Способ лечения пищеводно-медиастинально-плеврального свища

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(72) Авторы Малькевич Виктор Тихонович Жарков Владимир Васильевич Курчин Вячеслав Петрович Ильин Илья Анатольевич Баранов Андрей Юрьевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(57) Способ лечения пищеводно-медиастинально-плеврального свища, отличающийся тем, что выполняют верхнесрединную лапаротомию с выкраиванием лоскута большого сальника, выполняют левостороннюю цервикотомию, трансабдоминально осуществляют демукозацию участка пищевода, расположенного выше зоны свища, и формируют шейную концевую эзофагостому в левой надключичной области, трансцервикально, выворачивая слизисто-подслизистый слой в виде чулка в антиперистальтическом направлении и оставляя мышечную оболочку пищевода в заднем средостении в виде мышечного футляра, выполняют демукозацию участка пищевода, расположенного ниже зоны свища, тампонируют мышечный футляр и укрывают зону свища лоскутом большого сальника,фиксируя его отдельными узловыми швами со стороны шейной раны и к ножкам диафрагмы, и формируют гастростому в левом мезогастрии. Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, а именно к хирургическому лечению пищеводно-медиастинально-плеврального свища. Известен способ лечения пищеводно-медиастинального свища, включающий торакотомию, мобилизацию пищевода с фистулонесущей зоной, выделение и иссечение свища,ушивание дефекта пищевода. Дефект медиастинальной плевры укрывают с помощью пряди большого сальника 1. Недостатком способа является травматичность вмешательства, связанная с необходимостью торакотомии (задняя или боковая) и мобилизации пищевода с фистулонесущей зоной, что сопряжено с необходимостью перевязки непарной вены и широкой медиастинотомии. Ушивание дефекта пищевода большого диаметра резко увеличивает риск несостоятельности швов, поскольку в этом случае ушивание выполняется со значительным 17724 1 2013.12.30 натяжением сопоставляемых тканей, что ведет к несостоятельности швов, а также к выраженной рубцовой деформации. Таким образом, известный способ лечения, связанный с локальным воздействием в области пищеводно-медиастинального свища, позволяет достигнуть непосредственного результата,но не обеспечивает радикальное излечение пациента с внутриплевральным осложнением. Задачей заявляемого способа является снижение риска летального исхода у пациента с посттравматическим пищеводно-медиастинально-плевральным свищом. Поставленная задача достигается путем планового оперативного вмешательства (лапаротомии и левосторонней цервикотомии). Выполняют плановое оперативное вмешательство (лапаротомию и левостороннюю цервикотомию). Трансабдоминально выкраивают лоскут большого сальника, осуществляют демукозацию (отслоение слизистоподслизистого слоя) участка пищевода, расположенного выше фистулонесущей зоны. Трансцервикально выполняют демукозацию участка пищевода, расположенного ниже фистулонесущей зоны, выворачивая его в виде чулка в антиперистальтическом направлении с оставлением мышечной оболочки в заднем средостении в виде мышечного футляра. Одновременно тампонируют мышечный футляр и укрывают фистулонесущую зону выкроенным лоскутом большого сальника. Последний фиксируют отдельными узловыми швами со стороны шейной раны и к ножкам диафрагмы. Формируют шейную концевую эзофагостому в левой надключичной области и гастростому в левом мезогастрии. Способ осуществляют следующим образом. Абдоминальный этап. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Выкраивают лоскут большого сальника. Абдоминальный отдел пищевода пристеночно мобилизуют от окружающей клетчатки и сосудов, сохраняя блуждающие нервы. По линии пересечения на уровне диафрагмального сегмента пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку, обнажая слизисто-подслизистый слой. Проксимальный край пересеченной мышечной оболочки фиксируют нитямидержалками и отделяют ножницами от слизисто-подслизистого слоя на протяжении 3 см. Шейный этап. Выполняют левостороннюю цервикотомию. Послойно рассекают мягкие ткани вдоль медиального края нижней трети левой кивательной мышцы и в рану выводят шейный отдел пищевода. По линии пересечения в шейном отделе пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку пищевода, обнажая слизисто-подслизистый слой. Дистальный край мышечной оболочки фиксируют нитями-держалками, отделяют ножницами от слизистоподслизистого слоя на протяжении 3 см. Через боковой надрез слизисто-подслизистого слоя проводят пищеводный зонд до уровня диафрагмального сегмента пищевода. На передней стенке обнаженного слизисто-подслизистого слоя диафрагмального сегмента пищевода формируют отверстие, через которое выводят пищеводный зонд. К зонду фиксируют марлевую турунду длиной 1,5 м. Путем тракции за зонд марлевую турунду длиной 0,5 м выводят со стороны шейной раны и прошивают аппаратом вместе со слизисто-подслизистым слоем пищевода. Выше скрепочного шва слизисто-подслизистый слой полностью пересекают. Проксимальный участок пищевода выводят в виде концевой шейной эзофагостомы в левой надключичной области. Трансабдоминально осуществляют тракцию за марлевую турунду вниз на 10 см. При этом выполняют демукозацию (отслоение слизисто-подслизистого слоя) участка пищевода, расположенного выше фистулонесущей зоны. С помощью аппарата марлевую турунду прошивают вместе со слизисто-подслизистым слоем в диафрагмальном сегменте пищевода. Слизисто-подслизистый слой полностью пересекают дистальнее скрепочного шва. Абдоминальный сегмент пищевода прошивают на аппарате с сохранением кардиального отдела желудка и перитонизируют отдельными узловыми швами. Трансцервикально осуществляют тракцию за марлевую турунду. При этом выполняют демукозацию (отслоение слизисто-подслизистого слоя) участка пищевода, расположенного ниже фистулонесущей зоны путем тракции за марлевую турунду. Со стороны шейной 2 17724 1 2013.12.30 раны извлекают марлевую турунду со всем отслоенным слизисто-подслизистым слоем пищевода в виде чулка в антиперистальтическом направлении с оставлением мышечной оболочки в заднем средостении в виде мышечного футляра, который тампонируют предварительно фиксированным к марлевой турунде лоскутом большого сальника. Таким образом укрывают фистулонесущую зону пищеводно-медиастинально-плеврального свища,который облитерирует. Лоскут большого сальника фиксируют на шее и в области ножек диафрагмы отдельными узловыми швами. Формируют гастростому в левом мезогастрии для энтерального питания. Лапаротомную рану ушивают послойно. В послеоперационном периоде пациенту проводят инфузионную терапию, парентеральное питание, антибактериальную терапию. После восстановления перистальтики на 56 сутки начинают зондовое энтеральное питание посредством гастростомы. После заживления послеоперационных рубцов пациента выписывают из стационара. В отдаленные сроки (через 3 месяца) выполняют загрудинную толстокишечную пластику пищевода. Отличительные признаки предлагаемого способа 1) демукозация пищевода выше и ниже фистулонесущей зоны 2) трансцервикальное удаление всего отслоенного слизисто-подслизистого слоя пищевода в виде чулка в антиперистальтическом направлении с одновременной тампонадой оставшегося мышечного футляра пищевода и укрытием свищевого хода лоскутом большого сальника 3) формирование концевой шейной эзофагостомы в левой надключичной области 4) формирование гастростомы в левом мезогастрии. Преимущества предлагаемого способа 1) эффективная ликвидация септического очага в средостении и плевральной полости абдоминальным и цервикальным доступами 2) отсутствие необходимости в выполнении травматичного торакального этапа операции, связанного с выделением фистулонесущей зоны в средостении 3) полная облитерация свищевого хода 4) сокращение и оптимизация периода восстановления, по окончании которого выполняют реконструктивную эзофагопластику. Предложенный способ подтверждается следующим клиническим наблюдением. Пациент Р., история болезни 13707/2009 г. находился на лечении в РНПЦ ОМР им. Н.Н.Александрова. Диагноз Миксоидная липосаркома заднего средостения справа. Хирургическое лечение в 2000 г. Рецидив (1) в задненижнем средостении справа с врастанием в нижнюю долю правого легкого. Хирургическое лечение в 2003 г. Рецидив (2) в заднем средостении. Хирургическое лечение в 2005 г. Рецидив (3) в правой плевральной полости, заднем средостении с врастанием в мышечный слой пищевода, в аорту. 