Способ хирургической декомпрессии локтевого сустава

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии(72) Авторы Жихарь Николай Арсеньевич Белецкий Александр Валентинович Герасименко Михаил Александрович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии(56)2178273 С 1, 2002.2360892 С 1, 2007. ЩЕКИН О.В. Детская хирургия, 2000, 2. - С. 28-31. БОРИСЕВИЧ К.Н. и др. Материалы юбилейного пленума ортопедов-травматологов Республики Беларусь, посвященного 100-летию со дня рождения профессора Маркса В.О. - Минск, 1998. С. 211-214. ЕРЕКЕШОВ А. Клинико-патогенетическое обоснование и разработка новых методов лечения переломов плечевой кости у детей. Автореферат диссертации. - Алматы, 2000. - С. 27-33.(57) Способ хирургической декомпрессии локтевого сустава при лечении многооскольчатого внутрисуставного перелома дистального эпиметафиза плечевой кости, при котором проводят дезинсерцию мышц от дистального эпиметафиза плечевой кости путем поднадкостничного отсечения сухожилий мышц от их костных точек крепления на надмыщелках плечевой кости, а после анатомичной репозиции отломков кости и металлоостеосинтеза фиксацию отсеченных сухожилий прошиванием к фасции и капсульно-связочному аппарату локтевого сустава до 1 см дистальнее материнского места крепления на надмыщелке плечевой кости. 12452 1 2009.10.30 Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении многооскольчатого внутрисуставного перелома дистального эпиметафиза плечевой кости. Лечение многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза плечевой кости (по классификации АО - тип С) сопровождается значительными трудностями на всех этапах, начиная с технических сложностей оперативного лечения и заканчивая сложностью устранения нарушения функции локтевого сустава, вызванного последствиями вышеуказанной тяжелой травмы (контрактуры, несращение костных отломков, боль). Известны оперативные методы лечения данной патологии, включающие дополнительную значительную хирургическую агрессию в отношении локтевого сустава, путем дополнительного внутрисуставного перелома при остеотомии локтевого отростка для доступа к перелому плечевой кости, и другие интраоперационные повреждения тканей после выделения локтевого нерва 1. Результаты хирургического лечения значительно превосходят результаты лечения данной патологии при консервативном лечении. Однако зачастую характер травмы (многооскольчатый перелом, нередко с компрессией губчатой кости дистального эпиметафиза плечевой кости) не позволяет в полной мере применить современные принципы в подходе к лечению данной патологии стабильный остеосинтез и ранняя функция. Осуществив доступ путем остеотомии локтевого отростка либо рассечения трехглавой мышцы плеча после выделения локтевого нерва, открывается зона многооскольчатого внутрисуставного перелома дистального эпиметафиза плечевой кости. Ряд отломков обнаруживаются свободнолежащими в полости сустава (головочка плечевой кости, блок). Данные фрагменты наиболее подвержены в последующем аваскулярному некрозу и несращению. Другие фрагменты, относящиеся к внесуставным отделам дистального конца плечевой кости, участвуют в формировании точек крепления сухожилий мышц. Данное обстоятельство значительно затрудняет процесс репозиции и стабильной фиксации отломков, так как крепящиеся сухожилия мышц оказывают непрерывное воздействие на точки крепления, включая и костные. Одними из основных требований к лечению внутрисуставных переломов и факторами,оказывающими решающее влияние как на сращение данных переломов, так и на последующую функцию сустава, являются идеальная анатомичная репозиция отломков и противодействие силам, направленным на смещение отломков (в данном случае - масса крепящихся в области надмыщелков плечевой кости сухожилий мышц), путем стабильного остеосинтеза, который, к сожалению, при значительной костной деструкции не всегда возможен, что и приводит к вторичным смещениям отломков и, в конечном счете, к потере функции локтевого сустава. Значительная масса крепящихся в области локтевого сустава сухожилий мышц, наряду с другими факторами, также участвует в формировании тугоподвижности локтевого сустава после перенесенной травмы. Жесткое крепление в области локтевого сустава вовлеченных в травматический процесс и теряющих соответственно свою эластичность сухожилий мышц приводит к увеличению компрессии суставных поверхностей сустава при разработке посттравматических контрактур. Это негативно сказывается как на устойчивости костных отломков к вторичному смещению в раннем послеоперационном периоде, так и на восстановлении функции сустава в целом в последующем периоде реабилитации. Задача, для решения которой предлагается настоящее изобретение, направлена на обеспечение лучших условий для анатомичной репозиции костных отломков при хирургическом лечении многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза плечевой кости с последующим металлоостеосинтезом, на снижение сил, направленных на смещение отломков при ранней функции локтевого сустава, а также на улучшение, в конечном счете, функционального результата лечения данных тяжелых травм локтевого сустава. 