Способ диагностики степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Суджаева Светлана Георгиевна Губич Татьяна Сергеевна Казаева Наталья Анатольевна Суджаева Ольга Александровна Феоктистова Наталья Владимировна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ диагностики степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца, заключающийся в том, что определяют в плазме венозной крови содержание интерлейкина-6 (-6),компонента комплемента 3 и компонента комплемента 4 за сутки до операции, а также на 1, 7 и 14 сутки после операции, и диагностируют отсутствие прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при увеличении содержания 3, 4 и -6 на 1, 7 или 14 сутки после операции или умеренную степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при снижении содержания 3 и 4 в 1,3 или более раз и увеличении содержания-6 на 1, 7 или 14 сутки после операции, или тяжелую степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при снижении содержания 3 и 4 в 1,3 или более раз и снижении содержания -6 в 2 или более раз на 1, 7 или 14 сутки после операции. Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике и кардиохирургии. Количественные критерии ранней диагностики степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности у больных инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца отсутствуют. Известно, что оценка вторичной иммунной недостаточности у больных с сепсисом основывается на выявлении отклонений функциональных характеристик клеточного звена иммунитета 16197 1 2012.08.30 1. пособности моноцитов/макрофагов к выработке антигенов (определяется по относительному числу моноцитов периферической крови, экспрессирующих активационный маркер -, и уровню экспрессии этого маркера индивидуальными циркулирующими моноцитами). 2. Функциональной активности лимфоцитов (например, по их способности к пролиферации или же по способности продуцировать -2 ростовой фактор -лимфоцитов и другие цитокины 1. Недостатки указанного способа значительное снижение уровня именно этих параметров функционирования иммунной системы характерно для большинства больных с тяжелой гнойно-септической патологией,то есть при тяжелой вторичной иммунной недостаточности у больных с сепсисом. Ранние стадии вторичной иммунной недостаточности не могут быть диагностированы указанным способом отсутствуют четкие количественные критерии оценки иммунной недостаточности по указанным параметрам способ не изучен у больных с особой формой сепсиса - инфекционным эндокардитом способ не изучен у больных после кардиохирургической операции на клапанах сердца после ликвидации очагов инфекции и/или гноя в самом сердце оценивается тяжесть иммунной недостаточности, но не ее динамика (прогрессирование или инволюция) в различные фазы болезни. Известен также способ оценки тяжести иммунной недостаточности по степени снижения количества лимфоцитов на фоне лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы, оцениваемых после выполнения общего анализа периферической (капиллярной) крови. У больных с сепсисом критическим считается уровень абсолютной лимфопении( 1,0109/л) 2. Недостатки указанного способа применим при тяжелой и очень тяжелой вторичной иммунной недостаточности, угрожающей жизни больного. Ранние стадии вторичной иммунной недостаточности не могут быть диагностированы указанным способом не может использоваться у больных с отсутствием лимфопении (то есть приблизительно у половины пациентов с сепсисом), что существенно ограничивает область применения способа,способ не изучен у больных после кардиохирургической операции на клапанах сердца после ликвидации очагов инфекции и/или гноя в самом сердце,оценивается тяжесть иммунной недостаточности, но не ее динамика (прогрессирование или инволюция) в различные фазы болезни. У больных сепсисом с отсутствием лимфопении диагностика тяжелой иммунной недостаточности производится комплексно с применением культурального метода бласттрансформирующихся мононуклеарных клеток, иммуноферментных методов определения содержания цитокинов в сыворотке и культуральной среде, методологии проточной лазерной цитофлуориметрии 3, 4, 5, 6. Недостатки способа сложность и трудоемкость отсутствуют четкие количественные критерии оценки иммунной недостаточности по указанным параметрам применим при тяжелой вторичной иммунной недостаточности, угрожающей жизни больного. Ранние стадии вторичной иммунной недостаточности не могут быть диагностированы указанным способом способ не изучен у больных после кардиохирургической операции на клапанах сердца после ликвидации очагов инфекции и/или гноя в самом сердце. 