Способ индивидуализации лечения гипертрофической кардиомиопатии блокатором рецепторов к ангиотензину II

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ИНДИВИДУАЛИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ БЛОКАТОРОМ РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ(71) Заявители Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь Государственное научное учреждение Институт генетики и цитологии Национальной академии наук Беларуси(72) Авторы Комиссарова Светлана Михайловна Чакова Наталья Николаевна Ниязова Светлана Сергеевна Крупнова Эвелина Вячеславовна Михаленко Елена Петровна(73) Патентообладатели Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь Государственное научное учреждение Институт генетики и цитологии Национальной академии наук Беларуси(56)2398581 1, 2010.54154 , 2003. СМИРНОВА М.Д. и др. // Сердце журнал для практикующих врачей. 2010. - т. 9. -3. - С. 180-184. МАКЕЕВА О.А. и др. // Медицинская генетика. - 2005. - т. 4. -5. - С. 222. БАБАК О.Я. и др. // Укранський терапевтичний журнал. - 2005. -2. С. 89-97. МАКЕЕВА О.А. и др. // Науки о человеке. Пятый конгресс молодых ученых и специалистов. - Томск, 2004. - С. 208-210. КОМИССАРОВА С.М. // Лечебное дело. - 2008. -4. - С. 61-65.(57) Способ индивидуализации лечения гипертрофической кардиомиопатии блокатором рецепторов к ангиотензину , заключающийся в том, что пациенту проводят анализ полиморфизма генов 1 ив ДНК из лейкоцитов периферической крови и для лечения гипертрофической кардиомиопатии у пациента - носителя генотипа (1)/ или (1)/ в качестве блокатора рецептора к ангиотензинуиспользуют лозартан. Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и терапии, и может быть использовано как метод индивидуализации медикаментозного лечения блокаторами рецепторов ангиотензина(БРА) пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). В настоящее время лечение блокаторами рецепторов ангиотензина(БРА) является патогенетически обоснованным методом воздействия на гипертрофию левого желудочка 17505 1 2013.08.30 при ГКМП. Однако не у всех пациентов ГКМП наблюдают одинаковую эффективность лечения БРА. Одной из причин неодинакового фармакологического ответа на лечение БРА может быть аллельный полиморфизм генов системы РААС, в том числе гена ,кодирующего ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), и гена, кодирующего рецептор к ангиотензинупервого типа (1). Известно, что аллельгена 1 связан с повышенным ответом рецептора на стимуляцию ангиотензином , а генотипгенаассоциируется с повышенной активностью АПФ, что сопровождается увеличением ангиотензинаи делает носителей этих генотипов более чувствительными к терапии БРА по сравнению с другими генотипами. Известен способ лечения пациента с гипертрофической кардиомиопатией, согласно которому были проведены исследования 23 пациентов с необструктивной формой ГКМП с исходным уровнем АД не ниже 110/70, получавших в течение 6 месяцев терапию БРА ирбесартаном в дозе 75-300 мг/сут. У пациентов проводилось исследование А/С полиморфизма гена 1. Активная терапия ассоциировалась с достоверным регрессом ГЛЖ и уменьшением функционального класса сердечной недостаточности только у носителей генотипа АА гена 1 1, 2. Недостатками этого способа являются ограничение применения терапии БРА только для пациентов с необструктивной формой ГКМП без учета многочисленной группы пациентов с обструктивной формой заболевания и исследование полиморфизма только одного из генов (1), кодирующих систему РААС, без учета влияния других генов и их возможных сочетаний, влияющих на гетерогенность ответа пациента на терапию БРА. Предлагаемый нами способ основан на индивидуализации лечения БРА пациентов как с обструктивной, так и с необструктивной формой заболевания с учетом полиморфизма комплекса генов, кодирующих РААС для носителей комбинации гетерозиготных генотипов (1)/ и комбинации гомозиготных генотипов (1)/,у которых терапия БРА наиболее эффективна. Задачей изобретения является расширение функциональных возможностей способа,т.