Способ определения показаний к овариэктомии при раке молочной железы

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ОВАРИЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ(56)94024335 1, 1996,2107911 1, 1998, Терещенко И.П., Кашулина А.П. Патофизиологические аспекты злокачественного роста. - М. Медицина, 1983. - С. 90-99.(57) Использование медицина, а именно онкомаммология при лечении менструирующих женщин с первичнораспространенными формами РМЖ, а также больных с возникшими рецидивами и метастазами после проведенного ранее радикального лечения. Задача разработать универсальный способ определения показаний к хирургической, лучевой кастрации, обладающий высокой информативностью, доступностью и исключающий возможность возникновения осложнений, обусловленных использованием ныне существующих методов. Сущность изобретения до начала всех видов лечения на четвертый день менструального цикла больной вводят 3,6 мг золадекса подкожно и через 28 дней оценивают реакцию опухоли контрольным замером при отсутствии достаточно ясной реакции опухоли вводят вторую инъекцию препарата золадекс и проводят повторную оценку реакции опухоли при этом регрессию опухоли на 20 и более или ее стабильность расценивают как проявление гормоночувствительности и показание к овариэктомии, а прогрессию опухоли на 10 и более расценивают как отсутствие гормоночувствительности и противопоказание к овариэктомии. Изобретение относится к медицине, а именно к онкомаммологии, и может быть использовано для определения лечебной тактики у менструирующих женщин с первично-распространенными формами рака молочной железы (РМЖ), а также у больных с рецидивами и метастазами, развившимися после ранее проведенного радикального лечения. Как вариант гормонального воздействия таким больным выполняется овариэктомия, лучевая кастрация. Основным критерием, определяющим показания к этому виду лечения, в настоящее время является уровень гормональных рецепторов в клетках опухоли 1. Однако известный способ, на который ориентируются для того, чтобы определиться с планом лечения,имеет следующие недостатки низкая информативность ввиду того, что а) нередко отмечаются совершенно отличающиеся между собой значения концентрации гормонорецепторов в первичной опухоли и в метастатических очагах, что не позволяет правильно оценить гормоночувствительность б) опухоли с низким уровнем рецепторов к гормонам в некоторых случаях положительно реагируют на выполнение овариэктомии, а с высоким уровнем - оказываются не чувствительными к гормональному лечению. 4495 1 высокий риск осложнений, а в ряде случаев и невозможность получить до операции-овариэктомии материал с целью определения в нем содержания гормонорецепторов, т.к. локализация метастатических очагов не всегда приемлема для этого (ворота печени, парааортальные лимфоузлы, кости, сальник и др.). Наиболее близким к предлагаемому изобретению является методика определения показания к овариэктомии по уровню рецепторов эстрогенов (РЭ) и рецепторов прогестерона (РП) в опухолевой ткани, которая предполагает исследование биоптата опухоли, получаемого после мастэктомии или трепанбиопсии (в случае,когда мастэктомия не показана) 2. Данный способ принят нами за прототип. Следует отметить, что прототип имеет следующие недостатки 1. Травматичен и, как следствие этого, может способствовать ускорению процесса диссеминации после вмешательства, а целью получения материала для исследования. 2. Не во всех случаях выполним и информативен. Задача. Разработать универсальный способ определения показаний к хирургической, лучевой кастрации у женщин в пременопаузе, больных РМЖ, обладающий высокой информативностью, доступностью и исключающий возможность возникновения осложнений, обусловленных использованием ныне существующих методов. Поставленную задачу достигают тем, что для определения показаний к овариэктомии используют золадекс - синтетический агонист гонадотропин-релизинг-гормон (ГнРГ), родственный встречающемуся в естественных условиях декапептиду, обнаруживаемому в гипоталамусе. Введение препарата в дозах, превышающих физиологические, приводит к уменьшению содержания рецепторов к рилизинг-гормону лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в аденогипофизе, что