Способ диагностики степени тяжести персистирования сепсиса у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПЕРСИСТИРОВАНИЯ СЕПСИСА У БОЛЬНОГО ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Суджаева Светлана Георгиевна Суджаева Ольга Александровна Колядко Марина Георгиевна Губич Татьяна Сергеевна Феоктистова Наталья Владимировна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ диагностики степени тяжести персистирования сепсиса у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца, заключающийся в том, что у больного за сутки до операции, а затем на 1-е и 7-е сутки после операции определяют содержание прокальцитонина в сыворотке венозной крови и диагностируют отсутствие персистирования сепсиса при отсутствии динамики в содержании прокальцитонина или увеличении содержания прокальцитонина в 2,5 раза или менее на 1-е и 7-е сутки после операции, умеренную степень тяжести персистирования сепсиса при увеличении содержания прокальцитонина более чем в 2,5 раза, но менее чем в 5 раз на 1-е и 7-е сутки после операции или высокую степень тяжести персистирования сепсиса при увеличении содержания прокальцитонина более чем в 5 раз на 1-е и 7-е сутки после операции. Изобретение относится к области медицины, а именно к лабораторной диагностике и кардиохирургии. Количественные критерии ранней диагностики степени тяжести персистирования сепсиса у больных инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца отсутствуют. Известны лабораторные критерии воспаления в диагностике сепсиса - лейкоцитоз 12109/л, лейкопения 4109/л, сдвиг в сторону незрелых форм ( 10 ) при нормальном содержании лейкоцитов, содержание С-реактивного белка в крови 2 стандартных 16305 1 2012.08.30 отклонений от нормы, содержание прокальцитонина в крови 2 стандартных отклонений от нормы Сепсис в началевека классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика. Под ред. В.С.Савельева,Б.Р.Гельфанда. - Москва, ЗАО Издательство Литтерра, 2006. - 172 с Недостатком указанного способа является то, что лейкоцитоз 12109/л, лейкопения 4109/л, сдвиг в сторону незрелых форм ( 10 ) при нормальном содержании лейкоцитов, содержание С-реактивного белка в крови 2 стандартных отклонений от нормы могут характеризовать и асептическое воспаление (воспаление не инфекционной природы),и локализованную инфекцию (моноорганную), являясь неспецифическими. Из-за высокой неспецифичности СРБ не может использоваться не только для оценки тяжести инфекции,но и для дифференциации бактериального воспаления от других видов воспалительного процесса Васильев Г.А., Мищенко Д.Л., Шлапак И.П. и др. Прокальцитонин - новый показатель в диагностике тяжелой инфекции (биохимия, физиологические свойства, определение, сравнение с другими показателями). - Укранский медичний часопис. - 2001. -4(24).-/. - с. 129-138. Более того, имеются указания о том, что на ранних стадиях сепсиса в случаях развития неонатальной инфекции содержание СРБ может соответствовать уровню в норме.,.,... . , 1996, 128(4)570-573. Весьма важно, что указанные выше критерии воспаления (лейкоцитоз 1210 /л, лейкопения 410 /л, сдвиг в сторону незрелых форм ( 10 ) при нормальном содержании лейкоцитов, содержание С-реактивного белка в крови 2 стандартных отклонений от нормы) не анализировались при персистирующем сепсисе после операций на клапанах сердца по поводу инфекционного эндокардита (ИЭ). Такой критерий, как содержание прокальцитонина (РСТ) в крови, также не изучен в ситуации персистирования сепсиса у кадиохирургических больных в послеоперационном периоде с интраоперационно диагностированным ИЭ, что позволило бы точно оценить чувствительность анализируемого показателя для диагностики степени тяжести персистирования сепсиса. Имеются лишь данные о том, что при локализованной инфекции (но не при сепсисе) уровень прокальцитонина (РСТ) повышается до 0,5 нг/мл с низкой чувствительностью(60 ) и невысокой специфичностью (79 ) .В.,. , 1996, 24(6)434-436 В заявляемом же способе раннюю диагностику степени тяжести персистирования сепсиса осуществляют у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца. Технический результат изобретения - повышение чувствительности и точности способа. Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики степени тяжести персистирования сепсиса у больного инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца, согласно изобретению, за сутки до операции, а затем на 1-е и 7 е сутки после операции определяют содержание прокальцитонина в сыворотке венозной крови и диагностируют отсутствие персистирования сепсиса при отсутствии динамики в содержании прокальцитонина или увеличении содержания прокальцитонина в 2,5 раза или менее на 1-е и 7-е сутки после операции, умеренную степень тяжести персистирования сепсиса при увеличении содержания прокальцитонина более чем в 2,5 раза, но менее чем в 5 раз на 1-е и 7-е сутки после операции или высокую степень тяжести персистирования сепсиса при увеличении содержания прокальцитонина более чем в 5 раз на 1-е и 7-е сутки после операции. Способ осуществляют следующим образом. Забор венозной крови больного для лабораторных исследований содержания прокальцитонина осуществляют из кубитальной вены иглой для венепункции 21 в пластмассовые вакуумные пробирки системы Вакутайнер ( , США). Пластмассовые 2 16305 1 2012.08.30 пробирки покрыты изнутри слоем кремнезема для ускорения свертывания крови. Содержимое пробирки осторожно перемешивают, наклоняя пробирку несколько раз. Уровень прокальцитонина (РСТ) в сыворотке крови измеряют иммунофлуоресцентным методом на автоматическом иммунофлуоресцентном анализаторе(, Франция). Нормальные значения РСТ составляют 0,05 нг/мл. Если в плазме крови показатель содержания прокальцитонина (РСТ) на 1-е и/или 7-е сутки после операции не отличается от исходного (оцениваемого за сутки до операции) или увеличивается менее чем в 2,5 раза от исходного, диагностируют отсутствие персистирования при увеличении РСТ более чем в 2,5 раза, но менее чем в 5 раз от исходного,диагностируют умеренную степень тяжести персистирования сепсиса, и при увеличении РСТ более чем в 5 раз от исходного - высокую степень тяжести персистирования сепсиса после хирургической коррекции клапанной патологии сердца. Всего выполнено 250 исследований содержания прокальцитонина у 25 больных с интраоперационно диагностированным инфекционным эндокардитом в 100 случаев - во временные интервалы За сутки до операции (исходное состояние) 1 сутки после операции 7 сутки после операции 14-15 сутки после операции через 2 месяца после операции через 3 месяца после операции через 4 месяца после операции через 5 месяцев после операции через 6 месяцев после операции через 12 месяцев после операции. Информационно значимым оказался временной период исследования за сутки до операции и на 1-е и 7-е сутки после операции. Среди 25 изученных пациентов 13 больных (52 ) в послеоперационном периоде (на 1-е и/или 7-е сутки после операции) продемонстрировали по указанным выше критериям отсутствие персистирования (отсутствие динамики или увеличение РСТ 2,5 раза от исходного показателя, оцениваемого за сутки до операции). Клиническая верификация отсутствия персистирования сепсиса в подостром периоде после операции на клапанах сердца у больных не развивались новые инфекционные осложнения в течение основного заболевания, такие как появление новых очагов локализованной инфекции, синдром системного воспалительного ответа (ССВО), рецидив или тяжелая реинфекция (сепсис). У 4 (16 ) больных на 1-е и/или 7-е сутки после операции увеличение РСТ составило 2,5, но 5 раз от исходного показателя (оцениваемого за сутки до операции), и у этих лиц была диагностирована умеренная степень нарастания тяжести персистирования сепсиса в послеоперационном периоде. Клиническая верификация умеренной степени нарастания тяжести сепсиса в послеоперационном периоде появление нового очага локализованной инфекции с поражением одного органа (не имевшего места до операции) и/или диагностика ДВС-синдромастадии (стадии гиперкоагуляции). У 8 (32 ) больных ИЭ на 1-е и/или 7-е сутки после операции увеличение РСТ составило 5 раз от исходного показателя (оцениваемого за сутки до операции), и у них была диагностирована высокая степень тяжести персистирования инфекции в послеоперационном периоде. Клиническая верификация высокой степени тяжести персистирования сепсиса в послеоперационном периоде в подостром периоде заболевания рецидив сепсиса,и/или реинфекция с развитием синдрома системного воспалительного ответа, не имевшего места до операции, и/или тяжелого сепсиса (с признаками моно-, биорганной дисфункции), и/или септического шока (тяжелого сепсиса с сохраняющейся на фоне инфузионной терапии системной гипотензией), и/или синдрома полиорганной недостаточности (нару 3 16305 1 2012.08.30 шенная функция органов у остробольного пациента, при этом гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства) часто с летальным исходом и/или тяжелое течение ДВСсиндрома с развитием тромбоэмболии/тромбозов сосудов и/или массивных, субмассивных кровотечений. Примеры осуществления способа. Пример 1 Больная В.