Способ реабилитации больного, перенесшего реконструктивную операцию на экстракраниальном отделе магистральной артерии головы

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНОГО, ПЕРЕНЕСШЕГО РЕКОНСТРУКТИВНУЮ ОПЕРАЦИЮ НА ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ МАГИСТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ ГОЛОВЫ(71) Заявитель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(72) Авторы Сапего Илона Александровна Лукомский Игорь Вячеславович Пашков Александр Александрович Улащик Владимир Сергеевич(73) Патентообладатель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(57) Способ реабилитации больного, перенесшего реконструктивную операцию на экстракраниальном отделе магистральной артерии головы, с наличием постоперационных реперфузионного и астенического синдромов, заключающийся в том, что больному проводят патогенетическую медикаментозную терапию и ежедневно в течение 10 дней в раннем реабилитационном периоде - процедуры транскраниальной импульсной электростимуляции по глазнично-затылочной или лобно-затылочной методике длительностью 10-20 мин с частотой тока 77 Гц, силой тока 0,8-4 мА и длительностью импульса 3,0 мс. Изобретение относится к медицине, к разделам физиотерапии, неврологии, и применяется для реабилитации больных после реконструктивных операций на экстракраниальных отделах артерий, кровоснабжающих головной мозг. Необходимость совершенствования методов послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших реконструктивные операции на экстракраниальных отделах сонных,позвоночных артерий или подключичных артериях, обусловлена рядом причин. Вопервых, тем, что реконструктивные оперативные вмешательства выполняются пациентам с критическими, чаще симптомными стенозами соответствующих артерий, имеющим в анамнезе те или иные варианты нарушений мозгового кровообращения. Во-вторых, операционное вмешательство всегда несет риск периоперационных осложнений, проявляющихся с различной частотой и в различных формах. В литературе в рамках таковых осложнений рассматриваются интраоперационные инсульты, реперфузионный синдром,повреждения черепных нервов при формировании доступа к сонным или позвоночным артериям, а также другие осложнения, обусловленные анестезиологическим обеспечением операции, ведением в раннем послеоперационном периоде 1. 14022 1 2011.02.28 Прототипом предлагаемого изобретения является способ реабилитации больных после реконструктивных операций на магистральных артериях головного мозга с использованием патогенетической медикаментозной терапии антиоксидантов, ноотропов, капилляролитиков, эуфиллинов 1, 2. К недостаткам прототипа относятся побочные фармакологические эффекты при применении медикаментозной терапии, в том числе и парадоксальные по причине измененной цереброваскулярной реактивности, ограниченный объем информации о влиянии данных групп препаратов на механизмы реперфузионного синдрома, необходимость длительного приема препаратов, не всегда высокая эффективность. Задачей изобретения является разработка более эффективного способа реабилитации больных после реконструктивных операций на магистральных артериях головы, который позволил бы воздействовать на различные звенья пато- и саногенеза и способствовал бы более быстрому восстановлению пациентов после таких операций. Поставленная задача достигается за счет того, что больным, перенесшим реконструктивные операции на экстракраниальных отделах магистральных артерий головы, с наличием постоперационного реперфузионного и астенического синдромов, дополнительно к базовой патогенетической медикаментозной терапии, в течение 10 дней после операции,ежедневно проводят транскраниальную электростимуляцию по глазнично-затылочной или лобно-затылочной методике при частоте 77 Гц, силе тока 0,8-4 мА, длительности импульса 3,0 мс, продолжительности процедуры 10-20 мин, на курс 10 процедур. Теоретическим обоснованием способа использования транскраниальной электростимуляции (ТЭС) в дополнение к медикаментозной терапии в реабилитации больных после реконструктивных операций на магистральных артериях головы явились следующие положительные эффекты ТЭС анальгетический эффект ТЭС, реализуемый воздействием на структуры антиноцицептивной системы (АНС) с усилением выработки эндогенных морфиноподобных веществ(эндорфинов), серотонина и некоторых других нейротрансмиттеров и нейромодуляторов,оказывающих влияние как на центральные, так и на