ведет к ингибированию синтеза ЛГ и ФСГ, а также к высвобождению и последовательному ингибированию продукции гормонов яичников. Достигнутая таким путем лекарственная кастрация, в случае чувствительности опухоли к гормональному воздействию, ведет к регрессии последней, в случае нечувствительности - опухоль продолжает увеличиваться в размерах. Таким образом, можно судить о показаниях к овариэктомии хирургической или лучевой. Способ осуществляют следующим образом Определив размеры первичной опухоли, метастазов, за которыми будет вестись наблюдение, в переднюю брюшную стенку живота до начала всех видов лечения на четвертый день менструального цикла вводят от 1 до 3 инъекций золадекса в дозе 3,6 мг п/кожно с интервалом 28 дней с последующим контрольным замером наблюдаемых очагов (по данным УЗИ, маммографии, рентгенографии и др.). В случае зарегистрированной регрессии (уменьшение всех измеряемых опухолей на 20 и более) уже после первой инъекции препарата, опухоль оценивается как гормоночувствительная, следовательно такой больной показана овариэктомия, которая и выполняется наряду с другими видами комплексного лечения,при прогрессировании процесса (увеличение размеров опухоли на 10 и более) на фоне введения золадекса- опухоль не чувствительна к лекарственной кастрации и овариэктомия больной не показана. Если при введении первой инъекции золадекса отмечена стабилизация (размеры опухоли не изменились), то признано целесообразным введение еще одной-двух инъекций, после чего обычно отмечается тенденция к регрессии или прогрессированию. Основные отличительные признаки предлагаемого изобретения 1. Гормоночувствительность опухоли оценивается путем введения препарата золадекс, что характеризуется минимальной травматичностью, легко переносится больными и может проводится даже в амбулаторных условиях. 2. Метод позволяет избежать крайне нежелательного выполнения трепанбиопсии опухоли у первичных больных с местнораспространенными формами РМЖ и предупредить тем самым ускорение лимфогематогенной диссеминации. 3. Показания к овариэктомии можно определить даже в тех случаях, когда до начала лечения, а также после выполнения мастэктомии по ряду причин рецепторы гормонов не определялись, а в момент констатации наличия рецидивов и метастазов определить гормонорецепторный статус традиционным методом не представляется возможным из-за недоступных для биопсии локализаций рецидивов и метастазов. Способ иллюстрируется следующими примерами Пример 1. Больная Ж.С.Ф., 38 лет, и/б 6735/97. Поступила в отделение онкомаммологии 28.07.97 г. В 1995 г. проведено комплексное лечение в ГУ НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова по поводу рака левой молочной железы, включающее предоперационную лучевую терапию (ЛТ), суммарная очаговая доза (СОД) 20 Гр на регионарные зоны и 30 Гр на опухоль локально, операцию в объеме мастэктомии по Маддену слева,курс послеоперационной лучевой терапии, суммарная очаговая доза 20 Гр 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ) по схеме(циклофосфан, метотрексат, фторурацил). После мастэктомии гормонорецепторный статус не определялся. 4495 1 Через 2 года после лечения появились диссеминаты на грудной стенке слева, в области послеоперационного рубца и левого грудинно-ключичного сочленения. При поступлении слева на грудной стенке, в области послеоперационного рубца, грудинно-ключичного сочленения - множественные внутрикожные уплотнения размерами от 1,01,0 до 1,31,2 см цитологическое исследование 20552/97 - пунктат узелка в области левого грудинно-ключичного сочленения клетки высокодифференцированной аденокарциномы. Точные размеры диссеминатов определены с помощью УЗИ. Клинический диагноз рак левой молочной железы. Узловатая форма. Нижние квадранты 210/2102, а стадия. Состояние после комплексного лечения в 1995 г., диссеминация на грудной стенке слева, в области послеоперационного рубца и левого грудинно-ключичного сочленения. При тщательном общеклиническом обследовании метастазов в других органах не обнаружено. С целью определения гормоночувствительности опухоли больной введено 3,6 мг золадекса п/кожно. Через 28 суток при контрольном осмотре и УЗИ ни одного из внутрикожных образований, определяемых ранее, не выявлено (100 регрессия), что свидетельствует о высокой гормоночувствительности опухоли. Следующим этапом больной выполнена овариэктомия. Больная наблюдается в течение 4-х месяцев после операции, признаков возврата болезни не отмечено. Пример 2. Больная С.