В.Н. 29 лет. Страдает наркоманией. Диагноз Первичный инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана, подострое течение. Сопутствующие болезни Вирусный гепатит С. Алиментарно-токсический гепатит,стадия цирроза степени А. Длительность заболевания эндокардитом до поступления в кардиохирургическую клинику на оперативное лечение - 2 месяца. На амбулаторном этапе диагностики и лечения из крови больной был высеян. За сутки до операции в кардиохирургической клинике определили содержание прокальцитонина в сыворотке крови, оно составило 0,05 нг/мл (норма). 28.08.09 г. у больной выполнена операция биопротезирование трехстворчатого клапана в условиях искусственного кровообращения. В процессе выполнения операции произведено иссечение трехстворчатого клапана, на передней створке которого была обнаружена вегетация размером 32 см. Посев клапана на микрофлору бактериального роста нет. На 1-е и 7-е сутки после операции содержание прокальцитонина составляло 0,05 нг/мл(норма). Заключение у больной диагностировано отсутствие персистирования (отсутствие динамики РСТ в сравнении с исходным показателем, оцениваемым за сутки до операции). Клиническая верификация отсутствия персистирования сепсиса в подостром периоде после операции на клапанах сердца у больной не развились новые инфекционные осложнения в течение основного заболевания, такие как появление новых очагов локализованной инфекции, вновь развившийся синдром системного воспалительного ответа (ССВО), рецидив или тяжелая реинфекция (сепсис). После стационарного лечения переведена в реабилитационную клинику в удовлетворительном состоянии. Пример 2 Больной К.В.А. 54 года. Диагноз Первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального, митрального клапанов, подострое течение. Выраженная недостаточность митрального, аортального клапанов. Осложнения (выявлены на этапах, предшествовавших госпитализации в кардиохирургическую клинику) Абсцесс корня аорты с дренированием в правое предсердие. ДВС-синдром Тромбоэмболия в большой круг кровообращения - сосуды печени, почек, поджелудочной железы, мозга, сердца - с развитием инфарктов указанных органов (декабрь 2008 г.) Атриовентрикулярная блокада (АВБ) 3 ст. Длительность заболевания до поступления в кардиохирургическую клинику - 3 месяца. Посев крови на стерильность за 2 месяца до операции - высевался энтерококк. За сутки до операции определено содержание прокальцитонина крови - составило 0,1 нг/мл (норма - 0,05 нг/мл). Операция 3.02.09 г. Митрально-аортальное протезирование, пластика трехстворчатого клапана по Де Вега, пластика корня аорты, имплантация миокардиального электрода 16305 1 2012.08.30 На 1-е и 7-е сутки после операции определили содержание прокальцитонина в сыворотке крови уровень РСТ - 0,5 нг/мл. Произошло увеличение РСТ в 5 раз в сравнении с исходным показателем (оцениваемым за сутки до операции). Заключение у больного диагностирована умеренная степень нарастания тяжести персистирования сепсиса в послеоперационном периоде. Клиническая верификация умеренной степени нарастания тяжести сепсиса в послеоперационном периоде лабораторная стадия ДВС-синдрома (стадия гиперкоагуляции), острыйдиффузный гломерулонефрит. На 17 день после операции переведен в реабилитационную клинику в удовлетворительном состоянии. Пример 3 Больная Г.В.И. 68 лет. Поступила в кардиохирургическую клинику 11.03.09 г. Диагноз Первичный инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана,затяжное течение (диагноз ИЭ впервые выставлен в 2003 г.). Миокардит (2003 г.). Атриовентрикулярная блокада 3 ст (2003 г.). Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС)(2003 г.). Нагноение ложа ЭКС. Вторичный электродный сепсис. Абсцесс левой подключичной области (2005 г.). В 2005 году проведена операция по иссечению лигатурного свища левой подключичной области (2005 г.), проведена терапия сепсиса, в том числе, антимикробная. Неоднократные посевы крови на выявление возбудителя результат отрицательный,бакфлора не обнаруживалась. От выполнения операции хирургической коррекции клапанной патологии сердца отказывалась вплоть до 2009 г. В 2009 году (18.03.09) у больной выполнена операция биопротезирования трикуспидального клапана. В дооперационном периоде трехкратный посев крови на выявление возбудителя был отрицательным, бактериального роста не было. Исследование прокальцитонина за сутки до операции содержание