периферические звенья системы 3 антистрессорный эффект, в том числе и антидепрессивный, реализуемый как через АНС, так и посредством влияния на мозговые структуры трофотропной активации лимбикоретикулярного комплекса 4 эффект стабилизации центральных механизмов сосудистой регуляции вследствие нормализующего действия опиоидов на работу сосудодвигательного центра продолговатого мозга 5 стимуляция иммунитета и антиаллергический эффект 4 стимуляция процессов репарации 4 способность ТЭС у больных, имеющих расстройства непсихотического регистра церебрального органического генеза, в том числе при хронической недостаточности мозгового кровообращения, существенно улучшать произвольное внимание и кратковременную память, значительно повышать их эмоциональную активность 6. Способ реализуется следующим образом. В процессе предоперационного обследования больных и с учетом послеоперационного состояния решают вопрос о наличии противопоказаний и показаний к данному методу воздействия. Лечение проводят с использованием аппарата транскраниальной импульсной электротерапии ТЭС-01 (изготовитель - Конструкторское республиканское унитарное предприятие Научное приборостроение, Республика Беларусь). Больного укладывают на кровать в удобной позе. Четыре электрода в виде металлических чашек, вмонтированных в резиновую маску, заполняют ватными тампонами, смоченными теплой водой. Затем маску надевают на голову больного так, чтобы два электрода (отрицательные) располагались на сомкнутых веках глаз, два других (положительные) - на области сосцевидных отростков височных костей (глазо-затылочная методика), либо, при наличии противопоказаний для глазо-затылочного воздействия, по лобнозатылочной методике два электрода (отрицательные) располагают в надбровной области,2 14022 1 2011.02.28 два других (положительные) - в области сосцевидных отростков височных костей. После подключения электродов к клеммам Пациент на боковой стенке прибора выполняют установку режимов аппарата, реализующих воздействия, характерные для транскраниальной электростимуляции, с помощью нажатия соответствующих кнопок частота тока 77 Гц, положительная полярность тока, время процедуры (первая процедура 10 мин, вторая 15 мин, остальные по 20 мин), длительность импульса 3,0 мс. Такие параметры тока были выбраны в соответствии с данными, полученными при анализе литературы, как наиболее оптимальные для терапии пациентов с нарушениями мозгового кровообращения. После нажатия кнопки ПУСК-СТОП по ощущениям пациента (должно возникать ощущение безболезненной вибрации, легкого покалывания) устанавливают силу тока (от 0,8 до 4 мА). Проведение процедуры контролируют по показаниям индикатора и состоянию пациента. По истечении времени процедуры раздается звуковой сигнал, после чего аппарат отключают,снимают электроды и больному предлагают на протяжении 10-15 мин оставаться в горизонтальном положении. Курс составляет 10 процедур, выполняемых ежедневно или через день. Предлагаемый способ применен при ранней послеоперационной реабилитации 15 больных (3 женщины, 12 мужчин), перенесших реконструктивные операции на экстракраниальных отделах магистральных артерий головного мозга. Средний возраст пациентов составлял 57 лет. В 3 случаях было произведено сонно-подключичное шунтирование,у 6 человек выполнена эндартерэктомия на сонной артерии слева, у 5 больных - справа,у 1 - с обеих сторон. Группу сравнения составили 30 пациентов (средний возраст 56 лет, количество мужчин - 28, женщин - 2), получавших только медикаментозную терапию. В данной группе у 8 пациентов были проведены реконструктивные операции на сонных артериях справа,у 4 - сонно-подключичное шунтирование или реимплантация подключичной артерии в сонную, 18 больным выполнены реконструктивные операции на сонных артериях слева. Все пациенты в предоперационном периоде прошли расширенное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, предусмотренное протоколами ведения данного контингента больных (ЭКГ, УЗДГ и дуплексное сканирование церебральных артерий и, при необходимости, других сосудов, аорто-артериография брахиоцефальных артерий(БЦА), КТ, МРТ головного мозга (в том числе по сосудистой программе), общий и биохимический анализы крови, коагулограмма). Для объективизации нервно-психического и нейро-физиологического статуса пациентов применялись психологические тесты Шульте(оценка способности концентрации внимания), Спилбергера (оценка уровня личностной и