формах проксимальной гипоспадии (мошоночная, промежностная), невозможно создать уретру достаточной длины из крайней плоти и операция в этих случаях невыполнима. Наиболее близким, принятым за прототип, является способ хирургического лечения проксимальной гипоспадии по Дюплею 3. Операция проводится в 2 этапа и может быть использована для лечения любых форм проксимальной гипоспадии. На первом этапе выполняют выпрямление полового члена и создание запаса пластического материала (кожи) для пластики уретры. Вокруг головки полового члена, отступя 3-5 мм от венечной борозды, выполняют циркулярный разрез кожи. Далее отделяют кожу от кавернозных тел на всем протяжении до корня полового члена. На вентральной поверхности кавернозных тел иссекают рубцы. На основание кавернозных тел накладывают турникет, создают артифициальную эрекцию и контролируют степень искривления полового члена. При наличии искривления выполняют гофрирование белочной оболочки по дорзальной поверхности. После этого крайнюю плоть расслаивают и перемещают с дорзальной на вентральную поверхность полового члена. Таким образом создается запас пластического материала (кожи) по ширине полового члена для последующей тубуляризационной уретропластики. На втором этапе выполняют пластику уретры. На вентральной поверхности полового члена выкраивают прямоугольный кожный лоскут от венечной борозды до меатуса уретры с его 11120 1 2008.10.30 окаймлением. Из кожного лоскута формируют уретру методом тубуляризации, после чего ушивают ткани над уретрой для закрытия кожного дефекта и дренируют мочевой пузырь. Однако известный способ имеет существенный недостаток. В связи с дефицитом пластического материала на головке полового члена невозможно выполнить пластику головчатого отдела уретры. Меатус уретры формируется не на верхушке головки, а на венечной борозде, струя мочи при мочеиспускании направлена не по оси полового члена, а вниз. Это значительно снижает косметический и функциональный результат и не соответствует современным требованиям, предъявляемым к пластике уретры при гипоспадии. Задачей изобретения является улучшение косметического и функционального результата пластики уретры при проксимальных формах гипоспадии. Поставленная задача достигается тем, что в способе двухэтапного хирургического лечения проксимальной формы гипоспадии на первом этапе осуществляют выпрямление кавернозных тел и создание запаса кожи для пластики уретры в виде складки под головкой полового члена, для чего выполняют циркулярный разрез кожи вокруг головки, отделяют кожу от кавернозных тел на всем протяжении до корня полового члена, иссекают рубцы на вентральной поверхности кавернозных тел, при необходимости гофрируют белочную оболочку, затем разделяют наружный и внутренний листки крайней плоти, перемещают их на вентральную поверхность и ушивают кожную рану циркулярного разреза, а на втором этапе, который выполняют не ранее чем через 6 месяцев, выкраивают на вентральной поверхности полового члена кожный прямоугольный лоскут от венечной борозды до меатуса уретры с его окаймлением, формируют из лоскута уретру методом тубуляризации, мобилизуют дистальный отдел сформированной уретры, продольно рассекают головку от венечной борозды до верхушки, укладывают в разрез мобилизованный отдел уретры и ушивают края рассеченной головки и кожной раны. Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. На первом этапе лечения создается запас кожи не только по ширине полового члена, но и по длине. Это позволяет на втором этапе мобилизовать дистальный отдел сформированной уретры, переместить его на головку полового члена и, таким образом, создать головчатый отдел уретры и сформировать наружное отверстие уретры на верхушке головки. Внешний вид полового члена после операции не отличается от нормального. Ребенок мочится ровной струей, направленной по оси полового члена. Заявленный способ позволяет получить косметический и функциональный результат, соответствующий современным требованиям. Способ осуществляется следующим образом. Операцию проводят в два этапа. На первом этапе выполняют циркулярный разрез кожи вокруг головки полового члена, отступя 3-5 мм от венечной борозды. Далее отделяют кожу от кавернозных тел на всем протяжении до корня полового члена. На вентральной поверхности кавернозных тел иссекают рубцы. На основание кавернозных тел накладывают турникет, создают артифициальную эрекцию и контролируют степень искривления полового члена. При наличии искривления выполняют гофрирование белочной оболочки по дорзальной поверхности нерассасывающимся шовным материалом (пролен 5/0). Разделяют наружный и внутренний листки крайней плоти и перемещают на вентральную поверхность для закрытия кожного дефекта и создания запаса пластического материала. При этом создают избыток кожи не только по ширине, но и по длине