З.В., 39 лет, и/б 5927/97. Поступила в отделение онкомаммологии 08.07.97 г. впервые с первично-распространенным РМЖ. При поступлении в области в/наружного квадранта правой молочной железы - опухоль с нечеткими контурами сращена с большой грудной мышцей, вследствие этого не смещаема, размер опухоли 44 см, в центре втяжение кожи на площади 33 см, ареола правой молочной железы отечна, втянута. Слева в области в/внутреннего квадранта - опухоль с нечеткими контурами размерами 22,5 см, смещаемая, периферические лимфоузлы не увеличены. Цитологическое исследование 19223/97 - пункционная биопсия опухоли в правой молочной железе раковые клетки. Цитологическое исследование 19910/97 - пункционная биопсия опухоли слева - раковые клетки. Клинический диагноз рак правой молочной железы, субтотальное поражение, метастазы в левой молочной железе 401,стадия. При тщательном общеклиническом обследовании отдаленных метастазов в других органах, кроме левой молочной железы, не обнаружено. Гормонорецепторный статус традиционным методом не определялся. Введено 3,6 мг золадекса п/кожно с целью определения гормоночувствительности. При контрольном обследовании через 28 суток отмечена положительная динамика опухоль в правой молочной железе стала смещаема, плотность ее и метастаз в левой молочной железе уменьшилась. Размеры остались прежними. С целью дальнейшего определения реакции опухоли на гормональные воздействия введено еще 3,6 мг золадекса - вторая инъекция. При контрольном обследовании через 28 суток - тенденция к регрессии опухоли за счет уменьшения размеров от 44 до 3,53,5 см, уменьшения глубины гипоэхогенного слоя по данным УЗИ (20 регрессия),дальнейшего уменьшения плотности опухоли и метастаза - клинически. Опухоль расценена как гормоночувствительная. Следующим этапом больной выполнена овариэктомия, назначена лучевая терапия на опухоль в правой молочной железе. Больная наблюдается в течение 5 месяцев. На область метастазов в левой молочной железе никаких воздействий, кроме гормонального, не проводилось, в настоящее время на месте метастаза определяется диффузная тяжистость. Предложенным способом определены показания к овариэктомии у 30 больных. Из них у 12 больных с первично-распространенными формами РМЖ и у 18 больных с возникшими рецидивами и метастазами после радикального лечения. Гормоночувствительными оказались 86,7 больных. Прогрессирование отмечено у 13,3 больных. Этим больным удалось избежать напрасной операции - овариэктомии. При наблюдении отмечено, что больные, у которых размеры опухоли и метастазов увеличились даже на 10- оказались не чувствительными к гормональным воздействиям, а больные с уменьшением опухоли на 20 и более после введения золадекса положительно отреагировали на выполнение овариэктомии в последующем. Благодаря правильно определенной лечебной тактике все больные до сих пор живы. Таким образом, способ рекомендован к использованию в клинической практике. Источники информации 1. Пантюшенко Т.А. Дисгормональные гиперплазии и рак молочной железы. - Мн. Беларусь, 1985. - С. 143. 2. Терещенко И.П., Кашулина А.П. Патофизиологические аспекты злокачественного роста.М. Медицина, 1983. - С. 239. 4495 1 Способ определения показаний к овариэктомии при раке молочной железы путем исследования гормональной чувствительности опухоли, заключающийся в том, что до начала всех видов лечения, на четвертый день менструального цикла больной вводят 3,6 мг золадекса подкожно и через 28 дней оценивают реакцию опухоли контрольным замером при отсутствии достаточно ясной реакции опухоли вводят вторую инъекцию препарата золадекс и проводят повторную оценку реакции опухоли при этом регрессию опухоли на 20 и более или ее стабильность расценивают как проявление гормоночувствительности и показание к овариэктомии, а прогрессию опухоли на 10 и более расценивают как отсутствие гормоночувствительности и противопоказание к овариэктомии. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220072, г. Минск, проспект Ф. Скорины, 66.