к. он может быть применен для лечения пациентов не только с необструктивной формой ГКМП, но и с обструктивной формой заболевания. Поставленная задача решается тем, что в способе индивидуализации лечения гипертрофической кардиомиопатии блокатором рецепторов к ангиотензину , согласно изобретению, пациенту проводят анализ полиморфизма генов 1 ив ДНК из лейкоцитов периферической крови и для лечения гипертрофической кардиомиопатии у пациента - носителя генотипа (1)/ или (1)/ в качестве блокатора рецептора к ангиотензинуиспользуют лозартан. Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с диагнозом ГКМП проводят выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови методоми анализ полиморфизма генов 1 ис использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Носителям комбинации гетерозиготных генотипов (1)/ и комбинации гомозиготных генотипов(1)/ в составе комплексной терапии ГКМП (-адреноблокаторы) назначают БРА (в частности, лозартан в дозе 50 мг 2 раза в сутки). Для проверки предложенного способа индивидуализации медикаментозного лечения с применением БРА были проведены исследования 73 пациентов с ГКМП (54 мужчин и 19 женщин, средний возраст 46,715,7 лет), у которых диагноз был верифицирован на основании наличия критериев Международного комитета экспертов по ГКМП. У 24 (32,9 ) пациентов ГКМП диагностирована обструктивная, у 49 (67,1 ) необструктивная форма заболевания, у 62 (84,9 ) пациентов выявлена сопутствующая артериальная гипертензия (АГ). Все пациенты прошли обследование, включающее оценку данных анамнеза, клинической картины заболевания, физикальное обследование, измерение офисного АД, а также 2 17505 1 2013.08.30 инструментальные методы диагностики электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ). Морфофункциональные параметры сердца у пациентов с ГКМП оценивали методом ЭхоКГ на аппарате -33 фирмыи определяли толщину миокарда межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечный систолический и диастолический размеры (КСР и КДР) левого желудочка (ЛЖ), размер левого предсердия (ЛП), наличие обструкции выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ), индекс массы миокарда (ИММ). У всех пациентов градиент ВТЛЖ не превышал 30 мм рт. ст. в покое и при физической нагрузке. Состояние диастолической функции ЛЖ оценивали с помощью импульсного допплеровского исследования трансмитрального кровотока, кровотока в легочных венах и тканевого допплеровского исследования диастолического подъема основания ЛЖ. По данным суточного мониторирования ЭКГ анализировались следующие показатели средняя ЧСС, средний корригированный интервал , дисперсия корригированного интервала , общее количество желудочковой и суправентрикулярной эктопической активности за сутки, наличие сложных нарушений ритма. Оценивали показатели, характеризующие ишемию миокарда количество эпизодов ишемии, суммарную длительность ишемии в течение суток, глубину депрессии сегмента . Все пациенты с исходным уровнем давления не ниже 110/70 мм рт. ст. получали лозартан (лориста, ) в течение 6 месяцев, после чего проводилось повторное обследование, включающее