Способ диагностики атеротромботического ишемического инсульта с выраженным стенозом магистральных артерий

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА С ВЫРАЖЕННЫМ СТЕНОЗОМ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Гончар Ирина Анатольевна Лихачев Сергей Алексеевич Прудевус Игорь Степанович Недзьведь Георгий Константинович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ диагностики атеротромботического ишемического инсульта с выраженным стенозом магистральных артерий, заключающийся в том, что проводят магнитнорезонансную томографию головного мозга и при выявлении признаков ишемического инсульта больного тестируют в соответствии с таблицей 1 описания, причем суммируют баллы, соответствующие выявленным диагностическим критериям, и при сумме баллов 4 или более диагностируют атеротромботический ишемический инсульт со стенозом 70 или более от просвета магистральных артерий. Изобретение относится к медицине, к разделу неврологии, к способам диагностики ишемического инсульта. Известен способ диагностики ишемического инсульта при стенозе магистральных артерий путем применения системы диагностических критериев заболевания 1, таких как наличие атеросклеротического поражения магистральных артерий мозга (окклюзия,гемодинамически значимый стеноз или ульцерация соответствующей крупной экстраи/или интракраниальной артерии) на стороне, соответствующей очаговому поражению головного мозга транзиторные ишемические атаки в анамнезе начало - чаще постепенное, ступенеобразное, с прогредиентным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток размер очага инфаркта мозга на компьютерной или магнитнорезонансной томографии от малого до обширного. 12998 1 2010.04.30 Указанный способ является прототипом по отношению к заявляемому. Общим признаком для заявляемого способа и аналога является осуществление диагностики ишемического инсульта путем применения комплекса диагностических критериев заболевания. Однако способ-аналог обладает следующими недостатками 1. Способ-аналог позволяет диагностировать атеротромботический ишемический инсульт, объединяющий 2 варианта инсульта, - инсульт при стенозе церебральных артерий и инсульт вследствие артерио-артериальной эмболии. На практике необходимо выделять больных с инсультом, обусловленным выраженным стенозом магистральных артерий(равным или более 70 от просвета артерии), так как данный вариант инсульта характеризуется более неблагоприятным клиническим течением и развитием тяжелого неврологического дефицита, приводящего к инвалидизации и/или летальному исходу. Больным с ишемическим инсультом при выраженном стенозе магистральных артерий, равным или более 70 , необходимо с первых часов заболевания назначать дифференцированную медикаментозную терапию, включающую антикоагулянтные препараты, и препятствовать резкому снижению артериального давления, так как это может способствовать прогрессированию симптомов инсульта с утяжелением состояния больных, в то время как при ишемическом инсульте, обусловленном стенозом магистральных артерий, менее 70 просвета артерии, назначают другую медикаментозную терапию, включающую антиагрегантные и гипотензивные препараты. 2. Диагностика по способу-прототипу базируется на использовании ультразвукового исследования церебральных артерий, позволяющего обнаружить окклюзию, гемодинамически значимый стеноз или ульцерацию крупной экстракраниальной или интракраниальной артерии. Вместе с тем проведение ультразвукового исследования артерий в первые сутки инсульта, когда необходимо делать выбор оптимальной лечебной тактики, на практике часто бывает невозможно, поэтому врачу приходится принимать решения на основании жалоб, анамнеза и неврологического осмотра. Задачей заявляемого изобретения является повышение точности предварительной диагностики атеротромботического ишемического инсульта при стенозе магистральных артерий, равным или более 70 от просвета артерии. Поставленная задача осуществляется следующим образом. Способ диагностики атеротромботического ишемического инсульта с выраженным стенозом магистральных артерий, заключающийся в том, что проводят магнитнорезонансную томографию головного