Способ фиксации сухожильного трансплантата при реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ФИКСАЦИИ СУХОЖИЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр травматологии и ортопедии(72) Авторы Рузанов Вячеслав Васильевич Эйсмонт Олег Леонидович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии(56) КОРОЛЕВ А.В. и др. Реконструкция передней крестообразной связки. Методические рекомендации. - М., 2007. С. 23-48.2168955 2, 2001.2301034 2, 2007.2242946 1, 2004.2300337 1, 2007.(57) Способ фиксации сухожильного трансплантата при реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава, при котором трансплантат, имеющий вид удвоенного кольца, сшитого из сухожилия полусухожильной и сухожилия нежной мышц, введенный через наружное отверстие сквозного канала большеберцовой кости в каналы большеберцовой и бедренной костей, фиксируют за интраканальные сухожильные петли двумя канюлированными компрессирующими винтами, один из которых вводят перпендикулярно каналу бедренной кости, второй - перпендикулярно каналу большеберцовой кости. 12915 1 2010.02.28 Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при реконструкции передней крестообразной связки трансплантатом из удвоенных сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Известен способ реконструкции передней крестообразной связки, заключающийся в фиксации трансплантата из удвоенных сухожилий полусухожильной и нежной мышц в канале бедренной кости перпендикулярно введенным со стороны наружного надмыщелка бедренной кости канюлированным компрессирующим винтом в образованную интраканальную сухожильную петлю 1-2. Данный способ предназначен только для фиксации трансплантата в канале бедренной кости и не предусматривает натяжение трансплантата и его фиксацию в канале большеберцовой кости. При использовании данного способа фиксацию трансплантата в канале большеберцовой кости выполняют любым другим известным способом. Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является возможность создания первичной жесткой фиксации в бедренном и большеберцовом канале и равномерное натяжение всех пучков трансплантата. Поставленная задача решается предлагаемым способом фиксации сухожильного трансплантата при реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава,при котором трансплантат, имеющий вид удвоенного кольца, сшитого из сухожилия нежной мышцы, введенный через наружное отверстие сквозного канала большеберцовой кости в каналы большеберцовой и бедренной костей, фиксируют за интраканальные сухожильные петли двумя канюлированными компрессирующими винтами, один из которых вводят перпендикулярно каналу бедренной кости, второй - перпендикулярно каналу большеберцовой кости. Способ поясняется на схеме фиг. 1-20, где 1 - внутренний мыщелок большеберцовой кости,2 - наружный мыщелок бедренной кости,3 - наружный надмыщелок бедренной кости,4 - малоберцовая кость,5 - направитель для основного канала в большеберцовой кости,6 - направляющая спица 2,0 мм,7 - канюлированное сверло,8 - основной канал в большеберцовой кости,9 - направитель для основного канала в бедренной кости,10 - спица - проводник 3,0 мм,11 - головчатое канюлированное сверло,12 - основной канал в бедренной кости,13 - внутриканальный направитель для основного канала в бедренной кости,14 - направляющие спицы с резьбой на основании (14,1 14,2),15 - внутриканальный направитель для основного канала в большеберцовой кости,16 - внутриканальный измеритель,17 - канюлированное сверло 5 мм в диаметре,18 - канал в наружном мыщелке бедренной кости,19 - канал во внутреннем мыщелке большеберцовой кости,20 - тросы с петлями на концах (20,1, 20,2),21 - нити (21,1 и 21,2),22 - сухожильный трансплантат,23 - мононити (23,1 и 23,2),24 - канюлированные компрессирующие винты,25 - отвертка. Способ осуществляют следующим образом. Во время артроскопии коленного сустава выполняют резекцию культи поврежденной передней крестообразной связки и удаляют мягкие