10.09.2009 г. выполнено удаление рецидивной опухоли заднего средостения с циркулярной резекцией нисходящего отдела аорты и ее протезированием резекция мышечного слоя пищевода удаление опухоли правой плевральной полости доступом по Гэрлоку. На 11 сутки после операции у пациента диагностирован посттравматический пищеводно-медиастинально-плевральный свищ. 21.09.2009. пациент оперирован по способу, описанному выше. Абдоминальный этап. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Выкроен лоскут большого сальника. Абдоминальный отдел пищевода пристеночно мобилизован от окружающей клетчатки и сосудов с сохранением блуждающих нервов. По линии пересечения на уровне диафрагмального сегмента пищевода циркулярно рассечена мышечная оболочка, обнажен слизистоподслизистый слой. Проксимальный край пересеченной мышечной оболочки фиксирован нитями-держалками и отделен ножницами от слизисто-подслизистого слоя на протяжении 3 см. 3 17724 1 2013.12.30 Шейный этап. Выполнена левосторонняя цервикотомия. Послойно рассечены мягкие ткани вдоль медиального края нижней трети левой кивательной мышцы и в рану выведен шейный отдел пищевода. По линии пересечения в шейном отделе пищевода циркулярно рассечена мышечная оболочка пищевода, обнажен слизисто-подслизистый слой. Дистальный край мышечной оболочки фиксирован нитями-держалками, отделен ножницами от слизистоподслизистого слоя на протяжении 3 см. Через боковой надрез слизисто-подслизистого слоя проведен пищеводный зонд до уровня диафрагмального сегмента пищевода. На передней стенке обнаженного слизисто-подслизистого слоя диафрагмального сегмента пищевода сформировано отверстие, через которое выводят пищеводный зонд. К зонду фиксирована марлевая турунда длиной 1,5 м. Путем тракции за зонд марлевая турунда длиной 0,5 м выведена со стороны шейной раны и прошита аппаратом вместе со слизистоподслизистым слоем пищевода. Выше скрепочного шва слизисто-подслизистый слой полностью пересечен. Проксимальный участок пищевода выведен в виде концевой шейной эзофагостомы в левой надключичной области. Трансабдоминально осуществлена тракция за марлевую турунду вниз на 10 см. При этом выполнена демукозация (отслоение слизисто-подслизистого слоя) участка пищевода,расположенного выше фистулонесущей зоны. С помощью аппарата марлевая турунда прошита вместе со слизисто-подслизистым слоем в диафрагмальном сегменте пищевода. Слизисто-подслизистый слой полностью пересечен дистальнее скрепочного шва. Абдоминальный сегмент пищевода прошит на аппарате с сохранением кардиального отдела желудка и перитонизирован отдельными узловыми швами. Трансцервикально осуществлена тракция за марлевую турунду. При этом выполнена демукозация (отслоение слизисто-подслизистого слоя) участка пищевода, расположенного ниже фистулонесущей зоны путем тракции за марлевую турунду. Со стороны шейной раны извлечена марлевая турунда со всем отслоенным слизисто-подслизистым слоем пищевода в виде чулка в антиперистальтическом направлении с оставлением мышечной оболочки в заднем средостении в виде мышечного футляра, который тампонирован предварительно фиксированным к марлевой турунде лоскутом большого сальника. Таким образом укрыта фистулонесущая зона пищеводно-медиастинально-плеврального свища. Лоскут большого сальника фиксирован на шее и в области ножек диафрагмы отдельными узловыми швами. Сформирована гастростома с сохранением кардиального отдела желудка в левом мезогастрии для энтерального питания. Лапаротомная рана ушита послойно. В послеоперационном периоде пациенту проведены инфузионная терапия, парентеральное питание, антибактериальная терапия. После восстановления перистальтики на 6-е сутки начато зондовое энтеральное питание посредством гастростомы. После заживления послеоперационных рубцов пациент выписан из стационара. Через 3 месяца выполнена загрудинная толстокишечная эзофагопластика. Таким образом, использование предлагаемого изобретения позволяет снизить риск летального исхода в случае развития внутриплеврального осложнения у пациента с посттравматическим пищеводно-медиастинально-плевральным свищом, а в сочетании с выполнением в отдаленные сроки реконструктивной колоэзофагопластики обеспечивает потенциал долговременной выживаемости. Источники информации 1. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. - М. Медицина, 2000. - С. 338. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4