Способ хирургического лечения нефиксированной формы поперечного плоскостопия

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕФИКСИРОВАННОЙ ФОРМЫ ПОПЕРЕЧНОГО ПЛОСКОСТОПИЯ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Автор Михнович Евгений Ричардович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(56). 1950. - . 32-. - . 4. - . 779-785,792. МИХНОВИЧ Е.Р. Тринадцатый Российский национальный конгресс Человек и его здоровье. Тез. конгресса. - Санкт-Петербург Вестник. Специальный выпуск. - 2008. -4. С. 72-73. МИХНОВИЧ Е.Р. Хирургическое лечение поперечного плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца Автореф. дис. - Минск, 1997. - С. 8-13. ИСТОМИНА И.С. и др. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова. - 2000. -1. - С. 55-60. КУЗЬМИН В.И. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н.Приорова. - 2003. -1. - С. 67-72. ДЕРКАЧЕВ В.С. Оперативное лечение поперечно-распластанной деформации и вальгусного отклонения -го пальца стопы Автореф. дис. - Акмола, 1997. С. 9.(57) Способ хирургического лечения нефиксированной формы поперечного плоскостопия,включающий резекцию костно-хрящевого экзостоза головки 1-й плюсневой кости, формирование поперечного свода стопы путем пересадки сухожильного аутотрансплантата длинного разгибателя 5-го пальца и транспозиции приводящей мышцы большого пальца, Фиг. 1 17938 1 2014.02.28 отличающийся тем, что пересадку сухожильного аутотрансплантата длинного разгибателя 5-го пальца осуществляют, проводя его между 1-й и 5-й плюсневыми костями, а транспозицию приводящей мышцы большого пальца осуществляют на 1-ю плюсневую кость,при этом сухожильный аутотрансплантат фиксируют к 1-й плюсневой кости в сформированном в ней под углом 10-30 к горизонтальной плоскости канале, внутренняя половина которого имеет диаметр 2-3 мм, а наружная - диаметр 5-6 мм, а сухожилие приводящей мышцы - к тыльно-наружной поверхности основания головки 1-й плюсневой кости. Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения нефиксированной формы поперечного плоскостопия с вальгусной деформацией первого пальца стопы 3-4-й степени тяжести. Известен способ лечения поперечного плоскостопия, предложенный А.Ф. Красновым и С.Г. Герасимовым и заключающийся в использовании сухожилия длинного разгибателя 5-го пальца в качестве аутотрансплантата, его транспозиции под диафизами 2-й, 3-й, 4-й плюсневых костей и тенодезе в костном канале, сформированном в головке 1-й плюсневой кости. В результате создается поперечная связка переднего отдела стопы, сближающая 1-ю и 5-ю плюсневые кости, приподнимающая кверху 2-ю, 3-ю и 4-ю плюсневые кости и тем самым формирующая поперечный свод стопы. При необходимости выполняется резекция экзостоза головки 1-й плюсневой кости по методике Шеде 1. Недостатком способа является то, что не устраняется деформирующее влияние приводящей мышцы большого пальца, имеющее место при поперечном плоскостопии, а также не используется функция указанной мышцы для активной коррекции поперечной распластанности плюсневых костей. Кроме того, невозможно провести активную деротацию 1-й плюсневой кости и восстановить нормальные взаимоотношения в 1-м плюснесесамовидном суставе. Наиболее близким способом, принятым за прототип, является способ лечения нефиксированной формы поперечного плоскостопия, разработанный , предусматривающий резекцию костно-хрящевого экзостоза, коррекцию поперечной распластанности стопы с помощью транспозиции приводящей мышцы большого пальца и пересадки сухожилия длинного разгибателя 5-го пальца, при этом сухожилие длинного разгибателя 5-го пальца проводят под шейками 5-й, 4-й, 3-й и 2-й плюсневых костей и в положении натяжения фиксируют к головке 1-й плюсневой кости в костном канале, выполненном строго в горизонтальной плоскости, одновременно в канал вводят и мобилизованное сухожилие приводящей мышцы большого пальца 2. Способ имеет несколько недостатков. Оба перемещаемых сухожилия вводятся в один костный канал. Это требует выполнения тоннеля довольно большого диаметра, что негативно сказывается на прочности головки 1-й