Способ хирургического лечения приобретенного трахеопищеводного свища

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННОГО ТРАХЕОПИЩЕВОДНОГО СВИЩА(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Татур Анатолий Антонович Леонович Сергей Иванович Гончаров Алексей Александрович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет ТАТУР А.А. и др. Актуальные вопросы гнойно-септической и панкреатобилиарной хирургии. МатериалыПленума Правления Ассоциации белорусских хирургов. - Минск, 2004. . 222-223. ВОЛКОВ А.А. и др. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006.5. - . 68-70. ЛЕОНОВИЧ С.И. и др. Проблемы здоровья и экологии. - 2007. -3. . 12-17. ПЕТРОВСКИЙ Б.В. и др. Трахеобронхиальная хирургия. - М. Медицина, 1978. - . 253-257... . .(57) Способ хирургического лечения приобретенного трахеопищеводного свища, заключающийся в том, что прошивают свищевой ход механическим швом у стенки трахеи, пересекают свищевой ход и осуществляют интерпозицию лоскута тимуса на сосудистой ножке и его фиксацию узловыми швами по периметру ушитого дефекта трахеи в виде заплаты, при этом, если длина свищевого хода составляет 1 см или менее, то его пересечение 12341 1 2009.08.30 осуществляют с образованием дефекта стенки пищевода, который затем ушивают двухрядным узловым швом, а если длина свищевого хода составляет более 1 см, то перед пересечением свищевой ход дополнительно прошивают механическим швом у стенки пищевода, а после пересечения на пищевод дополнительно накладывают ряд узловых швов. Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при радикальном хирургическом лечении приобретенных трахеопищеводных свищей неопухолевой этиологии, которое предусматривает разобщение патологического сообщения трахеи и пищевода с восстановлением их функции. Известен способ радикальной операции по поводу трахеопищеводного свища, включающий выделение и иссечение свищевого хода с ушиванием отверстий в пищеводе и трахее узловыми швами 1. Разобщение линий швов на пищеводе и трахее достигается интерпозицией мышечного лоскута и ротацией пищевода. При широких (2-6 см) свищах простое ушивание дефекта задней стенки трахеи приводит к ее деформации и сужению просвета или вообще технически невозможно. К недостаткам этого способа также следует отнести недостаточные отграничивающие возможности мышечных лоскутов, высокий риск несостоятельности ручных швов с развитием тяжелых гнойных осложнений и рецидива свища. Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому является способ хирургического лечения трахеопищеводных свищей, при котором разобщение свища осуществляется путем рассечения стенки пищевода с оставлением ее части на стенке трахеи. Образовавшиеся лепестки пищевода на трахее ушиваются однорядными узловыми швами, а дефект пищевода - в продольном направлении двухрядными узловыми швами с разобщением линий швов мышечным или плевральным лоскутом 2. При длительном существовании фистулы кровоснабжение пересеченной пищеводной ткани, сращенной с краями дефекта трахеи, осуществляется за счет ее сосудов. Недостатками данного способа являются а) использование для ушивания дефектов трахеи и пищевода ручных швов, которые по своим качествам уступают современному механическому шву б) инфицирование зоны операции при пересечении свища и вскрытии просветов пищевода и трахеи в) возможность развития клинически значимой флотации при дыхании задней стенки трахеи в зоне пластики дефекта больших размеров истонченной тканью пищевода по типу экспираторного стеноза г) ненадежность мышечного или плеврального лоскутов для разграничения трахеальных и пищеводных швов. На шее, где наиболее часто локализуются трахеопищеводные свищи, отсутствуют анатомические структуры, которые можно было бы эффективно использовать для одномоментного закрытия больших дефектов трахеи и пищевода. Известен способ разобщения трахеобрахиоцефальной фистулы с использованием правой доли вилочковой железы (далее - тимуса) на сосудистой ножке в виде прокладки между трахеей и брахиоцефальным стволом после пластики их дефектов. Для повышения герметизма трахеальных