2 16197 1 2012.08.30 В заявляемом же способе раннюю диагностику степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности осуществляют у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца. Таким образом, объекта заявленного назначения в уровне техники не обнаружено. Задача изобретения - ранняя диагностика прогрессирования вторичной иммунной недостаточности у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца. Технический результат изобретения заключается в повышении чувствительности и точности способа. Указанный технический результат достигается тем, что в способе ранней диагностики степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца, согласно изобретению, определяют в плазме венозной крови содержание интерлейкина-6 (-6), компонента комплемента 3 и компонента комплемента 4 за сутки до операции, а также на 1, 7 и 14 сутки после операции, и диагностируют отсутствие прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при увеличении содержания 3, 4 и -6 на 1, 7 или 14 сутки после операции или умеренную степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при снижении содержания 3 и 4 в 1,3 или более раз и увеличении содержания -6 на 1, 7 или 14 сутки после операции, или тяжелую степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при снижении содержания 3 и 4 в 1,3 раза и снижении содержания -6 в 2 или более раза на 1, 7 или 14 сутки после операции. Способ осуществляют следующим образом. Забор венозной крови больного для лабораторных исследований содержания -6,компонентов комплемента 3 и 4 осуществляют из кубитальной вены иглой для венепункции 21 в пластмассовые вакуумные пробирки системы вакутайнер ( ,США). Содержимое пробирки осторожно перемешивают, наклоняя пробирку несколько раз. Количественное содержание -6 в сыворотке крови измеряют иммуноферментным методом на микропланшетном фотометре(, Австрия) с помощью набора компании., . Уровень содержания компонентов комплемента 3 и 4 в сыворотке крови измеряют иммунотурбодиметрическим методом наборами компаниина анализаторе-400. Если в плазме крови на 1 и 7 и 14 сутки после операции содержание показателей -6,3, 4 не меняется по сравнению с исходными уровнями одноименных параметров (за сутки до операции) или содержание показателей -6, 3, 4 на 1-е и/или 7 и/или 14 сутки после операции увеличивается - диагностируют отсутствие прогрессирования вторичной иммунной недостаточности, при снижении 3 и/или 41,3 раз по сравнению с исходными одноименными показателями и при отсутствии динамики или увеличении -6 по сравнению с исходным уровнем - диагностируют умеренную степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности при снижении 3 и/или 41,3 раз по сравнению с исходными одноименными показателями и снижении -62 раз от исходного уровня диагностируют тяжелую степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности. Выполнено по 300 исследований содержания интерлейкина-6, комплемента 3, комплемента 4 у 30 больных с интраоперационно диагностированным инфекционным эндокардитом во временные интервалы, указанные в таблице. Информационно значимым в плане диагностики прогрессирования вторичной иммунной недостаточности оказался временной период исследования за сутки до операции и на 1, 7, 14 сутки после операции. 16197 1 2012.08.30 Временной период исследования РСТ в сыворотке крови За сутки до операции (исходное состояние) 1 сутки после операции 7 сутки после операции 14-15 сутки после операции через 2 месяца после операции через 3 месяца после операции через 4 месяца после операции через 5 месяцев после операции через 6 месяцев после операции через 12 месяцев после операции Среди изученных 30 больных с инфекционным эндокардитом в исходном состоянии за сутки до операции у всех (100 ) обследованных пациентов были диагностированы иммунокомплексные осложнения различной степени тяжести. При этом у пациентов были установлены иммуннокомплексные осложнения умеренной степени тяжести - 3 (10 ) больных, тяжелые - у 27 (90 ) пациентов ИЭ. Степень тяжести иммунокомплексных осложнений расценивалась как умеренная в случае наличия у больного с ИЭ такой патологии, как тромбоцитопения (менее нижней границы нормы у женщин и мужчин соответственно, но более 150103/мкл) - установлена у 2 (6,7 ) больных очаговый миокардит (без исхода в дилатационную кардиомиопатию) с впервые возникшим пароксизмом мерцательной аритмии отмечен у 1 (3,4 ) больного. Тяжелые иммунокомплексные осложнения, отмеченные у больных ИЭ до операции Полисерозиты - у 5 (16,7 ) больных. Диффузный гломерулонефрит с нефротическим и мочевым синдромом - у 15 (50 ) пациентов. Полиорганная (в т.