ситуационной тревожности), Цунга (оценка степени выраженности депрессии), компьютеризированная ЭЭГ, в том числе с выделением волны 300 акустических вызванных потенциалов мозга. В послеоперационном периоде у больных доминировали симптомы астенического регистра, соотносимые с такими нозологическими рубриками МКБ , как 07 Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга и 43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, а именно повышенная физическая и психологическая истощаемость, затруднение концентрации внимания и ухудшение памяти, повышенная эмоциональная реактивность, тревожность, нарушение сна, нестабильность артериального давления. Наибольшая степень выраженности астенической симптоматики имела место в раннем послеоперационном периоде (1-5-е сутки). При констатации положительной динамики в самоощущении пациентов обеих групп на фоне проводимой терапии было отмечено, что назначение ТЭС всегда сопровождалось более быстрым и значительным уменьшением симптомов астенического круга, начиная с первой процедуры. Указанная тенденция сохранялась и в последующие дни и получила свое подтверждение в динамике нейропсихологических показателей. На фиг. 1 отражены 14022 1 2011.02.28 изменения показателей нейропсихологического тестирования пациентов контрольной группы и пациентов, получавших ТЭС. Анализ ЭЭГ-параметров показал, что в предоперационном периоде у большинства пациентов имеются изменения функциональной активности мозга, находящие свое отражение в показателях волновой когерентности, корреляции волновых процессов в проекционных отведениях полушарий, вызванной активности и т.д. В обследованных нами группах изначально коэффициент волновой когерентности в коротких межполушарных парах (34, 34, 34) находился в пределах 0,4-0,42 и был ниже такового у здоровых лиц (0,5-0,8). В первые 5 суток после операции степень когерентности имела тенденцию к еще большему снижению, особенно в передних отделах мозга с последующим возрастанием к 12-14-му дням реабилитации. На фиг. 2 показана динамика коэффициента когерентности в контрольной группе. При ТЭС, назначенной в ранние сроки, коэффициент когерентности снижался в меньшей степени, с менее выраженными межрегиональными отличиями. На фиг. 3 показана динамика коэффициента когерентности в группе больных,получавших ТЭС. При анализе корреляции волновых процессов в указанных выше центральных отведениях отмечено, что при достаточно стабильном среднем уровне корреляции (0,5-0,66) в обеих группах назначение ТЭС сопровождалось меньшей выраженностью волновой задержки, соотносимой с оптимальностью межполушарного взаимодействия. На фиг. 4, 5 показана динамика волновой задержки в контрольной группе и в группе больных, получавших ТЭС. В соответствии с литературными данными, поздние компоненты вызванных потенциалов (ВП), в частности такие как волна 3 (позитивное отклонение с пиковой латентностью 300 мс) и предшествующее ей негативное отклонение 2, отражают нейрофизиологические процессы, коррелирующие с процессами опознания образа, памяти, оценки его субъективной значимости. При этом установлена зависимость временных и амплитудных характеристик поздних составляющих ВП от возраста, структурной целостности мозга,мотивационно-эмоционального состояния обследуемого 7, 8. Усредненные по группам обследованных результаты показали, что как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном периоде у пациентов имела место выраженная межполушарная асимметрия величин амплитуд исследуемых компонентов ВП и удлинение их пиковой латентности. ТЭС сопровождалась изменением соотношения величин амплитуд волн 2 и 3, свидетельствующем об уменьшении межполушарной волновой асимметрии. На фиг. 6, 7 показано межполушарное соотношение амплитуд поздних компонентов ВП в центральных отведениях в контрольной группе и, соответственно, в группе больных, получавших ТЭС. Таким образом, предлагаемый способ ранней реабилитации больных, перенесших реконструктивные операции на экстракраниальных отделах артерий, кровоснабжающих головной мозг, характеризуется достаточно высокой клинической эффективностью уже после 1-го сеанса ТЭС начинает улучшаться самочувствие пациентов, уменьшаются или исчезают такие субъективные симптомы, как головная боль и головокружение, ощущение пошатывания и неустойчивости при ходьбе, у многих пациентов происходит нормализация уровня артериального давления, улучшение сна и эмоционального статуса. В последующие