мозга и при выявлении признаков ишемического инсульта больного тестируют в соответствии с табл. 1 описания, причем суммируют баллы,соответствующие выявленным диагностическим критериям, и при сумме баллов 4 или более диагностируют атеротромботический ишемический инсульт со стенозом 70 или более от просвета магистральных артерий. Разработана система 10 клинических диагностических критериев ишемического инсульта при выраженном стенозе магистральных артерий, равным или более 70 от просвета артерии (табл. 1). Таблица 1 Клинические диагностические критерии атеротромботического ишемического инсульта при выраженном стенозе магистральных артерий Диагностические критерии Баллы Мужской пол 1 1 Возраст 61 г. Суммарный балл по шкале Оргогозо на момент госпитализации 61 1 балла Выраженная афазия или отсутствие речи 1 Выраженный парез или плегия в руке 1 Отсутствие артериальной гипертензии в доинсультном периоде 1 2 12998 1 2010.04.30 Продолжение таблицы 1 Диагностические критерии Баллы Злоупотребление алкоголем 1 Уровень пульсового артериального давления (АД) в дебюте инсульта 170 мм рт.ст. Прогрессирующее или стационарное течение инсульта 1 Развитие инсульта в первую половину дня (с 6 до 12 ч) 1 Если у больного имеется диагностический критерий, указанный в табл. 1, то это состояние кодируют цифрой 1, если отсутствует - цифрой 0. Каждый больной имеет определенную градацию баллов, соответствующую 1 (наличие признака) или 0 (отсутствие признака). Суммарный балл по шкале Оргогозо на момент госпитализации вычисляют с помощью специализированной инсультной шкалы Оргогозо 2 (табл. 2). Подсчитывают сумму баллов каждого пациента, соответствующую 10 клиническим критериям. Система 10 клинических диагностических критериев протестирована на группе из 212 больных с атеротромботическим ишемическим инсультом при атеротромботическом поражении церебральных артерий различной степени выраженности. За золотой стандарт принята ультразвуковая допплерография экстракраниальных и интракраниальных артерий. При тестировании на когорте из 212 больных с ишемическим инсультом (178 больных с атеротромботическим гемодинамически незначимым стенозированием артерий, 34 пациента со стенозом магистральных артерий, равным или более 70 от просвета артерии) система применения 10 клинических диагностических критериев оказалась удобным и надежным методом стратификации риска выраженного стеноза магистральных артерий. Среднее количество набранных баллов у больных со стенозом магистральных артерий, равным или более 70 от просвета артерии равняется 4,4 балла 95 -ный Доверительный интервал 3,5-5,3, у больных с атеротромботическим гемодинамически незначимым стенозированием артерий - 2,3 балла 95 -ный Доверительный интервал 2,1-2,5 р 0,0001. На фигуре изображена характеристическая кривая ( ) для суммы 10 клинических диагностических баллов, где по оси абсцисс представлено значение параметра кривой 1 минус специфичность, а по оси ординат - чувствительность. Точкой разделения суммы баллов на характеристической кривой ( ) является показатель 3,3 балла. Таблица 2 Шкала Оргогозо норма 15 сонливость 10 Сознание сопор 5 кома 0 норма 10 Речевой контакт затруднен 5 невозможен 0 нет 10 Парез взора недостаточность взора 5 установка взора 0 Мимика (лицевые дви- парез или норма 5 жения) паралич 0 возможен или норма 10 Подъем руки неполный 5 невозможен 0 12998 1 2010.04.30 норма умелые (ловкие) Движения кисти полезные бесполезные норма Тонус в верхних конечповышен или понижен ностях Подъем ноги (приподнимание голени) Тыльное сгибание стопы норма сопротивление минимум невозможен сопротивление или норма минимум падение стопы норма повышен или понижен Тонус в нижних конечностях Итого Чувствительность этой точки в диагностике выраженного стеноза составляет 79,8 ,специфичность - 58,2 , отношение правдоподобия - 1,9. Площадь под рабочей характеристической кривой составила 73,6(69,5 -77,7 ), что свидетельствует о чувствительности и специфичности метода. Использование предлагаемого способа должно помочь врачам первичного звена в принятии решения о первоочередном направлении больного на ультразвуковое исследование магистральных артерий