Способ интегрированной реваскуляризации миокарда

(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Островский Юрий Петрович Севрукевич Василий Иванович Петров Юрий Петрович Кардаш Ольга Федоровна Гугнина Ирина Владимировна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ интегрированной реваскуляризации миокарда, отличающийся тем, что стентирование коронарной артерии и маммарокоронарное шунтирование проводят в один день, при этом до хирургического вмешательства дважды вводят надропарин подкожно в дозах по 0,1 мл на 10 кг массы тела, во время вмешательства вводят нефракционированный гепарин внутривенно в дозе 60-100 Ед/кг массы тела под контролем активированного времени свертывания крови в пределах 250-350 сек, а после хирургического вмешательства вводят клопидогрель в дозе 75 мг/сутки, первую дозу которого вводят через зонд, и надропарин подкожно в дозах по 0,1 мл на 10 кг массы тела 2 раза в сутки. Изобретение относится к медицине, а именно к интервенционной кардиологии и кардиохирургии. Известен способ интегрированной реваскуляризации миокарда, по которому стентирование коронарной артерии и маммарокоронарное шунтирование (МКШ) проводят с разрывом по времени на 24-72 часа 1. Теоретическим объяснением того, что стентирование коронарной артерии и МКШ разъединены по времени выполнения на 24-72 часа является необходимость создания состояния выраженной гипокоагуляции/ гипоагрегации при установке стента в коронарную артерию с целью предотвращения ее тромбоза, что достигается применением больших доз как антикоагулянтов, так и антиагрегантов. Однако, как высокая степень ингибиции функции тромбоцитов (более 60 ), так и удлинение активированного времени свертывания крови (АВСК) более 350 секунд значительно увеличивает и темп кровопотери, и частоту рестернотомии в связи с кровотечением после операции АКШ или МКШ. 9390 1 2007.06.30 Недостатком известного способа является невозможность достижения полной реваскуляризации за один день, увеличение продолжительности стационарного лечения и психоэмоциональное травмирование пациентов, связанное с ожиданием второго этапа операции. Существенным недостатком вышеописанного способа интегрированной реваскуляризации миокарда является также большая вероятность возникновения осложнений,связанных с неполной реваскуляризацией миокарда - инфаркт миокарда, сердечная недостаточность. Задачей изобретения является достижение полной реваскуляризации миокарда в течение одного дня, а также снижение риска возникновения возможных послеоперационных осложнений. Поставленная задача решается тем, что в способе интегрированной реваскуляризации миокарда, согласно изобретению, стентирование коронарной артерии и маммарокоронарное шунтирование проводят в один день, при этом до хирургического вмешательства дважды вводят надропарин подкожно в дозах по 0,1 мл на 10 кг массы тела, во время вмешательства вводят нефракционированный гепарин внутривенно в дозе 60-100 Ед/кг массы тела под контролем активированного времени свертывания крови в пределах 250350 сек, а после хирургического вмешательства вводят клопидогрель в дозе 75 мг/сутки,первую дозу которого вводят через зонд, и надропарин подкожно в дозах по 0,1 мл на 10 кг массы тела 2 раза в сутки. Способ осуществляют следующим образом. До хирургического вмешательства пациенту подкожно вводят надропарин в дозах 0,1 мл на 10 кг массы тела вечером и утром за 1-2 часа до операции. Во время хирургического вмешательства проводят стентирование коронарной артерии, затем через 30-60 минут маммарокоронарное шунтирование из левосторонней передне-боковой миниторакотомии разрезом 6-8 сантиметров с дополнительным внутривенным введением нефракционированного гепарина в стандартной дозе 60-100 Ед/кг до достижения значения активированного времени свертывания крови (АВСК) 250-350 сек. К моменту окончания интегрированной реваскуляризации АВСК устанавливается в пределах 130160 сек, а в случаях замедленной элиминации нефракционированного гепарина возможно проведение его инактивации протамином до достижения рекомендуемого уровня АВСК 130-160 сек. В послеоперационном периоде антитромботическую терапию осуществляют низкомолекулярным гепарином (НМГ) и антиагрегантами. НМГ (надропарин 0,1 мл/10 кг) назначают подкожно 2 раза в сутки. Первую подкожную