ч. почечная, печеночная) или биорганная недостаточность - у 7 (23,3 ) больных. Гепатоспленомегалия - у 14 (46,7 ) пациентов. Гнойно-септические очаги (внутрисердечные абсцессы, гнойные хондриты, медиастиниты, абсцедирующие пневмонии) - у 7 (23,3 ) больных. Анемия (гемоглобин менее 10 ммоль/л) - у 6 (20 ) пациентов. Миокардит с исходом в дилатационную кардиомиопатию - у 1 (3,3 ) больного с длительным анамнезом ИЭ. После кардиохирургической операции с удалением очагов инфекции в сердце и имплантацией механических и/или биологических протезов клапанов сердца динамика вторичной иммунной недостаточности у больных была различной. Среди 30 изученных пациентов 5 (16,7 ) больных в послеоперационном периоде (на 1-7-14 сутки после операции) продемонстрировали по указанным выше критериям отсутствие прогрессирования вторичной иммунной недостаточности (отсутствие динамики или увеличение показателей -6, 3, 4 на 1-7-14 сутки после операции по сравнению с исходными уровнями). Клиническая верификация отсутствия прогрессирования вторичной иммунной недостаточности в подостром периоде после операции на клапанах сердца у больных не развивались новые иммунокомплексные осложнения в течение основного заболевания, такие,как возвратный сепсис (рецидив и/или реинфекция), гнойные метастатические очаги инфекции, диффузный гломерулонефрит, полисерозит, пневмонит, миокардит, геморрагический васкулит, ревматические осложнения, гепатит, нозокомиальные пневмонии и др. В послеоперационном периоде, несмотря на удаление очага инфекции в сердце, у большей части больных произошло развитие новых иммунокомплексных осложнений и/или утяжеление имевших место ранее. 4 16197 1 2012.08.30 У 6 (20 ) больных на 1, и/или 7, и/или 14 сутки после операции была диагностирована умеренная степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности (снижение 3 и/или 41,3 раз по сравнению с исходными одноименными показателями, при отсутствии динамики или увеличении показателя -6 по сравнению с исходным уровнем). Клиническая верификация умеренной степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности развитие в послеоперационном периоде новых случаев иммунокомплексных осложнений, не имевших места до операции, таких, как посткардиотомный синдром (плеврит и/или перикардит) с быстрой инволюцией (в течение 10 дней) клинических признаков в ответ на неспецифическую противовоспалительную терапию синдром системного воспалительного ответа , разрешившийся в течение 3-5 дней после выполнения операции моноорганная недостаточность диффузный гломерулонефрит без признаков острой почечной недостаточности ревматические осложнения (артралгия, миалгия, боль в спине, периферические реактивные артриты с положительным ответом на гормональную терапию, спондиллодисциты без нагноения). У 19 (63,3 ) больных ИЭ на 1, и/или 7, и/или 14 сутки после операции была диагностированатяжелая степень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности установлено снижение 3 и/или 41,3 раз по сравнению с исходными уровнями и снижение -62 раз от нижней границы нормы. Клиническая верификация тяжелой степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности - развитие в послеоперационном периоде тяжелых иммунокомплексных осложнений, не имевших места до операции у конкретного больного возвратный сепсис (рецидив или реинфекция) полиорганная (или биорганная) недостаточность новые очаги септикопиемии (гнойные медиастиниты, гнойные хондриты и др.) посткардиотомный синдром (плеврит и/или перикардит) с медленной инволюцией(более месяца) клинических признаков в ответ на гормональную терапию перикардит с исходом в тампонаду сердца экссудативный плеврит с исходом в гнойный нозокомиальные пневмонии сочетание более 2-х клинических признаков, характеризующих умеренную тепень прогрессирования вторичной иммунной недостаточности. Примеры осуществления способа. Пример 1. Больной Р.