измерение АД, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ. Доза лористы составляла 50 мг 2 раза в сутки. У лиц с исходно нормальным АД лозартан назначался с минимальной дозы (25 мг/сут) под контролем гемодинамики с последующим увеличением дозы до средней терапевтической (50 мг/сут). Базовая терапия включала-адреноблокаторы (бисопролол) и оставалась неизменной, за исключением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), которые отменялись перед назначением лозартана. У всех пациентов определяли генотип А/С полиморфизма гена 1 и / полиморфизма гена . Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови выполняли методом . Полиморфизм в генах 1 иизучали с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Анализ эффективности терапии лозартаном пациентов с ГКМП после шестимесячного приема препарата представлен в табл. 1. В целом, на фоне лечения лозартаном через 6 месяцев у пациентов с ГКМП отмечался положительный клинический эффект (табл. 1). Было достигнуто достоверное снижение тяжести клинических проявлений, в частности ФК СН (с 1,90,13 до 1,50,12,0,05),снижение уровня артериального давления (САД и ДАД). При этом достоверной динамики эхокардиографических показателей, таких как ТЗС, ТМЖП, ИММ не наблюдалось. Лечение лозартаном не сопровождалось достоверным ростом ГД ВТЛЖ и регистрировалось достоверное снижение внутрижелудочкового градиента давления (ГДВЖ). Таблица 1 Клинические и морфофункциональные параметры у пациентов ГКМП до и после лечения лозартаном Показатели ФК ХСН САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЛП, мм КДД, мм КСД, мм 17505 1 2013.08.30 Продолжение таблицы 1 Показатели Исходно Через 6 мес. Значение Р ГД ВТЛЖ, мм рт. ст. 21,11,49 23,61,480,08 ГД ВЖ, мм рт. ст. 5,440,04 3,670,030,00009 ТМЖП, мм 20,93,9 20,14,20,36 ТЗС, мм 13,32,7 13,22,00,28 ИММ, г/м 2 189,561,7 181,761,30,89 Е/А 1,240,01 1,250,010,19 ДТ, мс 171,258,3 179,859,60,58 ВИР, мс 150,810,5 145,48,90,09 Е/Е 10,30,01 10,50,010,97 Однако терапия лозартаном была неодинаково эффективна в плане регресса гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Так, резистентная к терапии ГЛЖ зарегистрирована у 33 (45,2 ) пациентов у 20 (27,4 ) пациентов не выявлено динамики ИММ в ходе терапии,прогрессирование ГЛЖ (увеличение ИММ) зарегистрировано у 13 (17,8 ) пациентов. Регресс ГЛЖ (динамика ИММ 10 от исходного значения) наблюдался у 15 (20,5 ) и у 18 (24,6 ) регистрировался регресс ГЛЖ, не превышающий 10 от исходного уровня. В зависимости от антигипертрофической эффективности этого лекарственного средства(ЛС) пациенты с ГКМП были разделены на 2 группы- пациенты с положительным эффектом медикаментозной терапии и- пациенты с отсутствием эффекта лечения. Анализ клинических и эхокардиографических показателей у больных ГКМП с различной эффективностью лечения представлен в табл. 2. Таблица 2 Динамика клинических данных на фоне терапии лозартаном у пациентов ГКМП с различной эффективностью лечениягруппа Исходно 6 мес. Исходно 6 мес. ФК ХСН 1,80,02 1,50,01 1,90,02 1,80,01 САД, мм рт. ст. 145,72,44 128,21,76 137,72,5 126,61,6 ДАД, мм рт. ст. 86,31,62 80,90,59 84,71,7 79,90,9 43,30,98 43,10,83 44,70,81 44,40,87 ЛП, мм КДД, мм 50,90,87 50,10,90 49,81,04 48,80,87 КСД, мм 30,10,94 30,20,91 29,40,81 32,01,75 21,62,55 22,32,75 31,14,52 33,54,61 ГД ВТЛЖ, мм рт. ст. ГД ВЖ, мм рт. ст. 5,21,58 4,21,25 5,191,42 5,943,19 ТМЖП, мм 19,70,53 19,60,52 21,82,23 20,20,51 ТЗС, мм 13,50,49 13,20,41 12,90,53 13,00,34 ИММ, г/м 2 190,37,13 170,56,95 178,96,67 186,27,78 Е/А 1,160,08 1,140,06 1,240,08 1,600,04 ДТ,мс 