ткани с латеральной стенки межмы 2 12915 1 2010.02.28 щелкового пространства до дорзального кортикального слоя. Из вертикального доступа длиной до 3-4 см, расположенного на 2 см медиальнее бугристости большеберцовой кости и ниже суставной щели, выделяют сухожилия полусухожильной и нежной мышц у места их прикрепления, концы их отсекают, прошивают нитью, выполняют забор сухожильной части этих мышц при помощи стриппера. После очистки полученных сухожилий от мышечной ткани, их складывают вдвое и измеряют в измерительном устройстве с целью определения диаметра основных каналов в бедренной и большеберцовой кости, после чего увлажняют и откладывают для дальнейшего использования. Под контролем артроскопа,после определения места внутрисуставного выхода канала на большеберцовой кости и под углом 35 по отношению к оси большеберцовой кости во фронтальной плоскости и 45-55 в сагиттальной плоскости, по направителю для основного канала в большеберцовой кости 5 проводят направляющую спицу 6 через внутренний мыщелок 1 (фиг. 1). Далее, канюлированным сверлом 7 соответствующего диаметра, по спице 6, наносят сквозной основной канал во внутреннем мыщелке большеберцовой кости 8 (фиг. 2). Через внутренний артроскопический доступ в сустав вводят штыкообразный направитель 9 для определения места внутрисуставного выхода основного канала на бедренной кости. Установив его в заднем отделе верхнелатеральной зоны межмыщелкового пространства так,чтобы штык направителя 9 заходил на заднюю поверхность бедренной кости в положении 1 час для правого или 11 часов для левого коленного сустава (фиг. 3), проводят спицупроводник 10 (фиг. 4). По спице-проводнику 10 головчатым канюлированным сверлом 11 соответствующего диаметра наносят основной канал в бедренной кости 12 глубиной 25 мм (фиг. 5). Спицу-проводник 10, под контролем артроскопа, продвигают проксимально, выводя ее через кожные покровы передненаружной поверхности бедра до тех пор, пока ее основание не уйдет за пределы основного канала в бедренной кости 12. Со стороны наружного надмыщелка бедренной кости 3, по интраканальному направителю для основного канала в бедренной кости 13, через наружный мыщелок бедренной кости 2 проводят направляющую спицу с резьбой на основании 14,1 перпендикулярно к основному каналу бедренной кости 12 и делящую его пополам на расстоянии 2 см от входа в сустав. Ее острый конец должен выходить наружу с внутренней стороны бедра (фиг. 6). Через внутренний мыщелок большеберцовой кости 1, по направителю для основного канала в большеберцовой кости 15, также проводят направляющую спицу с резьбой на основании 14,2 перпендикулярно к основному каналу в большеберцовой кости 8, делящую его пополам на расстоянии 25 мм от входа в сустав и выходящую наружу кпереди от малоберцовой кости 4 (фиг. 7). Специальным внутриканальным измерителем 16 выполняют замер расстояния между спицами (фиг. 8). Полученный результат переносят на шаблон рабочей станции. Оба сухожилия, по очереди, сшивают в кольца на шаблоне рабочей станции с одинаковым натяжением (шов в замок с длиной концов сухожилий 1,5-2 см), после чего увлажняют и откладывают для дальнейшего использования. Далее, канюлированным сверлом 5 мм в диаметре 17, по ранее установленным направляющим спицам с резьбой на основании 14,1 и 14,2, наносят канал 18 в наружном мыщелке бедренной кости 2 и канал 19 во внутреннем мыщелке большеберцовой кости 1, проникающие в основные каналы 8,12 (фиг. 9). На резьбовое основание обеих направляющих спиц 14,1 и 14,2 накручивают гибкие части в виде тросов с петлями на концах 20,1 и 20,2, после чего спицы продвигают вперед до полного выхода из конечности, замещая их в каналах на следующие за ними тросы 20,1 и 20,2 (фиг. 10). Используя крючок от измерителя 16 для троса 20,1 в основном канале большеберцовой кости 8, и обратным движением спицы-проводника 10 в основном канале бедренной кости 12 оба троса 20,1 и 20,2, по очереди, выводят наружу через