РСТ в сыворотке крови составило 0,05 нг/мл (норма). На септальной створке удаленного в процессе операции трикуспидального клапана имелись плоские вегетации, были иссечены, выполнен бакпосев. На ранее имплантированных электродах определялись вегетации, муфтообразно охватывавшие их в дистальной части. Бакпосев с клапана и электродов выделен. На 1-е сутки после операции содержание прокальцитонина составило 1,34 нг/мл (увеличение в 26,8 раза от исходного показателя). В послеоперационном периоде у больной развился возвратный сепсис с тяжелыми осложнениями гнойный стерномедиастинит. Через месяц после операции в другом лечебном учреждении торакальными хирургами выполнена операция (25.04.09 г.) санация послеоперационной раны. Субтотальная резекция грудины с хрящевыми отрезками 2-7 ребер с обеих сторон. Торакомиопластика. В связи с нагноением в нижней трети послеоперационной раны выполнена повторная операция санация раны, некрэктомия, торакомиопластика. После этой операции вновь развился гнойный хондрит обеих реберных дуг. Операция резекция обеих реберных дуг. Торакомиопластика. Заключение после операции хирургической коррекции клапанной патологии сердца у больной с затяжным инфекционным эндокардитом развился персистирующий (в данном случае рецидивирующий) сепсис с высокой тяжестью течения по результатам теста с прокальцитонином (на 1-е сутки после операции увеличение РСТ составило 5 раз (в 26,8 раза) от исходного показателя, определенного за сутки до операции) с клинической верификацией критериев высокой тяжести течения персистирующего сепсиса. Пример 4 Больной М.И.И. 41 год. Госпитализирован в кардиохирургическую клинику 27.07.09 г. У больного диагностирован первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана (недостаточность, фенестрация некоронарной и правой коронарной 5 16305 1 2012.08.30 створок с вегетациями створок), затяжное течение (по анамнезу длительность заболевания составила 18 месяцев). Относительная недостаточность митрального клапана с регургитациейст. Постэмболическая окклюзия берцовых артерий с обеих сторон (август 2008 г.). Постэмболическая окклюзия правой плечевой артерии (июнь 2008 г.). Хроническая артериальная недостаточностьст. На этапах лечения, предшествовавших госпитализации в кардиохирургическую клинику, неоднократный посев крови на стерильность - результаты отрицательные. Исследование прокальцитонина за сутки до операции содержание РСТ в сыворотке крови составило 0,05 нг/мл (норма). 12.08.09 г. выполнена операция протезирования аортального клапана механическим протезом (Планикс МДМ-27). На 1-е сутки после операции содержание прокальцитонина составило 0,38 нг/мл (увеличение в 7,6 раза от исходного показателя), на 7-е сутки - 16,21 нг/мл (увеличение в 324,2 раза от исходного показателя). Посев клапана на микрофлору - результат отрицательный, бактериальный рост отсутствовал. Через неделю после операции у больного развился острый ДВС-синдром с массивным кровотечением, угрожающим жизни, в плевральные полости, перикард гемоперикард, гемоторакс. Тампонада сердца. По жизненным показаниям выполнена рестернотомия. Гемостаз. Заключение после операции хирургической коррекции пораженного аортального клапана у больного с затяжным инфекционным эндокардитом развился персистирующий (в данном случае рецидивирующий) сепсис с высокой тяжестью течения по результатам теста с прокальцитонином (на 1-е сутки после операции увеличение РСТ составило 5 раз(в 7,6 раза) от исходного показателя, определенного за сутки до операции, и на 7-е сутки в 324,2 раза от исходного показателя) с клинической верификацией критериев высокой тяжести течения персистирующего сепсиса - острый ДВС-синдром с массивным кровотечением в серозные полости). Медико-клиническая эффективность предлагаемого способа заключается в возможности проведения ранней диагностики степени тяжести персистирования сепсиса у больных инфекционным эндокардитом после операции на клапанах сердца с целью осуществления своевременного начала его лечения, осуществления ранней профилактики осложнений персистирующего сепсиса (развития гнойных очагов метастазирования инфекции, острого ДВС-синдрома, синдрома системного воспалительного ответа , полиорганной недостаточности), выявления противопоказания к назначению оральных антикоагулянтов (для профилактики тромбозов протезов клапанов после хирургической коррекции клапанной патологии сердца), снижения летальности в послеоперационном периоде. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6