Способ определения показаний к одномоментной хирургической коррекции двух артериальных сосудистых зон при генерализованной форме атеросклероза

(51)61 17/00 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ОДНОМОМЕНТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДВУХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ЗОН ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА(72) Авторы Янушко Вячеслав Алексеевич Турлюк Дмитрий Викторович Каминская Татьяна Викторовна(57) Способ определения показаний к одномоментной хирургической коррекции двух артериальных сосудистых зон при генерализованной форме атеросклероза, отличающийся тем, что при сочетании критической ишемии нижних конечностей с гемодинамически значимой патологией со стороны брахиоцефальных артерий, выраженной в хронической недостаточности мозгового кровообращения 3-4 степени, или с нестабильной атеросклеротической бляшкой в каротидном бассейне делают вывод о наличии показаний к одномоментной коррекции брахиоцефальной сосудистой зоны и артерий нижних конечностей. Изобретение относится к области сосудистой хирургии, применяется для хирургического лечения больных с множественным поражением разных сосудистых зон, в частности брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Заболеваемость атеросклерозом населения экономически развитых стран чрезвычайно высока и не имеет тенденций к снижению. Так, в структуре смертности основными причинами являются инфаркт миокарда и инсульт, на долю которых приходится около 50 всех летальных исходов. Лечение пациентов с поражением различных артериальных зон всякий раз грозит осложниться фатальным осложнением со стороны не корригируемой в данный момент области. Хирургическая тактика при мультифокальных сосудистых поражениях определяется состоянием кровообращения органов, вовлеченных в патологический процесс. По 7745 1 2006.02.28 скольку при этом вступает в силу общепатологический закон взаимного отягощения, на самом деле приходится иметь дело с более сложным и непредсказуемым заболеванием,чем при отдельных поражениях различных сосудистых бассейнов. В подобных случаях вопросы хирургической тактики приобретают первостепенное значение. Необходимость проведения активной хирургической тактики у этих больных обусловлена развитием периоперационных и отдаленных осложнений при изолированных реконструкциях того или иного сосудистого бассейна. Следовательно, главным принципом хирургического лечения распространенного атеросклероза является более полная реваскуляризация всех пораженных сосудистых бассейнов. Наиболее близким к заявленному является способ определения показаний к одномоментной хирургической коррекции двух артериальных сосудистых зон при генерализованной форме атеросклероза 1. Выбор пациентов для одномоментного хирургического лечения не отличался от таковых при этапном хирургическом лечении. Авторы скорее ставили перед собой задачу показать возможность данного подхода к лечению. Больные с критической ишемией нижних конечностей в данном случае не рассматривались. Результаты одномоментного вмешательства противоречивы. Отсутствие единой тактики хирургического лечения, базирующейся на объеме и тяжести циркуляторных расстройств двух артериальных бассейнов, компенсаторных возможностей коллатерального мозгового кровообращения, морфологической структуры атеросклеротической бляшки в зоне каротидных бифуркаций, влечет за собой невозможность прогнозирования конечных результатов лечения. Это приводит, в отдельных случаях, к высокой летальности больных, что и предопределяет выбор этапной тактики. Задачей, на решение которой направлено изобретение, является выбор наиболее оптимальной тактики хирургического лечения при необходимости коррекции двух артериальных сосудистых зон при генерализованной форме атеросклероза. Технический результат, который может быть получен от реализации изобретения, заключается в наиболее точном определении показаний к одномоментной коррекции брахиоцефальной сосудистой зоны и артерий нижних конечностей. Сущность изобретения заключается в том, что в способе определения показаний к одномоментной хирургической коррекции двух артериальных сосудистых зон при генерализованной форме атеросклероза, согласно изобретению, при сочетании критической ишемии нижних конечностей с гемодинамически значимой патологией со стороны брахиоцефальных артерий, выраженной в хронической недостаточности мозгового кровообращения 3-4 степени, или с нестабильной атеросклеротической бляшкой в каротидном бассейне делают вывод о наличии показаний к одномоментной коррекции брахиоцефальной сосудистой зоны и артерий нижних конечностей. Вышеприведенные сочетания патологий до настоящего времени не рассматривались в качестве определяющих для установления предпочтительного характера хирургического лечения и, как следствие, благоприятного прогноза ближайшего и отдаленного результата лечения. Хирургическое лечение путем одномоментной коррекции двух сосудистых зон велось без анализа и учета показаний к предпочтительности этой тактики лечения. Способ осуществляют следующим образом. Проводят диагностику пациентов. Так, при поступлении пациента с критической ишемией нижних конечностей (3-4 стадия по классификации хронической артериальной недостаточности (ХАН) нижних конечностей А.