плюсневой кости, а горизонтальная ориентация плоскости канала не позволяет осуществить деротацию 1-й плюсневой кости. Кроме того, использованный автором вариант проведения и фиксации сухожилия в области 5-й плюсневой кости способствует ее наружной ротации вместе с 5-м пальцем, а сама методика операции не предусматривает активное устранение смещения сесамовидных костей 1-го плюснефалангового сустава. Задачей заявляемого способа является нормализация формы и функции переднего отдела стопы, устранение деформирующего влияния приводящей мышцы большого пальца,формирование переднего поперечного свода стопы с коррекцией поперечной распластанности плюсневых костей, избыточной пронации 1-й плюсневой кости и смещения сесамовидного комплекса 1-го плюснефалангового сустава. Поставленная задача достигается с помощью предлагаемого способа хирургического лечения нефиксированной формы поперечного плоскостопия, включающего резекцию ко 2 17938 1 2014.02.28 стно-хрящевого экзостоза головки 1-й плюсневой кости, формирование поперечного свода стопы путем пересадки сухожилия длинного разгибателя 5-го пальца и транспозиции приводящей мышцы большого пальца, в котором сухожильный аутотрансплантат длинного разгибателя 5-го пальца проводят между 1-й и 5-й плюсневыми костями, а транспозицию приводящей мышцы большого пальца осуществляют на 1-ю плюсневую кость, при этом фиксацию сухожильного аутотрансплантата к 1-й плюсневой кости производят в канале переменного диаметра, сформированном под углом 10-30 к горизонтальной плоскости, а фиксацию сухожилия приводящей мышцы - к тыльно-наружной поверхности основания головки 1-й плюсневой кости. Сущность изобретения поясняется фигурами, на которых изображены фиг. 1 - схема операции в горизонтальной плоскости сухожилие приводящей мышцы большого пальца отсечено и прошито нитью, сухожильный аутотрансплантат длинного разгибателя 5-го пальца проведен под головками 2-й, 3-й и 4-й плюсневых костей, обведен вокруг шейки 5-й плюсневой кости, введен в костный канал головки 1-й плюсневой кости и подшит к нижнему лоскуту капсулы 1-го плюснефалангового сустава фиг. 2 - схема операции в горизонтальной плоскости сухожилие приводящей мышцы большого пальца обведено по тыльной поверхности шейки 1-й плюсневой кости и подшито к нижнему лоскуту капсулы 1-го плюснефалангового сустава фиг. 3 - схема операции во фронтальной плоскости сухожильный аутотрансплантат длинного разгибателя 5-го пальца проведен под головками 2-й, 3-й и 4-й плюсневых костей фиг. 4 - схема операции во фронтальной плоскости рассечена латеральная плюснесесамовидная связка, сухожильный трансплантат обведен вокруг шейки 5-й плюсневой кости, в головке 1-й плюсневой кости сформирован канал переменного диаметра под углом 10-30 к горизонтальной плоскости фиг. 5 - схема операции во фронтальной плоскости сухожильный аутотрансплантат введен в костный канал головки 1-й плюсневой кости и подшит с натяжением к нижнему лоскуту капсулы 1-го плюснефалангового сустава, в результате произошла деротация 1-й плюсневой кости и сесамовидные косточки сместились под ее головку фиг. 6 - рентгенограмма переднего отдела левой стопы пациентки С., 32 года, до операции фиг. 7 - рентгенограмма левой стопы той же пациентки через 2 года после вмешательства фиг. 8 - рентгенограмма передних отделов обеих стоп пациентки Д., 46 лет, до операции фиг. 9 - рентгенограмма обеих стоп той же пациентки через 4 года после вмешательства. Способ осуществляют следующим образом. Оперативное вмешательство проводят под спинномозговой либо проводниковой анестезией в положении больного на спине после предварительного обескровливания стопы и наложения пневможгута в нижней трети голени. Из полуовального доступа по внутренней поверхности 1-го плюснефалангового сустава выкраивают языкообразный лоскут из капсулы сустава с дистальным основанием, выполняют сагиттальную резекцию костно-хрящевого экзостоза головки 1-й плюсневой кости. Нижний капсуло-периостальный лоскут, связанный с сухожилием отводящей мышцы большого пальца и медиальной сесамовидной косточкой, мобилизуют путем