дни снижается уровень ситуационной и личностной тревоги, повышается устойчивость внимания, уменьшается уровень депрессивности, что сопровождается изменениями биоэлектрической активности головного мозга, отражающими тенденцию к улучшению межполушарного взаимодействия. Предлагаемый способ реабилитации с использованием ТЭС характеризуется хорошей переносимостью. Какие-либо побочные реакции при проведении курса ТЭС у наблюдаемых нами больных отсутствовали. Клинические примеры 14022 1 2011.02.28 Пример 1 Больной К., 59 лет, история болезни 10462. Поступил в отделение сердечнососудистой хирургии ВОКБ 20.09.2007. В анамнезе 26.07.07 перенес инфаркт мозга в правом каротидном бассейне. При поступлении в неврологическом статусе определялся легкий левосторонний спастический гемипарез, симптомы орального автоматизма. При УЗ-исследовании БЦА установлено стеноз общей сонной артерии слева в области бифуркации до 75 , внутренней сонной артерии слева в устье до 75(атеросклеротическая бляшка), окклюзия внутренней сонной артерии справа. Ангиографически констатирован атеросклероз брахиоцефального ствола, подключичных артерий, стеноз устья правой ВСА до 80 , окклюзия левой ОСА в устье, извитость позвоночных артерий. При проведении МРТ головного мозга по сосудистой программе обнаружен очаг энцефаломаляции размером 714 мм в медиальном отделе правой височной доли (в проекции базальных ядер) стенозы внутренних и общих сонных артерий, преимущественно справа. Выставлен диагноз Атеросклероз БЦА, значимые стенозы брахиоцефального ствола, подключичной артерии справа, выраженный стеноз правой ВСА, окклюзия левой ОСА. Инфаркт мозга в правом каротидном бассейне с легким левосторонним гемипарезом, ранний восстановительный период. 2.10.07 больному выполнена операция мини-стернотомия, каротидная эндартерэктомия с обеих сторон, аорто-бикаротидное и аорто-подключичное шунтирование. В послеоперационном периоде больной предъявлял жалобы на боли в области раны,непостоянную головную боль, головокружение, общую слабость, нарушения сна, снижение памяти, а также на незначительную осиплость голоса. С первого дня после операции больному назначена базовая патогенетическая терапия (нейропротекторы, капилляролитики). Через 7 дней после операции больному дополнительно назначен курс транскраниальной электростимуляции по глазнично-затылочной методике. После первой процедуры пациент отметил уменьшение болей в области послеоперационной раны, чувства тревоги. После завершения курса ТЭС из 10 процедур больной отмечал значительное улучшение самочувствия, отсутствие болей в области послеоперационной раны, а также головной боли и головокружения, у него нормализовался сон, исчезла дисфония. Результаты нейро-психологического обследования пациента уровень депрессии (тест Цунга) до операции 11 баллов, после первой процедуры ТЭС - 15 баллов, после окончания курса лечения - 9 баллов ситуационная тревога (тест Спилбергера) - соответственно 52,45, 26 баллов личностная тревога (тест Спилбергера) - 36, 35, 32 баллов внимание (тест Шульте) - 91,7 70 70 сек. Динамика поздних компонентов вызванных потенциалов характеризовалась увеличением межпиковой амплитуды компонента 2-3, уменьшением его временной протяженности,что соотносимо с оптимизацией возбудительных и тормозных корково-подкорковых взаимоотношений. На фиг. 8 показано межполушарное соотношение амплитуд поздних компонентов ВП в центральном отведении у больного К., получавшего ТЭС. В зонах (3,4) регистрации ВП, а также в прилегающих фронтальных и париетальных проекциях коэффициент волновой когерентности оставался стабильным (соответственно последовательности регистрации - 0,44 0,44 0,45), коэффициент корреляции несколько возрос(0,48 0,69 0,6) при уменьшении межполушарной волновой задержки к концу ТЭС (28 мсек, - 46 мсек, - 15 мсек). Осложнений в процессе проведения ТЭС не наблюдалось. Пример 2. Больной Т., 71 год, история болезни 13650. Поступил в отделение сердечнососудистой хирургии ВОКБ 14.12.2007. В анамнезе в 2002 году перенес лакунарный инсульт в левом каротидном бассейне. При поступлении в неврологическом статусе выявлялся правосторонний пирамидный гемисиндром, симптомы орального автоматизма. При УЗ-исследовании БЦА обнаружено стеноз общей сонной артерии справа на протяжении 5 14022 1 2011.02.28 ствола 15 , в области бифуркации до 40 , слева в области бифуркации до 30 , внутренней сонной артерии справа в устье до 60 , слева в