швов и надежного отграничения трахеи от сосудов была выполнена фиксация правой доли тимуса на сосудистой ножке к адвентиции трахеи 3. Для укрытия небольшого (0,51,0 см) дефекта в трахее при разобщении трахеоартериального свища достаточно только правой доли тимуса, но размеры одной доли тимуса при разобщении больших (1-3 см) и гигантских(более 3 см) не позволят укрепить линию швов при ликвидации дефекта трахеи. Тимус имеет две доли, капсулу и располагается в передне-верхнем средостении. Поскольку при разобщении трахеопищеводных свищей оптимальным является шейно-медиастинальный 2 12341 1 2009.08.30 доступ, для трахеопластики целесообразно использование всего тимуса. Мобилизация тимуса без технических сложностей проводится в зависимости от локализации свища по отношению к трахее с сохранением левых (90 ) или правых (10 ) тимических артерий,отходящих от соответствующей внутренней грудной артерии, и одной-двух вен, впадающих в левую плечеголовную вену. Тимус на протяжении жизни сохраняет свою анатомическую структуру, плотность, имеет капсулу, остается иммунокомпетентной тканью. Задача заявляемого изобретения заключается в повышении эффективности способа хирургического лечения приобретенного трахеопищеводного свища. Технический результат при выполнении радикального разобщения трахеопищеводного свища заключается в предупреждении а) несостоятельности трахеальных и пищеводных швов с развитием угрожающих жизни гнойно-септических осложнений б) стенозирования просветов трахеи и пищевода с нарушением их функции в) рецидива(реканализации) свища. Поставленные задача и технический результат достигаются за счет того, что в способе хирургического лечения приобретенного трахеопищеводного свища прошивают свищевой ход механическим швом у стенки трахеи, пересекают свищевой ход и осуществляют интерпозицию лоскута тимуса на сосудистой ножке и его фиксацию узловыми швами по периметру ушитого дефекта трахеи в виде заплаты, при этом, если длина свищевого хода составляет 1 см или менее, то его пересечение осуществляют с образованием дефекта стенки пищевода, который затем ушивают двухрядным узловым швом, а если длина свищевого хода составляет более 1 см, то перед пересечением свищевой ход дополнительно прошивают механическим швом у стенки пищевода, а после пересечения на пищевод дополнительно накладывают ряд узловых швов. Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен этап операции после прошивания свищевого хода механическим швом, его пересечения и мобилизации тимуса на сосудистой ножке, на фиг. 2 - завершающий этап операции после фиксации тимуса к трахее. Способ осуществляется следующим образом. 1. Из цервико-медиастинального доступа проводят мобилизацию а) пищевода 1 выше и ниже трахеопищеводного свища 2 и задней стенки трахеи 3 в зоне дефекта б) тимуса 4 с сохранением левой артерии 5 и одной-двух тимических вен 6. 2. При длинном свище (1 см) проводят его разобщение путем а) прошивания свищевого хода 2, образованного дивертикулообразно расширенной стенкой пищевода 1, аппаратом механического шва вначале у стенки трахеи 3, а затем пищевода 1, в просвет которого предварительно введен желудочный зонд необходимого диаметра б) пересечения свищевого хода 2 между двумя линиями двухрядного скобочного шва в) наложения на пищевод 1 второго ряда узловых мышечно-адвентициальных швов 7. 3. При коротком свище (1 см) проводят его разобщение путем а) прошивания свищевого хода 2 механическим швом только у стенки трахеи 3 б) пересечения свищевого хода 2 над линией двухрядного скобочного шва с образованием продольного дефекта стенки пищевода 1 в) ушивания дефекта в пищеводе 1, в просвет которого предварительно введен желудочный зонд, двухрядным узловым швом. 4. Мобилизованный лоскут тимуса 4 на сосудистой ножке перемещают к ушитому дефекту трахеи 3 и фиксируют в виде заплаты путем наложения узловых тимо-трахеальных швов 8 по периметру дефекта мембранозной части трахеи 3 вначале справа от зоны скобочного шва, а затем - слева с разобщением трахеи 3, плечеголовного ствола 9 и пищевода 1. В 2002-07 гг. в отделении торакальной