инъекцию надропарина делают через 6-8 часов после окончания МКШ. Достаточность дозировки НМГ определяется по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ). Необходимый уровень АЧТВ соответствует нормальным значениям лаборатории клиники и колеблется от 28 до 47 сек. Длительность лечения НМГ (в среднем 4-5 дней) определяется достижением оптимального уровня ингибиции функции тромбоцитов (40-60 ) антиагрегантами и отсутствием тромбинемии (уровень растворимых комплексов мономеров фибрина, определяемых ортофенантролиновым методом, не должен превышать 180 мг/мл). Из антиагрегантов отдается предпочтение клопидогрелю. Клопидогрель назначается в дозе 75 мг/сутки (первая доза в 75 мг дается через зонд спустя 3 часа после операции). В этом случае достигается принцип полной реваскуляризации за 1 день, а также обеспечивается профилактика окклюзионно-тромботических и геморрагических осложнений. По данной методике оперировано 10 больных ИБС. Ни в одном из наблюдаемых случаев кровотечения из раны или тромбоза стента/шунта не наблюдалось. Примеры осуществления способа. Пример 1 Больной П. , 1935 г.р., поступил в РНПЦ Кардиология 16.05.02 с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера, повышение артериального давления. В 2001 году 2 9390 1 2007.06.30 дважды перенес инфаркт миокарда. На проведенной 11.04.02 коронарографии выявлено критическое стенозирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии в 1 сегменте, субкритический стеноз огибающей ветви во 2 сегменте. Выставлен клинический диагноз ИБС стенокардия напряжения ФК 3, постинфарктный (2001 г.) кардиосклероз, атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, пароксизмальная мерцательная аритмия, суправентрикулярная экстрасистолия. Артериальная гипертензия 2 риск 4. -2. 17.05.02 проведена балонная ангиопластика и стентирование огибающей ветви левой коронарной артерии, сразу после этого больному выполнен хирургический этап реваскуляризации - маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Доза надропарина на проведение двух этапов реваскуляризации составила 0,6 мл, а нефракционированного гепарина - 10000 Ед. АВСК во время первого этапа составило 240 секунд, а во время второго - 280 секунд. Экстубирован сразу после выполнения операции, кровопотеря составила 300 мл. Через 3 часа после операции дополнительно по зонду введен клопидогрель в дозе 75 мг/сут. 18.05.02 - проведена контрольная коронарография - стент расправлен оптимально,проходим, хороший кровоток, шунт в переднюю межжелудочковую ветвь проходим, зона анастомоза проходима. Пример 2 Больной П., 1943 г.р., поступил в РНПЦ Кардиология 25.10.2002 г. с жалобами на боли за грудиной сжимающего характера. В 2001 и 2002 гг. перенес инфаркты миокарда. На проведенной коронарографии от 26.09.02 определена окклюзия передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии от устья, критический стеноз огибающей ветви на границе 2-3 сегментов. Выставлен клинический диагноз ИБС стенокардия напряжения ФК 3, постинфарктный (2001, 2002 гг.) кардиосклероз, атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Артериальная гипертензия - 2, риск 4. -2. 4.11.02 проведено прямое стентирование огибающей ветви левой коронарной артерии,сразу после этого - маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Доза надропарина на два этапа операции составила 0,6 мл, доза нефракционированного гепарина - 10000 Ед. АВСК во время первого этапа составила 300 секунд, во время второго - 280 секунд. Через 3 часа после операции дополнительно по зонду введен клопидогрель в дозе 75 мг/сут. Экстубирован через 130 минут после выполнения операции, кровопотеря составила 350 мл. 5.11.02 - контрольная коронароангиошунтография стент расправлен оптимально, проходим, зона анастомоза полностью проходима. Таким образом, использование изобретения позволит за один день без значительного разделения по времени проводить стентирование коронарной артерии и хирургическую реваскуляризацию миокарда - МКШ, достичь полной реваскуляризации миокарда, значительно снизить кровопотери и исключить возможность возникновения осложнений, таких как инфаркт миокарда и сердечная недостаточность. Источники информации 1.,,,,,,////. . . 199968 (3) . 908-911. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 3