С.М., 25 лет. Госпитализирован в кардиохирургическую клинику 15.06.09 г. У больного диагностирован вторичный инфекционный эндокардит, затяжное течение, с поражением аортального клапана на фоне врожденного порока сердца (двустворчатого аортального клапана). Недостаточность аортального клапана. Клинически до операции у больного отмечались иммунокомплексные осложнения ИЭ диффузный гломерулонефрит с мочевым синдромом, ревматические осложнения(артралгии коленных и мелких суставов кистей рук). Исследование содержания компонентов комплемента 3 и 4 за сутки до операции 3 - 1,15 г/л (норма - 0,9-1,8), 4 - 0,45 г/л (норма - 0,1-0,4). Содержание интерлейкина-6 1,28 (норма - 3,19 - 5,76 /мл). 18.06.09 выполнена операция протезирование аортального клапана механическим протезом Планикс -29. 16197 1 2012.08.30 Содержание компонентов комплемента 3 на 1, 7, 14 сутки после операции увеличивалось в 1,4-1,8 раз по сравнению с исходным уровнем содержание компонентов комплемента 4 на 1, 7, 14 сутки после операции увеличивалось в 1,5-2 раза по сравнению с исходным уровнем. Содержание показателя -6 увеличивалось также в 1 сутки составило 8,39 /мл (увеличение в 6,6 раза по сравнению с исходным уровнем), на 7 сутки - 3,13/мл (увеличение в 2,44 раза по сравнению с исходным уровнем). Послеоперационный период у больного протекал без развития новых иммунокомплексных осложнений, имевшие место до операции иммунокомплексные осложнения в процессе лечения были ликвидированы на стационарном этапе лечения в течение 14 дней после операции. Заключение после операции хирургической коррекции клапанной патологии сердца у больного с ИЭ диагностировано отсутствие прогрессирования вторичной иммунной недостаточности по результатам теста с определением в сыворотке крови содержания компонентов комплемента 3, 4, показателя -6 за сутки до операции (исходное состояние), а также на 1, 7, 14 сутки, с клинической верификацией критериев отсутствия прогрессирования вторичной иммунной недостаточности после операции на сердце (увеличение показателей -6, 3, 4 на 1-14 сутки после операции по сравнению с исходными уровнями соответственно). Пример 2. Больная С., 26 лет, наркоманка. Поступила в кардиохирургическую клинику 3.09.09 г. Диагностирован первичный инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана, острым течением, с поражением митрального клапана. Недостаточность митрального и относительная недостаточность трикуспидального клапанов.( 2). В анамнезе иммунные заболевания атопическая бронхиальная астма, легкое течение. ДН 1 хронический вирусный гепатит . Клинически до операции у больной отмечались тяжелые иммунокомплексные осложнения ИЭ правосторонняя полисегментарная пневмония, токсическая нефропатия, гепатоспленомегалия, вторичный менингоэнцефалит, анемия. Исследование содержания компонентов комплемента 3 и 4 за сутки до операции 3 1,21 г/л (норма - 0,9-1,8), 4 - 0,33 г/л (норма - 0,1-0,4). Содержание интерлейкина-6 - 3,07 (норма - 3,19-5,76 /мл). 22.09.09 выполнена операция протезирования митрального клапана с имплантацией механического протеза Планикс МДМ-29. Пластика левого предсердия по задней стенке. Содержание компонентов комплемента 3 и 4 на 1, 7, 14 сутки после операции 3 на 7 сутки после операции отмечено снижение в 2,5 раза (от 1,21 до 0,49 г/л) 4 на 7 сутки после операции снижение показателя в 2,1 раза (от 0,33 до 0,16 г/л). Содержание -6 1 сутки после операции - 7,99 /мл, 7 сутки - 6,95 /мл, 14 сутки 8,14 /мл (рост показателя по сравнению с исходным значением). Заключение после операции хирургической коррекции клапанной патологии сердца у больной с ИЭ возникло новое иммунокомплексное осложнение умеренной тяжести по результатам теста с определением в динамике в сыворотке крови содержания компонентов комплемента 3, 4,показателя -6, с клинической верификацией критериев умеренной степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности после операции на сердце (на 7 сутки после операции отмечено снижение содержания 3 в сыворотке крови в 2,5 раза снижение содержания 4 - в 2,1 раза и одновременно увеличение содержания в сыворотке крови -6 в 1, 7, 14 сутки после операции (рост показателя по сравнению с исходным значением). Пример 3. Больная Г., 68 лет. Поступила в кардиохирургическую клинику 11.03.09 г. Диагноз возвратный инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана, затяж 6 16197 1 2012.08.30 ное течение (диагноз ИЭ впервые выставлен в 2003 г.). Миокардит (2003 г). Атриовентрикулярная блокада 3 ст (2003 г.). Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) (2003 г.). Осложнения нагноение ложа ЭКС. Вторичный электродный сепсис. Абсцесс левой подключичной области (2005 г.). В 2005 году проведена операция по иссечению лигатурного свища левой подключичной области (2005 г.). Клинически до повторной операции на сердце, выполненной в 2009 г., у больной отмечались тяжелые иммунокомплексные осложнения ИЭ рецидивирующий абсцесс левой подключичной области (ложа ЭКС), анемия. Исследование содержания компонентов комплемента 3 и 4 за сутки до операции 3 - 1,67 г/л (норма - 0,9-1,8), 4 - 0,57 г/л (норма - 0,1-0,4). Содержание интерлейкина-6 - 3,27 (норма - 3,19-5,76 /мл). 18.03.09 г. у больной выполнена операция биопротезирования трикуспидального клапана, санация ложа ЭКС. Содержание компонентов комплемента 3 и 4 на 1, 7, 14 сутки после операции 3 в 1 сутки после операции отмечено снижение в 1,9 раза по сравнению с исходным уровнем (от 1,67 до 0,87 г/л) 4 в 1 сутки после операции - снижение в 2 раза по сравнению с исходным уровнем(от 0,57 до 0,28 г/л). Содержание -6 в 1 сутки после операции - 1,56 /мл (снижение в 2,1 раза по сравнению с исходным уровнем). В послеоперационном периоде у больной развивились тяжелые иммунокомплексные осложнения возвратный сепсис, гнойный стерномедиастинит. Через месяц после операции в другом лечебном учреждении торакальными хирургами выполнена операция(25.04.09) санация послеоперационной раны. Субтотальная резекция грудины с хрящевыми отрезками 2-7 ребер с обеих сторон. Торакомиопластика. В связи с последующим нагноением в нижней трети послеоперационной раны выполнена следующая операция санация раны, некрэктомия, торакомиопластика. После этой операции вновь развился гнойный хондрит обеих реберных дуг. Операция резекция обеих реберных дуг. Торакомиопластика. Заключение после операции хирургической коррекции клапанной патологии сердца у больной с затяжным инфекционным эндокардитом развились новые тяжелые иммунокомплексные осложнения по результатам теста с определением в динамике в сыворотке крови содержания компонентов комплемента 3, 4, показателя -6, с клинической верификацией (возвратный сепсис, гнойный стерномедиастинит, гнойный хондрит, потребовавшие неоднократных повторных хирургических вмешательств) критериев тяжелой степени прогрессирования вторичной иммунной недостаточности после операции на сердце (в 1 сутки после операции отмечено снижение 3 в 1,9 раза по сравнению с исходным уровнем снижение 4 в 1 сутки после операции - в 2 раза по сравнению с исходным уровнем снижение в 1 сутки после операции содержания -6 - в 2,1 раза по сравнению с исходным уровнем). Медико-клиническая эффективность предлагаемого способа заключается в возможности проведения диагностики прогрессирования вторичной иммунной недостаточности у больного инфекционным эндокардитом после кардиохирургической операции на клапанах сердца на ранней стадии с целью осуществления своевременного начала ее лечения, снижения летальности в послеоперационном периоде. 16197 1 2012.08.30 Источники информации 1. Козлов В.К. Сепсис иммунопатогенез тяжелого сепсиса // Клнчна мунологя. Алергологя. нфектологя. - 2009. -1-2 (20-21). - С. 17-243 (22). - С. 6-13. 2. Ашиткова Н.В., Дегтярева М.В., Володин Н.Н. и соавт. // Диагностическое и прогностическое значение лимфопенических состояний у новорожденных детей с осложненным течением неонатального периода // Педиатрия. - 2009. - Т. 87. -1. 3. Щербина А.Ю., Продеус А.П., Румянцев А.Г. Иммунодефицитные состояния // Трудный пациент. - 2007. -2 4. Демьянов А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике // Цитокины и воспаление. - 2003. -3. 5. Немцова Е.Р. Принципы и методологические аспекты разработки и изучения антиоксидантных средств для онкологической клиники Автореф. дис докт. биологических наук. - М., 2006. - 47 с. 6. Козлов В.К. Сепсис этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. - СПб. Диалект, 2006. - 296 с. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 8