хирургии 10-й ГКБ г. Минска оперировано 10 больных с трахеопищеводными свищами с использованием заявляемого способа. У всех больных дефекты в мембранозной части трахеи размерами от 1,51 см до 5,51,5 см были 3 12341 1 2009.08.30 надежно ликвидированы за счет пластики васкуляризированной тканью пищевода в зоне свища лоскутом тимуса на сосудистой ножке. Даже при несостоятельности ручных швов пищевода в раннем послеоперационном у 2-х больных с короткими свищами с формированием наружного пищеводного свища развития рецидива пищеводно-трахеальной фистулы не было отмечено, и больные поправились после консервативного лечения. Заявленный способ по сравнению с прототипом обладает следующими преимуществами 1) выполняется из единого цервико-медиастинального доступа 2) надежно обеспечивает герметичность швов в зоне пластики дефекта трахеи и предупреждает развитие рецидива свища 3) предупреждает развитие сужения трахеи в зоне пластики дефекта 4) надежно отделяет трахею, крупные сосуды от зоны швов пищевода при их несостоятельности 5) позволяет всегда сохранить трахею и пищевод, восстановить их функцию при разобщении больших и гигантских свищей, тем самым избежать сложных реконструктивных операций 6) облегчает выполнение повторного вмешательства на трахее или пищеводе. Эффективность практического применения изобретения подтверждается клиническими примерами. Пример 1. Больной Г. 40 лет, история болезни 2948, поступил в отделение торакальной хирургии 10-й ГКБ г. Минска 01.02.2005 г. с жалобами на поперхивание при проглатывании слюны, похудание на 15 кг. 26.10.04 г. при падении с высоты получил тяжелую сочетанную травму тяжелую открытую ЧМТ, перелом костей свода и основания черепа (26.10.04 опорожнение субдуральной и внутримозговой гематом), закрытый перелом костей правой голени. В течение 14 суток проводилась оротрахеальная интубация и ИВЛ с проведением питания через назогастральный зонд. После экстубации при первом кормлении развился кашель с отхаркиваниемсъеденной пищи. При ФБС 9.11.04. на 5 см ниже голосовых связок выявлен дефект задней стенки трахеи 2,53,5 см, сообщающийся с просветом пищевода. Больному снова установлен назогастральный зонд для кормления. За время нахождения в травматологической клинике дважды перенес аспирационные пневмонии. При поступлении состояние средней степени тяжести, адинамичен. Кахектсия при росте 172 см масса тела - 47 кг. При видеотрахеобронхоскопии определяется эпителизированный свищ 4,01,5 см, через который в просвет трахеи выступает зонд. В плане предоперационной подготовки 4.02.05 г. больному выполнена гастростомия по Кадару для ускорения компенсации алиментарного статуса. 22.03.05 г. из цервикостернального доступа выполнено разобщение трахеопищеводного свища с ушиванием дефекта трахеи и пищевода механическим швом. Длина линии шва на трахее - 3,5 см, на пищеводе - 5 см. На пищевод наложен второй ряд узловых швов. Тимус мобилизован на левой сосудистой ножке, ротирован и фиксирован в виде заплаты по периметру трахеального дефекта. Зона операции дренирована трубчатым дренажем. Послеоперационный период протекал без осложнений. Подъем температуры только в первые сутки до 37,2. Дренаж удален на 3 сутки после операции. На 6 сутки после операции при рентгенологическом исследовании пищевод свободно проходим, отклонен влево от трахеи, сужения и затекания водорастворимого контраста за его контуры не выявлено. Начато кормление через рот. 5.04.05 г. выполнена видеоФЭГДС и ФТБС пищевод проходим для аппарата, на 25 см от резцов виден шовный валик, скобки не видны шов мембранозной части трахеи покрыт фибрином, диаметр просвета трахеи в зоне разобщения свища соответствует выше- и нижерасположенным сегментам. Больной выписан на амбулаторное лечение. При контрольном обследовании через 3 месяца (история болезни 11646) жалоб не предъявляет, прибавил в весе 14 кг. При видеотрахеобронхоскопии на мембранозной части трахеи имеется эпи 4 12341 1 2009.08.30 телизированное углубление до 4-5 мм, слизистая бледно-розовая, мокрота скудная, белесоватая. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода последний свободно проходим для густой бариевой взвеси. После удаления трубки гастростома зажила самостоятельно. Обслуживает себя сам, активен. Является инвалидомгруппы в связи с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы. Пример 2. Больная А. 39 лет, история болезни 20706, поступила в отделение торакальной хирургии 10-й ГКБ г. Минска 23.08.2005 г. с жалобами на поперхивание при приеме пищи,затрудненное дыхание. В июне 2005 г. попала в ДТП, в результате которого с диагнозом Тяжелая сочетанная травма. Закрытая травма груди. Переломы ключицы, лопатки, 12 ребер слева, левосторонний гемоторакс. Переломы обоих бедер. Сотрясение головного мозга. Травматический шок, находилась на лечении в БСМП одного из областных центров. В течение 8 суток проводилась ИВЛ. На 9 сутки после экстубации у больной появился кашель с примесью в мокроте пищи. При эндоскопическом обследовании выявлен трахеопищеводный свищ. Питание осуществлялось через назогастральный зонд. После выполнения накостного остеосинтеза обоих бедер больная была переведена в торакальную хирургическую клинику. Состояние при поступлении средней степени тяжести. После остеосинтеза обоих бедер не ходит, кокситная гипсовая повязка. Питание - через назогастральный зонд. Дыхание свободное, через нос. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет. При видеотрахеоскопии просвет трахеи на всем протяжении равномерный, на расстоянии 5 см от голосовых связок на задне-левой стенке трахеи выявлен эпителизированный дефект 1,51,0 см, сообщающийся с просветом пищевода. Дефицит массы тела 10 кг. После предоперационной подготовки 6.09.05 г. выполнено разобщение трахеопищеводного свища механическим швом, пластика дефекта трахеи тканями свища и тимусом на сосудистой ножке. Протяженность свища 2 см, что соответствовало 4 кольцам трахеи. Длительность операции - 3 часа, экстубация выполнена через 3 часа после операции. На 7 сутки после операции у больной появилась одышка в покое. При рентгенологическом исследовании признаков несостоятельности швов пищевода не отмечено, и больная переведена на энтеральное питание. При видеотрахеоскопии ниже зоны тимотрахеопластики, а соответственно и ниже места стояния манжеты интубационной трубки, вызвавшей развитие свища, выявлено циркулярное сужение трахеи до 9 мм. Проводимое консервативное лечение, 3 сеанса лазерной вапоризации были неэффективны отмечено прогрессирование стеноза до 6 мм на протяжении 2,5 см. 19.10.05. через 1,5 месяца послепервой операции под эндотрахеальным наркозом выполнена рецервикостернотомия, циркулярная резекция 5 колец (2,5 см) трахеи на 1 кольцо ниже зоны тимотрахеопластики. Длительность операции - 3 часа 10 минут. Особенность операции заключается в относительной простоте мобилизации трахеи, обычно массивно спаянной в зоне стеноза с пищеводом, поскольку слева она легко отделялась в слое перемещенной вилочковой железы. Межтрахеальный анастомоз сформирован без натяжения и укреплен тимусом. Послеоперационный период протекал без осложнений и 1.11.05 г. больная была выписана на амбулаторное лечение. Через полгода после операции жалоб не предъявляет. Ходит самостоятельно. Поправилась на 11 кг. При видеотрахеоскопии просвет трахеи в зоне анастомоза - 15 мм, выше соустья определяется дивертикул задней стенки глубиной до 3-4 мм. Использование изобретения позволит упростить технические условия радикального хирургического лечения трахеопищеводных свищей с ранним восстановлением функции трахеи и пищевода, обеспечить герметичность трахеальных швов и надежное отграничение швов пищевода от трахеи и сосудов, благоприятное протекание послеоперационного периода и выздоровление крайне тяжелых пациентов. 12341 1 2009.08.30 Источники информации 1. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. М. Медицина. - 1978. - С. 254-257. 2. Черноусов А.Ф, Черноусов Ф.А., Летуновский Е.А. Хирургическое лечение больных с большими пищеводно-трахеальными свищами // Анналы хирургии. - 2006. -1. С. 36-39. 3..,Т.,Т..-// . . . . 2007 - . 13. - . 143-146. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6