полового члена путем формирования кожной складки под головкой. Кожную рану ушивают узловыми рассасывающимися швами (викрил, ПДС 6/0). Устанавливают уретральный катетер возрастного диаметра и на половой член накладывают циркулярную компрессионную повязку с глицерином. Повязку и уретральный катетер удаляют на 6 сутки после операции, кожные швы не снимают до полного рассасывания. Следующий этап операции выполняют не ранее чем через 6 месяцев. На вентральной поверхности полового члена выкраивают прямоугольный кожный лоскут от венечной борозды до меатуса уретры с его окаймлением (фиг. 1). Ширина лоскута от 1,2 см до 2 см, в 3 11120 1 2008.10.30 зависимости от возраста ребенка. Из этого кожного лоскута формируют уретру методом тубуляризации, непрерывным внутрикожным швом рассасывающимся материалом(фиг. 2). Далее отделяют дистальный отдел сформированной уретры от кавернозных тел на протяжении 2-3 см (фиг. 3). Созданный на первом этапе запас кожи под головкой позволяет растянуть выделенную часть уретры в продольном направлении и переместить ее на головку. Головку рассекают глубоким продольным разрезом на вентральной поверхности от венечной борозды до верхушки (фиг. 4). Мобилизованный отдел уретры укладывают в разрез головки и формируют меатус на верхушке (фиг. 5). Края рассеченной головки сшивают над перемещенной уретрой двухрядным узловым швом рассасывающимся шовным материалом. Двухрядным швом ушивают кожную рану на половом члене над сформированной уретрой (фиг. 6). Устанавливают уретральный катетер возрастного диаметра и на половой член накладывают циркулярную компрессионную повязку с глицерином. Повязку удаляют на 6 сутки после операции, уретральный катетер - на 8-10, кожные швы не снимают до полного рассасывания. Клинический пример Больной Владислав А., 4 года, поступил в клинику 07.05.2003 с диагнозом мошоночная гипоспадия. При осмотре установлено, что меатус уретры расположен на мошонке,имеется выраженное вентральное искривление полового члена. 08.05.2003 проведен первый этап оперативного лечения. Выполнен циркулярный кожный разрез вокруг головки и кожа отделена от кавернозных тел на всем протяжении до корня полового члена. Иссечены рубцы на вентральной поверхности. Создана артифициальная эрекция, установлено,что кавернозные тела полностью выпрямлены. Разделены наружный и внутренний листки крайней плоти и перемещены на вентральную поверхность. Создан запас кожи по ширине и по длине полового члена, путем формирования кожной складки под головкой. Кожная рана ушита узловыми швами нитью викрил 6/0. Установлен уретральный катетер Фолея 10 , на половой член наложена циркулярная компрессионная повязка с глицерином. Повязка и уретральный катетер удалены на 6 сутки после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений, ребенок выписан домой на 10 сутки. Поступил в клинику повторно 30.03.2004 для выполнения 2 этапа хирургического лечения. 31.03.2004 выполнена операция по предложенному методу под интубационным наркозом. Двумя параллельными разрезами от венечной борозды до меатуса уретры с его окаймлением выкроен прямоугольный кожный лоскут шириной 1,5 см. Сформирована уретра методом тубуляризации лоскута непрерывным внутрикожным швом нитью викрил 6/0. Дистальный отдел сформированной уретры отделен от кавернозных тел на протяжении 2,5 см. Головка рассечена продольно от венечной борозды до верхушки. В разрез головки уложен мобилизованный отдел уретры, после чего на верхушке головки сформирован меатус уретры. Края рассеченной головки ушиты над перемещенной уретрой двухрядным узловым швом викрил 6/0. Сформированная уретра укрыта подкожными тканями непрерывным швом викрил 6/0. Кожная рана ушита узловыми швами викрил 6/0. В мочевой пузырь трансуретрально установлен катетер Нелатона 10 СН, наложена циркулярная повязка с глицерином. Послеоперационный период протекал без осложнений. Повязка удалена на 6 сутки, уретральный катетер - на 8. Выписан домой в удовлетворительном состоянии с нормальным мочеиспусканием на 10 сутки после операции. Осмотрен через 6 месяцев. Мочеиспускание свободное, широкой струей, меатус уретры расположен на верхушке. Косметический и функциональный результат оценен как хороший. Заявляемый способ обеспечивает достижение высокого положительного эффекта, заключающегося в улучшении функционального и косметического результата за счет образования головчатого отдела уретры и формирования меатуса на верхушке головки полового члена. 11120 1 2008.10.30 Источники информации 1. Рудин Ю.А. Способ одномоментной коррекции проксимальной гипоспадии деэпитализированным лоскутом крайней плоти // Урология. - 2002. -5. - С. 58-63. 2.. - , 1990. - . 353-396. 3. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. - Ростов-на-Дону Феникс,1998. - С. 78-82. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5