мозга, а также для дифференцированного проведения медикаментозной терапии в остром периоде атеротромботического ишемического инсульта при стенозе магистральных артерий, равным или более 70 от просвета артерии. Пример использования способа 1. Больной К., 47 лет, 1 неврологическое (инсультное) отделение Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска. Клинический диагноз Ишемический инсульт в правом каротидном бассейне артерий на фоне энцефалопатии сложного генеза 2 ст. (атеросклеротической, гипертонической,токсикоалиментарной алкогольной), при артериальной гипертензии 2 ст., риск 4, атеросклерозе сосудов головного мозга, острый период от 02.06.2007 г. Левосторонняя гемиплегия. ИБС атеросклеретический кардиосклероз, атеросклероз аорты и коронарных артерий. Н 0. Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Жалобы при поступлении на слабость в левых конечностях, сильную головную боль,нечеткость речи, тошноту. Заболел остро утром 02.06.2007 г. в 4 ч 25 минут, когда на фоне АД 120/80 мм рт.ст.(пульсовое АД соответственно 40 мм рт.ст.) в момент мочеиспускания развилось обморочное состояние, ослабли левые конечности, перестал самостоятельно передвигаться. Госпитализирован в 1 неврологическое (инсультное) отделение БСМП 02.06.2007 г. В анамнезе в течение 2-х лет нерегулярно принимал энам по поводу артериальной гипертензии. В неврологическом статусе состояние тяжелое. В сознании, вял, адинамичен, ориентирован, память и критика снижены. Со стороны черепных нервов зрачки ДС, фотореакция сохранена, нистагма нет. Диплопия при взгляде влево. Частичная левосторонняя гемианопсия. Сглажена левая носогубная складка. Язык девиирует влево. Дизартрия. Глотание сохранено. Грубые рефлексы орального автоматизма. Выраженный парез в левых конечностях. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости. Симптом Бабинского слева положителен. Мышечный тонус в левых конечностях повышен по пира 4 12998 1 2010.04.30 мидному типу. Гемигипостезия слева. Менингеальных знаков нет. Сумма баллов по шкале Оргогозо - 45 баллов. В течение первых суток парез в левых конечностях нарастает до плегии, то есть наблюдается прогрессирующее течение ишемического инсульта с нарастанием неврологического дефицита. При магнитно-резонансной томографии головного мозга 02.06.2007 г. в правом полушарии мозга, в лобно-височно-теменной области выявляется инфаркт мозга в острой стадии, размером 134,56 см. Базальные цистерны, желудочки мозга умеренно расширены. Правые отделы боковых желудочков частично компремированы. Кортикальные борозды слева углублены, справа сглажены. Заключение Обширный инфаркт мозга в правом каротидном бассейне артерий. На глазном дне - явления гипертонической ангиопатии. Больного тестируют, согласно табл. 1, в первые сутки инсульта. Получены следующие результаты мужской пол - признак есть (1 балл),возраст 61 г. - признак есть (1 балл),суммарный балл по шкале Оргогозо на момент госпитализации 61 балла - признак есть (1 балл),выраженная афазия или отсутствие речи - признака нет (0 баллов),выраженный парез или плегия в руке - признак есть (1 балл),отсутствие артериальной гипертензии в доинсультном периоде - признака нет (0 баллов),злоупотребление алкоголем - признак есть (1 балл),уровень пульсового артериального давления (АД) в дебюте инсульта 70 мм рт.ст. признак есть (1 балл),прогрессирующее или стационарное течение инсульта - признак есть (1 балл),развитие инсульта в первую половину дня (с 6 до 12 ч) - признака нет (0 баллов). Сумма баллов у данного пациента 7 баллов, что превышает пороговое значение, составляющее 4 балла. Следовательно, причиной ишемического инсульта явился стеноз магистральных артерий, равный или более 70 от просвета артерии, что и нашло свое подтверждение при последующей допплерографии мозговых артерий. При ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии 13.06.2007 г. выявлены признаки выраженного стеноза (99 ) правой внутренней сонной артерии, справа - коллатеральный тип кровотока по средней мозговой артерии, передней мозговой артерии. С учетом проведенного обследования больному назначают антикоагулянтную, нейропротекторную, симптоматическую терапию по стандартной методике 3. В неврологическом статусе на момент выписки положительная динамика частично регрессировали двигательные нарушения. Сглажена левая носогубная складка. Язык девиирует влево. Глотание и фонация сохранены. Вызываются рефлексы орального автоматизма. Выраженный парез в левой руке. Умеренный парез в левой ноге. Сухожильнопериостальные рефлексы средней живости. Рефлекс Бабинского слева положителен. Гемигипостезия слева. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно сидит в постели, передвигается в пределах палаты с посторонней помощью. Таким образом, предложенный способ диагностики позволяет 1. В острейшем периоде инсульта диагностировать атеротромботический ишемический инсульт при выраженном стенозе магистральных артерий, равным или более 70 от просвета артерии, который характеризуется неблагоприятным клиническим течением и развитием тяжелого неврологического дефицита, вызывающего инвалидизацию. 2. Назначить дифференцированную медикаментозную терапию с учетом выраженности стеноза, превышающего 70 от просвета артерии, на основании клинических призна 5 12998 1 2010.04.30 ков, так как проведение ультразвукового исследования церебральных артерий, позволяющего обнаружить выраженный стеноз (99 ) правой внутренней сонной артерии, в первые сутки инсульта по техническим причинам было невозможно. Пример использования 2. Больная Б., 83года, 1 неврологическое (инсультное) отделение Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска. Клинический диагноз Ишемический инсульт в левом каротидном бассейне артерий на фоне энцефалопатии сложного генеза 2 ст. (атеросклеротической, гипертонической), при артериальной гипертензии 3 ст., риск 4, атеросклерозе сосудов головного мозга, острый период от 23.04.2007 г. Легкие афатические нарушения, легкий правосторонний гемиапрез. ИБС атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и коронарных артерий. Частая суправентрикулярная экстрасистолия. Н 2 А. Жалобы при поступлении на нарушение речи, асимметрию лица. Заболела остро днем 23.04.2007 г. в 16 ч 30 минут, когда на фоне АД 190/110 мм рт.ст.(пульсовое АД соответственно 80 мм рт.ст.) нарушилась речь, появилась асимметрия лица. Госпитализирована в 1 неврологическое (инсультное) отделение БСМП 23.04.2007 г. В анамнезе в течение 5 лет отмечались подъемы АД. В неврологическом статусе в сознании, ориентирована, моторная афазия легкой степени выраженности. Со стороны черепных нервов зрачки ДС, фотореакция сохранена,нистагма нет. Легкая асимметрия оскала справа. Девиация языка вправо. Глотание и фонация не нарушены. Выражены рефлексы орального автоматизма. Объем активных движений в конечностях не ограничен. Сила в конечностях достаточная. Сухожильнопериостальные рефлексы средней живости. Патологических стопных знаков нет. Чувствительных расстройств нет. В позе Ромберга пошатывается. Менингеальных знаков нет. Походка не изменена. Сумма баллов по шкале Оргогозо - 95 баллов. В течение первых суток сила в правых конечностях снижается с 5 до 4-х баллов, то есть наблюдается прогрессирующее течение ишемического инсульта с нарастанием неврологического дефицита. При компьютерно-резонансной томографии головного мозга 28.04.2007 г. визуализируются очаги пониженной плотности в белом веществе полушарий мозга паравентрикулярно с четкими контурами слева. Срединные структуры мозга не смещены. Желудочки мозга не смещены, не компремированы, несколько гидроцефальны. Субарахноидальные пространства борозд конвекса расширены. Уплотнены артерии виллизиевого круга с кальцинозом стенок внутренних сонных артерий параселлярно. Заключение инфаркт мозга в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. На глазном дне явления гипертонического и склеротического ангиосклероза. При тестировании, согласно заявляемого способа, по системе 10 клинических диагностических баллов в первые сутки инсульта получены следующие результаты мужской пол - признака нет (0 баллов),возраст 61 г. - признака нет (0 баллов),суммарный балл по шкале Оргогозо на момент госпитализации 61 балла - признака нет (0 баллов),выраженная афазия или отсутствие речи - признака нет (0 баллов),выраженный парез или плегия в руке - признака нет (0 баллов),отсутствие артериальной гипертензии в доинсультном периоде - признака нет (0 баллов),злоупотребление алкоголем - признака нет (0 баллов),уровень пульсового артериального давления (АД) в дебюте инсульта 70 мм рт.