2 12452 1 2009.10.30 Поставленная задача решается предлагаемым способом хирургической декомпрессии локтевого сустава при лечении многооскольчатого внутрисуставного перелома дистального эпиметафиза плечевой кости, при котором проводят дезинсерцию мышц от дистального эпиметафиза плечевой кости путем поднадкостничного отсечения сухожилий мышц от их костных точек крепления на надмыщелках плечевой кости, а после проведения анатомичной репозиции отломков кости и металлоостеосинтеза - фиксацию отсеченных сухожилий к фасции и капсульно-связочному аппарату локтевого сустава до 1 см дистальнее материнского места крепления на надмыщелке плечевой кости. Таким образом, предложенный способ хирургической декомпрессии локтевого сустава путем дезинсерции мышц от дистального эпиметафиза плечевой кости позволяет 1. Произвести декомпрессию локтевого сустава, что снижает вероятность вторичного смещения отломков в раннем послеоперационном периоде при движениях в суставе, благотворно влияет на восстановление функции сустава в целом на всем протяжении реабилитационного периода. 2. Лишить рычаговых свойств сухожилия, прикрепляющиеся к надмыщелкам плечевой кости, в отношении костных отломков, несущих точки крепления мышц. Таким образом,происходит значительное снижение сил, направленных на вторичное смещение отломков. 3. Технически упростить анатомическую репозицию отломков плечевой кости благодаря их полной мобилизации, что сокращает время операции 4. Расширить возможности хирургической техники в отношении различных видов сложной патологии локтевого сустава. Способ осуществляют следующим образом. Схема операции представлена на фиг. 1-3, где 1 - эпиметафиз плечевой кости 2 - область надмыщелков плечевой кости 3 - проекция материнского места крепления 4 - капсульно-связочный аппарат локтевого сустава. При наличии многооскольчатого внутрисуставного перелома дистального эпиметафиза плечевой кости (1) стандартный ход операции проводят поднадкостничным отсечением сухожилий мышц от их костных точек крепления в области надмыщелков плечевой кости(2) с прошиванием сухожилий и, после проведения анатомичной репозиции и металлоостеосинтеза, фиксацией отсеченных сухожилий к фасции и капсульно-связочному аппарату локтевого сустава (4) в проекции материнского места крепления со сдвигом дистальнее до 1 см (3) (кпереди и книзу) относительно крепления надмыщелков плечевой кости, исключая чрескостную фиксацию. Это позволяет сохранить достаточную стабильность сустава при одновременной декомпрессии сустава и лишении рычаговых свойств сухожилий мышц в отношении отломков плечевой кости, несущих точки крепления данных сухожилий. Следует отметить,что мышцы, крепящиеся к надмыщелкам плечевой кости, имеют дополнительные точки крепления (фасция, межмышечные перегородки, капсула сустава и другие), поэтому какой-либо значимой миграции сухожилий от локализации материнского места крепления не происходит. Этому способствует также дополнительное прошивание сухожилий к капсуло-связочному аппарату локтевого сустава и фасции. После основного реабилитационного периода (8-12 недель) к имеющимся мягкотканевым точкам крепления отсеченных сухожилий путем рубцевания постепенно присоединяются и костные точки крепления,завершая жесткую стабилизацию сустава. Пример 1 Больная Ю., 20 лет. Упала на улице с опорой на левый локтевой отросток. Диагноз закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левой плечевой кости со смещением отломков. Под проводниковой анестезией из заднего доступа после выделения локтевого нерва и остеотомии локтевого отростка выполнено поднадкостнич 3 12452 1 2009.10.30 ное отсечение сухожилий мышц от костных точек крепления дистального эпиметафиза плечевой кости, анатомичная репозиция отломков, остеосинтез 9 спицами Киршнера. Отсеченные сухожилия прошиты к капсульно-связочному аппарату локтевого сустава в проекции их костных точек крепления. Остеосинтез локтевого отростка шурупом. В последующем был применен метод съемной гипсовой иммобилизации до 5 недель с последующим комплексным восстановительным лечением. Получен отличный клинико-функциональный результат. Срок наблюдения - 6 лет. Пример 2. Больная Б., 22 года. Упала с дерева с высоты 3,5 м с опорой на левый локтевой отросток. Диагноз открытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левой плечевой кости со смещением. Под проводниковой анестезией из заднего доступа после выделения локтевого нерва и остеотомии локтевого отростка выполнено поднадкостничное отсечение сухожилий мышц от костных точек крепления дистального эпиметафиза плечевой кости, анатомичная репозиция отломков, остеосинтез 5-ю спицами Киршнера и 2 шурупами. Отсеченные сухожилия прошиты к капсульно-связочному аппарату локтевого сустава в проекции их костных точек крепления. Остеосинтез локтевого отростка шурупом, спицей и лавсановым швом. В последующем был применен метод съемной гипсовой иммобилизации до 6 недель с последующим комплексным восстановительным лечением. Получен отличный клинико-функциональный результат. Срок наблюдения 6 лет. Источники информации 1. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер . Руководство по внутреннему остеосинтезу. - Москва, 1996. - С. 450-451. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4