отслоения его от кожи и головки 1-й плюсневой кости. Через линейный разрез по тылу стопы в первом межплюсневом промежутке выделяют и отсекают от основной фаланги большого пальца и латеральной сесамовидной косточки сухожилие мышцы, приводящей большой палец стопы. Конец отсеченного сухожилия прошивают синтетической нитью (фиг. 1). Рассекают наружный отдел капсулы 1-го плюснефалангового сустава, контрагированную латеральную плюснесесамовидную связку и мобилизуют наружную сесамовидную косточку (фиг. 4). Далее формируют канал переменного диаметра в 1-й плюсневой кости. Для этого на уровне основания головки перпендикулярно ее оси изнутри кнаружи просверливают тон 3 17938 1 2014.02.28 нель шириной 2-3 мм. Ось канала отклоняют от горизонтальной плоскости на 10-30 в тыльном направлении. Наружную часть канала расширяют до диаметра 5-6 мм (фиг. 4). Через два дополнительных разреза по тылу стопы из сухожилия длинного разгибателяпальца осуществляют забор аутотрансплантата длиной 12-15 см. Поднадкостнично выделяют шейку 5-й плюсневой кости. Сухожильный трансплантат проводят под дистальными отделами 2-й, 3-й, 4-й плюсневых костей со стороны подошвы (фиг. 1, 3) и фиксируют к 5-й метатарзальной кости,обведя вокруг ее шейки (фиг. 4). Второй конец аутотрансплантата вводят во входное отверстие канала головки 1-й плюсневой кости, в положении коррекции поперечного свода(когда ассистент сближает дистальные отделы плюсневых костей) подтягивают кнутри и подшивают к мобилизованному нижнему лоскуту капсулы 1-го плюснефалангового сустава, прочно связанному с внутренней сесамовидной косточкой (фиг. 5). Нить, которой прошито сухожилие приводящей мышцы большого пальца, поднадкостнично обводят по тыльной поверхности шейки 1-й плюсневой кости и также подшивают к нижнему капсуло-периостальному лоскуту по внутренней поверхности 1-го плюснефалангового сустава. При этом конец сухожилия приводящей мышцы большого пальца фиксируется к тыльно-наружной поверхности основания головки 1-й плюсневой (фиг. 2). Первый палец выводят в правильное положение и фиксируют языкообразным лоскутом капсулы сустава, смещенным проксимально. Послойно ушивают операционные раны,накладывают асептическую повязку, дополнительно осуществляют иммобилизацию стопы и нижней половины голени гипсовой шиной на срок до 5 недель. Преимущества разработанного способа коррекции поперечного плоскостопия состоят в следующем переменный диаметр канала в головке 1-й плюсневой кости дозирует натяжение сухожильного аутотрансплантата длинного разгибателя 5-го пальца и предотвращает гиперкоррекцию поперечного свода стопы отклонение оси канала от горизонтальной плоскости на 10-30 в показанных случаях позволяет осуществить деротацию 1-й плюсневой кости мобилизация сесамовидного комплекса (путем рассечения наружной плюснесесамовидной связки и отслойки нижнего капсуло-периостального лоскута по внутренней поверхности 1-го плюснефалангового сустава), а также фиксация сухожильного трансплантата и приводящей мышцы к нижнему капсуло-периостальному лоскуту активно способствуют устранению смещения сесамовидных костей 1-го плюснефалангового сустава. Сущность и эффективность применения заявляемого способа поясняется следующими клиническими примерами. Пример 1. Больная С. (история болезни 3655/2/41), 32 года, поступила в 6-ю ГКБ г. Минска 24.11.2003 г. с диагнозом левостороннее поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первого пальца 3-й степени, нефиксированная форма деформации. При поступлении беспокоили боли в стопе, отмечалось расширение ее переднего отдела, отклонение большого пальца кнаружи, натоптыши на подошве под головками 2-3 плюсневых костей. На рентгенограмме левой стопы в прямой подошвенной проекции угол отклонения первого пальца кнаружи составлял 37, угол первого межплюсневого промежутка - 13,отмечалось смещение сесамовидных костей 1-го плюснефалангового сустава в область межплюсневого промежутка 2-й степени (фиг. 6). 19.11.2003 г. пациентке выполнена оперативная коррекция деформации левой стопы по разработанному способу. Швы сняты на 14-е сутки. Проводилась иммобилизация гипсовой шиной в течение 5 недель, после чего проведен курс восстановительного лечения. 