В.Покровского) больной опрашивался лечащим доктором на предмет выявления признаков хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК). Последние обобщались и классифицировались по А.В.Покровскому на 4 степени хронической недостаточности мозгового кровообращения. 7745 1 2006.02.28 Выявление данных признаков являлось прямым показанием к одномоментному ангиографическому исследованию обеих артериальных зон для решения вопроса о характере оперативного вмешательства. Пациентам с отсутствием клиники ХНМК проводили скрининговое ультразвуковое исследование брахиоцефальной зоны для выявления асимптомного поражения. При наличии асимптомного, критического стенозирования в области бифуркаций сонных артерий производится одномоментная коррекция в обеих сосудистых зонах. Характер атеросклеротической бляшки при асимптомных, не критических стенозах сонных артерий является ключевым фактором при решении вопроса об одномоментном хирургическом воздействии на обеих сосудистых зонах. Так, при наличии признаков нестабильности, кровоизлияний, неровной поверхности в области бляшки (распад) одномоментная хирургическая коррекция является обязательной. При наличии плотной бляшки со степенью стенозирования - 50 и менее предпочтение отдается этапной тактике. В тех случаях, когда у больного присутствует клиника ишемической болезни сердца(стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе), производится обследование характера и степени поражения миокарда. Всем больным проводится эхокардиографическое исследование для выявления органических изменений сердечной мышцы и клапанного аппарата,определения зон гипокинеза и фракции выброса. Тредмил-тест и(или) чреспищеводная электрофизиологическая стимуляция сердца проводится для выявления функционального класса стенокардии (по ), т.к. велоэргометрическая проба и тесты 6 минутной ходьбы и т.п. не приемлемы из-за критической ишемии нижних конечностей у этих больных. Больным с высоким функциональным классом стенокардии (ФК 3-4) проводили специальную предоперационную подготовку, включающую в себя внутривенное введение нитратов, микроэлементов, препаратов, улучшающих метаболизм кардиомиоцитов. При отсутствии эффекта от терапии проводилась коронарография и одномоментная коррекция в трех бассейнах. Такую тактику считают тактикой отчаяния и применяют в тех случаях, когда риск фатальных осложнений со стороны головного мозга и сердца у больных с критической ишемией нижних конечностей крайне велик. Пациентам со стенокардией 2-3 ФК реконструктивные операции на артериях нижних конечностей проводили по принципу наименее инвазивных, т.е. позволяющих вывести конечность из состояния критической ишемии (подключично-бедренное шунтирование,перекрестное бедренно-бедренное шунтирование, подвздошно-бедренное шунтирование). Смысл таких операций заключается, во-первых в том, чтобы избежать аортального этапа, сопровождающегося нередко падением гемодинамики, кровотечением, планируемым замачиванием протеза эндогенной кровью. Во-вторых, миниинвазивные операции позволяют сократить время операции и наркоза. Примеры осуществления способа. Пример 1. Больной Т. 1929 г.р. поступил в клинику с критической ишемией левой ноги (декабрь 1995). В анамнезе у больного - ишемический инсульт в правой гемисфере с левосторонним гемипарезом. Аускультативно - систолический шум над правой каротидной областью. В связи с этим выполнена брюшная аортография и каротидография. В результате исследований выявлена окклюзия левой подвздошной и поверхностно-бедренной артерии стеноз 75 бифуркации общей сонной артерии (ОСА) справа. В связи с наличием у больного критической ишемии левой нижней конечности и стеноза бифуркации ОСА справа сделан вывод о необходимости одномоментной коррекции обеих сосудистых зон. Выполнена одномоментная операция каротидная эндартерэктомия из бифуркации ОСА справа и аортобедренное бифуркационное шунтирование. Находился в стационаре 42 дня. Отдаленный 7745 1 2006.02.28 результат прослежен в течение 6 лет. Ишемических инсультов, инфарктов миокарда не было. Бифуркационный протез работает хорошо. ХАН нижних конечностей 2 ст. Пример 2. Пациент К. 1930 г.р. поступил в клинику с критической ишемией левой нижней конечности (сентябрь 1986). При опросе выявлены признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) 2 ст. Выполнена каротидография и ангиография артерий нижних конечностей. Выявлена окклюзия правой внутренней сонной артерии и левой бедренной. Наличие одновременного поражения этих артериальных зон и критической ишемии нижней конечности определило вывод о наличии показаний к одномоментной коррекции. Бедренно-подколенное шунтирование слева и каротидная эндартерэктомия справа. В стационаре 56 дней. Отдаленный результат в течение 11 лет. Больной умер в 1997 году от острого инфаркта миокарда. Повторных ишемических инсультов не было. ХАН левой нижней конечности 3 ст. Смерть больного в данном случае связана с прогрессированием атеросклероза в коронарном бассейне. Тем не менее, оперативное вмешательство позволило избежать осложнений со стороны головного мозга и нижних конечностей. Источники информации 1. Лебедев Л.В. и др. Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - 1. - С. 111-117. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4