ст. признака нет (0 баллов),прогрессирующее или стационарное течение инсульта - признак есть (1 балл),развитие инсульта в первую половину дня (с 6 до 12 ч) - признака нет (0 баллов). 12998 1 2010.04.30 Сумма баллов у данной пациентки - 1 балл, что меньше порогового значения, составляющего 4 балла. Следовательно, на основании применения системы 10 клинических диагностических критериев можно исключить стеноз магистральных артерий, равный или более 70 от просвета артерии, в качестве причины инсульта, что и нашло свое подтверждение при последующей допплерографии мозговых артерий. При ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии 24.04.2007 г. выявлены признаки начального стеноза (до 50 ) в области бифуркации правой общей сонной артерии с распространением на устье правой наружной сонной артерии. Снижение линейной скорости кровотока по обеим позвоночным артериям в сегментах 3, 4 и по основной артерии. Темпоральные окна закрыты. По надблоковым и подключичным артериям - магистральный тип кровотока . С учетом проведенного обследования больной назначают антиагрегантную, нейропротекторную, симптоматическую терапию по стандартной методике 3. В неврологическом статусе на момент выписки положительная динамика регрессировали речевые нарушения. В сознании, ориентирована. Со стороны черепных нервов зрачки ДС, фотореакция сохранена, нистагма нет. Легкая асимметрия оскала справа. Девиация языка вправо. Глотание и фонация не нарушены. Выражены рефлексы орального автоматизма. Легкий правосторонний гемипарез. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости. Патологических стопных знаков нет. Чувствительных расстройств нет. В позе Ромберга пошатывается. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно передвигается в пределах отделения, обслуживает себя. Следовательно, предложенный способ диагностики уже при первичном обследовании больного в острейшем периоде инсульта дает возможность 1. В острейшем периоде инсульта исключить выраженный стеноз магистральных артерий, равный или более 70 от просвета артерии, в качестве причины атеротромботического ишемического инсульта, который характеризуется неблагоприятным клиническим течением и развитием тяжелого неврологического дефицита, вызывающего инвалидизацию. 2. На основании клинических признаков в острейшем периоде заболевания назначить дифференцированную антиагрегантную, нейропротекторную и симптоматическую терапию ишемического инсульта при стенозе менее 70 от просвета артерии, так как проведение ультразвукового исследования для исключения выраженного стеноза магистральных артерий в первые сутки инсульта по техническим причинам часто бывает невозможно. Таким образом, достигаемый технический результат заявляемого способа заключается в том, что способ позволяет повысить точность предварительной экспресс-диагностики ишемического инсульта при стенозе магистральных артерий, что, в свою очередь, дает возможность путем применения предложенной системы 10 клинических диагностических критериев своевременно назначить дифференцированную медикаментозную терапию с учетом выраженности стеноза, превышающего 70 от просвета артерии, включающую антикоагулянтные препараты, а также препятствовать резкому снижению артериального давления, на основании клинических признаков заболевания. Источники информации 1. Недзьведь Г.К., Лихачев С.А., Гончар И.А. Дифференцированная гипотензивная терапия при ишемическом инсульте Инструкция на метод. - Минск Доктор Дизайн, 2006. С. 7 (прототип). 2. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. - М. Самарский дом печати, 2004. - С. 224-225. 12998 1 2010.04.30 3. Недзьведь Г.К., Пономарева Е.Н., Анацкая Л.Н. и др. Диагностика и дифференцированное патогенетическое лечение ишемического инсульта в бассейне каротидных артерий Инструкция на метод. - Минск ООО Фортес, 2005. - С. 22-23. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 8