180,08,58 194,48,28 173,66,01 183,76,93 ВИР, мс 133,913,2 125,410,5 121,19,68 120,29,97 10,20,39 10,50,34 10,90,58 10,80,41 Е/Е Примечание-0,05,-0,01 - достоверность различий по сравнению с исходными данными. При анализе клинических данных отмечен более выраженный положительный эффект у пациентовгруппы (табл. 2) обнаружено достоверное снижение ФК ХСН (0,008). Уровень САД и ДАД на фоне лечения лозартаном достоверно снижался в обеих группах. Анализ динамики эхокардиографических показателей выявил тенденцию к снижению показателей ИММ, ТМЖП и ТЗС у пациентовгруппы, при этом значимый регресс ГЛЖ Показатель(снижение ИММ 10 ) наблюдался у 22 пациентовгруппы. Тогда как у всех пациентовгруппы наблюдалась резистентная ГЛЖ, при этом у 23 пациентов отсутствовал регресс ГЛЖ, у 16 пациентов регистрировалось прогрессирование ГЛЖ. Поскольку различную эффективность лечения БРА связывают с генетическим полиморфизмом генов(1 и ), участвующих в фармакодинамике БРА, у всех обследованных пациентов были определены аллельные варианты этих генов. Результаты лечения в зависимости от полиморфизма 1 представлены в табл. 3. Таблица 3 Динамика клинических и функциональных показателей у пациентов ГКМП в зависимости от генотипа 1 Показатели ФК ХСН САД,мм рт. ст. ДАД,мм рт. ст. ЛП, мм ГД ВТЛЖ,мм рт. ст. ТМЖП, мм ТЗС, мм ИММ, г/м 2 Е/А Как видно из табл. 3, среднее значение ФК ХСН достоверно не изменялось у носителей различных генотипов 1. Гипотензивный эффект лозартана наблюдался независимо от генотипа. При анализе эффективности достижения регресса ГЛЖ в зависимости от генотипа 1 выявлено, что регресс ГЛЖ (динамика ИММ 10 ) зарегистрирован у 9 (23,7 ) пациентов с генотипоми у 8 (21,1 ) пациентов с генотипомрезистентная ГЛЖ выявлена у 17 (47 ) пациентов с генотипоми у 15 (40,5 ) пациентов с генотипом. Таким образом, регресс ГЛЖ у пациентов с ГКМП на фоне терапии лозартаном не зависел от генотипа 1. Результаты лечения в зависимости от полиморфизмапредставлены в табл. 4. Таблица 4 Динамика клинических и функциональных показателей у пациентов ГКМП в зависимости от / генотипаПоказатель ФК ХСН САД,мм рт.ст. Примечание-0,05,-0,01 - достоверность различий по сравнению с исходными данными. Как видно из табл. 4, только у носителейигенотипов отмечался наилучший ответ на терапию, именно у этих пациентов достигается достоверное уменьшение значений ФК ХСН (0,05), уменьшение цифр САД (0,00015) и ДАД (0,01). При анализе эффективности достижения регресса ГЛЖ в зависимости от генотипавыявлено, что значимый регресс ГЛЖ (динамика ИММ 10 ) зарегистрирован у 6 (24 ) пациентов с генотипоми у 8 (28,6 ) пациентов с генотипомрезистентная ГЛЖ у 13 (52 ) пациентов с генотипоми у 10 (35,7 ) пациентов с генотипом . Тогда как у пациентов с генотипомв 2 раза чаще наблюдалась резистентная ГЛЖ (15 пациентов - 60 ), и только у 3 (12 ) регистрировалась чувствительная ГЛЖ. Таким образом, у носителей аллелягенатерапия лозартаном была более эффективна как в плане снижения АД, так и в плане уменьшения ГЛЖ. Наиболее эффективной терапия БРА в плане уменьшения ГЛЖ наблюдалась для носителей комбинаций гетерозиготных генотипов (1)/ и гомозиготных генотипов(1)/, у которых выявлен значимый регресс ГЛЖ. При этом у 58,3 носителей гомозиготных генотиповотмечалась максимальная динамика ИММ(14,4 ,0,02), у остальных 41,7 пациентов наблюдалось отсутствие динамики ГЛЖ. У носителей гетерозиготных генотипов (1)/ в 87,5 случаев отмечалась значимая динамика ИММ (-12,40,05), и только у 12,5 пациентов наблюдалась резистентная ГЛЖ. Тогда как у пациентов с комбинацией гомозиготных