основной канал большеберцовой кости 8, где их обязательно временно фиксируют во избежание перекрута (фиг. 11). К петлям на концах обоих тросов 20,1 и 20,2 привязывают прочную нить 21,1 и 21,2. Тягой за участок троса 20,1 и 20,2, выведенный наружу через основной канал большеберцовой кости 8, места их соединения поочередно выводят нару 3 12915 1 2010.02.28 жу через наружное отверстие основного канала большеберцовой кости 8 (фиг. 12). Места соединения троса 20,1 и нити 21,1 из бедренной кости и большеберцовой кости (20,2 и 21,2) поочередно разъединяют, продевают через кольца сухожильного трансплантата 22(фиг. 13), вновь связывают, после чего места их соединения в обратном порядке выводят наружу, тягой за свободные концы нитей 21,1 и 21,2 в области наружного надмыщелка бедренной кости 3 и внутреннего мыщелка большеберцовой кости 1 (фиг. 14). Для облегчения введения трансплантата в основные каналы 8 и 12, через кольца трансплантата 22,дополнительно проводят 2 прочных мононити 23,1 и 23,2. Концы первой 23,1 проводят через ушко в спице-проводнике 10. Спица-проводник 10 проводит концы мононити 23,1 через основные каналы в большеберцовой 8 и бедренной кости 12 и выводит их на передненаружную поверхность бедра. Вторую нить 23,2 проводят через кольца трансплантата 22 с целью осуществления противотяги (фиг. 15). После правильного расположения обоих сухожильных колец трансплантата на нитях (шов одного сухожилия вверху, второго сухожилия внизу) трансплантат 22 заводят в основные каналы 8, 12 (фиг. 16) посредством тяги за первую мононить 23,1 и подтягивания тросов 20,1 и 20,2 до момента их свободного хода в поперечном направлении. При этом места швов сухожилий находятся в каналах 8, 12 (фиг. 17). Далее, тягой за трос 20,1 и 20,2, поочередно, направляющие спицы 14,1 и 14,2 втягивают в каналы, удаляют мононити 23,1 и 23,2 (фиг. 18). По направляющим спицам 14,1 и 14.2, со стороны наружного надмыщелка бедренной кости 2 и внутреннего мыщелка большеберцовой кости 1, сухожильный трансплантат 22 фиксируют канюлированными компрессирующими винтами 24 (фиг. 19). Направляющие спицы 14,1 и 14,2 удаляют (фиг. 20). Данный способ реконструкции позволяет 1. Получить первичную жесткую фиксацию трансплантата как в бедренном, так и в большеберцовом канале и начать раннюю реабилитацию. 2. Создать условия для интеграции сухожильного аутотрансплантата, а также усилить прочность шва сухожилий, за счет хорошего контакта трансплантата с костью в местах стояния компрессирующих винтов как в бедренном, так и в большеберцовом канале. 3. Получить равномерное натяжение всех пучков трансплантата. 4. Получить хороший косметический эффект. 5. Использовать сухожилия длиной 18 см. 6. Обеспечить малую травматичность при удалении винтов и во время ревизионных операций. Клинический пример. Больной 22 лет. Диагноз Застарелое повреждение передней крестообразной связки, хроническая переднелатеральная ротационная нестабильность правого коленного сустава. Травма получена 9 месяцев назад. Под спинномозговой анестезией в полость коленного сустава введен артроскоп. Во время диагностического этапа операции выявлен полный отрыв передней крестообразной связки от бедренной кости с образованием мобильной культи. Остатки передней крестообразной связки иссечены. Удалены мягкие ткани с латеральной стенки межмыщелкового пространства до дорзального кортикального слоя. Дальнейший ход операции описан выше. В течение 2 суток выполнялась активная аспирация из сустава по Редону. На 5 сутки гипсовая повязка снята. Иммобилизация шарнирным брейсом с ограничением объема движений. Начаты реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление объема движений и тонуса мышц нижней конечности. Исход хороший функциональный результат. Источники информации 1. Королев А.В. и др. Реконструкция передней крестообразной связки. Методические рекомендации. - М., 2007. - С. 23-48. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 9