устье до 70(атеросклеротическая бляшка), окклюзия позвоночной артерии справа. Дуплексное сканирование сонных артерий выявило их атеросклеротическое изменение, стеноз левой внутренней сонной артерии не менее 70 с наличием рыхлого тромба. При проведении МРТ головного мозга по сосудистой программе обнаружены участки глиоза и мелких кист в веществе обоих полушарий головного мозга, снижение кровотока по позвоночным артериям (больше справа),снижение кровотока по внутренним сонным, средним мозговым артериям, уплотнение их стенок. Выставлен диагноз Мультифокальный атеросклероз, атеросклероз брахиоцефальных артерий, симптомный критический стеноз левой внутренней сонной артерии (70 ),нестабильная бляшка, стеноз подвздошных, окклюзия бедренных артерий, критический стеноз правой почечной артерии. Последствия лакунарного инсульта в левом каротидном бассейне (2002 г.) с очаговой микросимптоматикой. Дисциркуляторная энцефалопатия сложного генеза 2 ст. Артериальная гипертензия , риск . 11.01.08 больному выполнена операция каротидная эверсионная эндартерэктомия слева. В послеоперационном периоде больной предъявлял жалобы астенического характера,а также отмечал боли в области послеоперационной раны. На фоне терапии нейропротекторами, антиагрегантами через 5 суток после операции больному назначен курс транскраниальной электростимуляции по глазнично-затылочной методике. Начиная со 2-й процедуры ТЭС, больной отметил снижение тревожности, уменьшение послеоперационных локальных и головных болей, нормализацию сна. Результаты нейро-психологического тестирования больного уровень депрессии (тест Цунга) до операции 34 балла, после первой процедуры ТЭС - 21 балл, после окончания курса лечения - 20 баллов ситуационная тревога (тест Спилбергера) - соответственно 60,38, 34 баллов личностная тревога (тест Спилбергера) - 46, 37, 36 баллов внимание (тест Шульте) - 138 128 110 сек. По данным нейрофизиологического исследования у больного произошло увеличение межпиковой амплитуды компонента 2-3, преимущественно в отведении 4 (4, 1, 6 мкв соответственно этапам регистрации), уменьшение его временной протяженности. На фиг. 9 показано межполушарное соотношение амплитуд поздних компонентов ВП в центральном отведении у больного Т., получавшего ТЭС. В зонах (3, 4) регистрации ВП, а также в прилегающих фронтальных и париетальных проекциях коэффициент волновой когерентности оставался стабильным, несколько увеличившись на первой процедуре ТЭС(соответственно последовательности регистрации - 0,36 0,52 0,35), возрос коэффициент волновой корреляции (0,43 0,41 0,54). Осложнений в процессе проведения ТЭС не наблюдалось. Таким образом, достигаемый технический результат заявляемого способа заключается в повышении эффективности реабилитации больных после реконструктивных операций на магистральных артериях головы, проявляющемся в быстрейшем восстановлении эмоционально-вегетативного статуса, болевой ауторегуляции и межполушарного и корковоподкоркового биоэлектрического взаимодействия. Источники информации 1. Добжанский Н.В.Реконструктивная хирургия магистральных артерий головы при церебральной ишемии / Добжанский Н.В. и др. // Очерки ангионеврологии / Верещагин Н.В. и др. под ред. Суслиной З.А. - М. Атмосфера, 2005. - Гл. 17. - С. 231-249. 2./.. // . - 2005 -36. - . 21-26. 3.,-. - . . ., 1984, 7. - . 309-338. 6 14022 1 2011.02.28 4. Улащик В.С. Транскраниальная электротерапия новые методы и их применение // Здравоохранение. - 2003. -12. - С. 38-42. 5. Лебедев В.П., Фан А.Б., Кацнельсон Я.С., Лебедева А.В., Кирьянова Т.Д., Заболотных В.А. О состоянии центральной гемодинамики человека на фоне транскраниальных электрических воздействий, стимулирующих опиоидные системы мозгового ствола // Транскраниальная электростимуляция. - СПб., 1998. - С. 408. 6. Заболотных И.И., Заболотных В.А. Эффективность лечения больных с психоорганическим синдромом различной этиологии с помощью транскраниального электровоздействия. // Транскраниальная электростимуляция. - СПб., 1998. - С. 478-480. 7. Гнездецкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В.Гнездицкий - М. МЕДпресс информ, 2003. - . 246. 8. Евстигнеев В.В., Докукина Т.В. Особенности компьютерной ЭЭГ здоровых в пожилом и старческом возрасте // Актуальные проблемы теории, практики медицины, подготовки научных и профессиональных кадров Сб. научн. тр. - Мн. 2002. - Т. 2. - С. 281-283. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 8