генотипов(1)/ в 87,5 случаев отмечалось отсутствие регресса ГЛЖ, при этом у 75 носителей этой комбинации наблюдалось прогрессирование ГЛЖ (11,6,0,05). Таким образом, достоверный положительный эффект на фоне лечения лозартаном (регресс ГЛЖ) был достигнут только у носителей комбинации гетерозиготных генотипов(1)/. У носителей гомозиготных генотипов (1)/ был достигнут положительный эффект только у части пациентов (58,3 ), а у носителей комбинации генотипов (1)/ выявлена резистентность к терапии ГЛЖ. Такие пациенты нуждаются в дополнительном наблюдении и подбору других препаратов из группы БРА. Тестирование комбинаций генотипов генов 1 ипозволяет выделить наиболее чувствительных к лечению БРА пациентов с ГКМП, а также группу пациентов, резистентных к терапии. Пример 1. У пациента Б., 49 лет, диагностирована обструктивная форма ГКМП. По исходным клинико-гемодинамическим показателям ЧСС 75 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст., ФК СН ,по данным эхокардиографии асимметричность ГЛЖ (толщина задней стенки ЛЖ состав 6 17505 1 2013.08.30 ляла 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки 23 мм), показатель ИММЛЖ составлял 165 г/м 2, градиент давления в выносящем тракте ЛЖ 46 мм рт. ст. имелись показания для назначения БРА. При генотипировании 1 ибыло выявлено, что пациент Б. был носителем комбинации гетерозиготных генотипов (1)/. Пациенту Б. в дополнение к базовой терапии был назначен лозартан в дозе 50 мг 2 раза в сутки на протяжении 6 месяцев. При повторном обследовании на фоне проводимой терапии у пациента Б. наблюдалось снижение АД до 120/80 мм рт. ст., уменьшение ФК СН доФК, по данным ЭхоКГ отмечалось уменьшение толщины МЖП до 20 мм, снижение ИММ до 135 г/м 2 (-18 ). Таким образом, отмечался положительный эффект на фоне лечения лозартаном регресс ГЛЖ и уменьшение клинической симптоматики у пациента Б, носителя комбинации генотипов (1)/. Пример 2. У пациента Д., 50 лет, диагностирована необструктивная форма ГКМП. Исходные клинико-функциональные показатели были следующими ЧСС 68 уд/мин, АД 150/100 мм рт. ст., ФК СН, толщина задней стенки ЛЖ 12 мм, толщина МЖП 26 мм, ИММЛЖ 242 г/м 2,градиент давления в выносящем тракте ЛЖ 22 мм рт. ст. При генотипировании 1 ибыло выявлено, что пациент Д. был носителем комбинации гомозиготных генотипов(1)/. Пациенту Д. в дополнение к базовой терапии был назначен лозартан в дозе 50 мг 2 раза в сутки на протяжении 6 месяцев. При повторном обследовании на фоне проводимой терапии у пациента Д. наблюдалось снижение АД до 120/80 мм рт. ст.,уменьшение ФК СН доФК, по данным ЭхоКГ отмечалось уменьшение толщины МЖП до 23 мм, снижение ИММ до 174 г/м 2 (-28 ). Таким образом, отмечался положительный эффект на фоне лечения лозартаном регресс ГЛЖ и уменьшение клинической симптоматики у пациента Д., носителя комбинации генотипов (1)/. Таким образом, предложенный способ позволит увеличить долю пациентов ГКМП,эффективно отвечающих на терапию БРА. Это будут пациенты как с обструктивной, так и с необструктивной формами ГКМП, которые являются носителями комбинации гетерозиготных генотипов (1)/ и комбинации гомозиготных генотипов(1)/. Источники информации 1. Патент 239858101, 2010. 2. Смирнова М.А., Фофанова Т.В., Хасанова З.Б., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Постнов Л.Ю. Эффективность блокаторов к ангиотензинуу больных ГКМП в зависимости от полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы // Сердце журнал для практикующих врачей. - 2010. - Т. 9,3. - С. 180-184. 3.// Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 7