4 17938 1 2014.02.28 Пациентка осмотрена через 2 года после вмешательства. Амплитуда активного разгибания и сгибания в 1-м плюснефаланговом суставе в объеме 70 (40/0/30). Форма стопы правильная, натоптыши на подошве отсутствуют. Результатом операции довольна. На прямой рентгенограмме левой стопы угол отклонения первого пальца кнаружи составляет 8 (величина коррекции - 29), угол первого межплюсневого промежутка - 8 (величина коррекции - 5), наблюдается правильное положение сесамовидного комплекса под головкой 1-й плюсневой кости (фиг. 7). Отдаленный результат лечения оценен на отлично. Пример 2. Больная Д. (история болезни 6463/2/1190), 46 лет, поступила в 6-ю ГКБ г. Минска 07.09.2005 г. с диагнозом двустороннее поперечное плоскостопие, вальгусное отклонение первых пальцев обеих стоп 3-й степени, нефиксированная форма деформации. До операции пациентку беспокоила деформация обеих стоп, боли в области экзостозов головок первых плюсневых костей, натоптыши и боли на подошве в области головок первой и второй плюсневых костей, затруднения в подборе обуви. На рентгенограмме обеих стоп в прямой подошвенной проекции угол отклонения первого пальца кнаружи составлял 39 слева и 37 справа, угол первого межплюсневого промежутка - 15 С обеих сторон, отмечалось смещение сесамовидных костей 1-го плюснефалангового сустава в область межплюсневого промежутка 3-й степени на обеих стопах (фиг. 8). 08.09.2005 г. пациентка оперирована на левой стопе, а 19.04.2006 г. хирургическая коррекция по разработанному способу проведена и на правой стопе. Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрена через 4 года после начатого хирургического лечения. Пациентка носит стандартную обувь, довольна косметическим результатом, боли в стопах не беспокоят. На прямой рентгенограмме обеих стоп угол отклонения первого пальца кнаружи составляет 11 слева и 10 справа (величина коррекции - 28 и 27 соответственно), угол первого межплюсневого промежутка - 9 слева и 8 справа (величина коррекции - 6 и 7 соответственно), сесамовидные кости занимают правильное положение под головкой 1-й плюсневой кости (фиг. 9). Отдаленный результат лечения расценен как отличный. Данные примеры наглядно демонстрируют эффективность разработанного способа миотендопластики переднего отдела стопы в хирургическом лечении нефиксированной формы поперечного плоскостопия. Клинические испытания проведены в клинике травматологии и ортопедии Белорусского государственного медицинского университета на базе 6-й клинической больницы г. Минска. Оперативные вмешательства по разработанному способу выполнены 30 больным женского пола в возрасте от 12 до 54 лет на 40 стопах. 10 больных оперированы на обеих стопах, в 11 случаях хирургическое вмешательство выполнено на правой стопе, в 9 - на левой. У 4 пациенток миотендопластика была использована при рецидивах деформации переднего отдела стопы после применения других оперативных методик. Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 месяцев до 7 лет (в среднем - 3 года 3 месяца) изучены у 25 больных на 34 стопах. Отличные результаты получены на 8 стопах(23,5 случаев), хорошие - на 20 (58,8 ), удовлетворительные - на 5 стопах (14,7 ). Неудовлетворительный исход зарегистрирован только в 1 случае (3,0 ) и обусловлен рецидивом деформации в связи с нарушением больной послеоперационного реабилитационного режима. Таким образом, предлагаемый способ действительно эффективен, отличается малой травматичностью и позволяет произвести коррекцию всех элементов деформации при нефиксированной форме поперечного плоскостопия. 17938 1 2014.02.28 Источники информации 1.Краснов А.Ф., Герасимов С.Г. Сухожильно-мышечная пластика при лечении поперечного плоскостопия. Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях Сб.науч.тр.Куйбышевского мед. ин-та / Под ред. А.Ф.Краснова. - Куйбышев, 1980.- С.108-112. 2. . .-,,// .. - 1950. - . 32-. - о. 4. - . 779-785. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 8