Способ выбора начальной дозы бисопролола при лечении гипертрофической кардиомиопатии

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ВЫБОРА НАЧАЛЬНОЙ ДОЗЫ БИСОПРОЛОЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Комиссарова Светлана Михайловна Чакова Наталья Николаевна Ниязова Светлана Сергеевна Крупнова Эвелина Вячеславовна Михаленко Елена Петровна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ выбора начальной дозы бисопролола при лечении гипертрофической кардиомиопатии, заключающийся в том, что у пациента определяют генотип гена 1 и выбирают начальную дозу бисопролола, равную 1,25 мг/сут для пациента с ТТ или СТ генотипом гена 1 или равную 2,5 мг/сут для пациента с генотипом СС гена 1. Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано для лечения -адреноблокаторами (БАБ) пациента с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Основу медикаментозной терапии гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) составляют -адреноблокаторы (БАБ), преимущественно высокоселективные, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью 1. Одним из наиболее изученных,эффективных и безопасных представителей БАБ, применяемых в лечении ГКМП, является бисопролол. Бисопролол является липофильно-гидрофильным БАБ. Препарат частично(на 40-60 ) подвергается биотрансформации в печени под действием изоферментов цитохрома Р-450, остальная часть выводится почками в неизменном виде 2. При первичном прохождении бисопролола через печень препарат инактивируется за счет метаболизации максимум на 10 . Большая часть метаболитов бисопролола (М 1, М 2,М 3) - неактивная. Высокая скорость всасывания и низкий дают в результате абсолютную биодоступность препарата на уровне 88 . 17504 1 2013.08.30 Лечение БАБ пациенты принимают пожизненно. Однако выбор препарата и дозировка проводятся эмпирически. В результате не у всех больных лечение оказывается эффективным, есть пациенты, у которых наблюдаются нежелательные лекарственные реакции(НЛР). Индивидуальные различия в реакции на терапию могут быть обусловлены различными причинами пол, возраст, совместное применение лекарственных средств (ЛС), сопутствующие заболевания. Однако, по мнению ряда авторов, до 50 всех неблагоприятных ответов на ЛС связаны с генетическими факторами, в частности с генами, кодирующими ферменты биотрансформации ксенобиотиков (ФБК) и белкитранспортеры 3. В биотрансформации большинства БАБ принимают участие изоферменты цитохрома Р-450, кодируемые геном 26. Однако в отличие от других БАБ у бисопролола не обнаружено влияния полиморфизма гена 26 на скорость метаболизма препарата в организме, что было доказано исследованиями. и соавторов 4. Наряду с цитохромом Р 450 другим важным участником фармакокинетики бисопролола является транспортный белок Р-гликопротеин 5. В гене 1, кодирующем Р-гликопротеин, имеются функционально значимые замены нуклеотидов, среди которых выделяют следующие 3435, 1236, 2677/ и 3435. Результаты большинства исследований последних лет показали, что наибольшее клиническое значение имеет полиморфизм 3435, представляющий собой замену в нуклеотидной последовательности в положении 3435 цитозина на тимин 6. В исследованияхбыло показано, что у носителейгенотипа отмечается снижение экспрессии гена 1 в ряде органов в печени, почках, кишечнике, что может приводить к уменьшению количества Р-гликопротеина в этих органах и, следовательно, к более полному всасыванию и замедленному выведению ЛС. В результате, у носителейгенотипа возможно значительное повышение концентрации ЛС в плазме крови, что может сопровождаться увеличением риска развития НЛР. На практике выбор начальной дозы бисопролола осуществляется лечащим врачом по его усмотрению. Подбор дозы бисопролола до достижения целевой осуществляется только по гемодинамическим показателям уровням ЧСС и АД. При этом критериями остановки повышения дозы являлись урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 60 в минуту, снижение систолического артериального давления (САД) менее 90 мм рт. ст. При таком подходе к выбору дозы препарата существует высокий риск возникновения НЛР брадикардии, гипотонии, развитиеблокады - степени. Выявление медленных генотипов гена 1 (ТТ или СТ) позволит определять начальные дозы бисопролола еще до назначения этого препарата. Применение такого подхода в реальной лечебной практике позволит повысить безопасность применения БАБ у больных с ГКМП. Задачей настоящего изобретения является разработка способа выбора начальной дозы бисопролола с учетом генетических особенностей пациента для сокращения сроков титрования препарата и повышения безопасности его использования. Поставленная задача решается тем, что в способе выбора начальной дозы бисопролола при лечении гипертрофической кардиомиопатии, согласно изобретению, у пациента определяют генотип гена 1 и выбирают начальную дозу бисопролола, равную 1,25 мг/сут для пациента с ТТ или СТ генотипом гена 1 или равную 2,5 мг/сут для пациента с генотипом СС гена 1. Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с диагнозом ГКМП проводят выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови методоми анализ полиморфизма гена 1 с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Носителям генотипов ТТ и СТ назначают начальную дозу бисопролола 1,25 мг/сут, носителям же генотипа СС 2,5 мг/сут. Последующее увеличение дозы бисопролола у носителей генотипов ТТ и СТ проводится под обязательным контролем клинических показателей и равновесной концентрации бисопролола в 2 17504 1 2013.08.30 плазме крови. Носители же генотипа СС гена 1 не требуют такого тщательного контроля за титрованием дозы и можно увеличивать дозу до целевого уровня за более короткий промежуток времени. Равновесную концентрацию препарата в плазме крови определяют методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с тандемной масс-спектрометрией 8. С этой целью проводят острый лекарственный тест (ОЛТ) с бисопрололом утром натощак и отбирают пробы плазмы крови до приема препарата для выявления минимальной концентрацию ЛС, а затем через 3 ч после приема 2,5 или 5 мг препарата для выявления максимальной его концентрации. Способ проверен на 98 пациентах с ГКМП (72 мужчин и 26 женщин, средний возраст 46,715,7 года), среди них у 53 диагностирована обструктивная форма, у 45 пациентов необструктивная форма заболевания. Всем пациентам оценивали клиническую картину заболевания, показатели функциональных классов (ФК) сердечной недостаточности (СН) по классификациии стенокардии по Канадской классификации, систолическое(САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление. Выполняли эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование ультразвуковым сканером -33 фирмы . Определяли следующие ЭхоКГ-параметры толщину миокарда межжелудочковой перегородки(ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечный систолический и диастолический размеры (КСР и КДР) левого желудочка (ЛЖ), размер левого предсердия (ЛП),наличие обструкции выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ), индекс массы миокарда (ИММ). По данным суточного мониторирования ЭКГ (СМ ЭКГ) анализировали среднюю ЧСС за сутки, общее количество желудочковой и суправентрикулярной эктопической активности, наличие сложных нарушений ритма. Оценивали показатели, характеризующие ишемию миокарда количество эпизодов ишемии, суммарную длительность ишемии в течение суток, глубину депрессии сегмента . Для сокращения длительности периода традиционного титрования дозы препарата, а также повышения эффективности и безопасности применения бисопролола у больных с ГКМП применили фармакогенетический подход к выбору начальной дозы бисопролола. До назначения бисопролола у пациентов определяли генотип 1. Носителям генотипов ТТ и СТ гена 1 из-за снижения скорости выведения ЛС, с целью уменьшения риска НЛР назначалась меньшая начальная доза бисопролола - 1,25 мг/сут. Последующее ее увеличение проводилось под обязательным контролем клинических показателей и концентрации бисопролола в плазме крови. Носителям же генотипа СС гена 1 назначалась более высокая начальная доза бисопролола (от 2,5 мг/сут) и последующее ее увеличение достигалось гораздо быстрее (за 14 дней). Сравнительный анализ распределения генотипов между группами пациентов показал,что доля носителей генотипа ТТ, принимающих низкие дозы бисопролола, была достоверно выше, чем доля пациентов, получавших высокие дозы бисопролола (52,8 против 6,8 ). Носители же генотипа СТ имели следующее распределение принимаемых доз препарата 35,8 пациентов получали низкие дозы и 43,2- высокие дозы бисопролола. Среди носителей генотипа СС преобладали пациенты, получавшие высокие дозы бисопролола (50 против 11,4 ). На основании проведенного исследования можно сделать вывод о том, что пациенты с генотипом ТТ и СТ нуждаются в более тщательном контроле при назначении бисопролола, так как именно у этих пациентов чаще наблюдались НЛР. Нами предлагается следующая последовательность подбора дозы бисопролола с учетом генотипа 1. До назначения бисопролола у пациентов определяют генотип Р-гликопротеина. Для носителей генотипов ТТ и СТ гена 1 начальная доза бисопролола должна составлять 1,25 мг/сут. Последующее ее увеличение должно проводиться под обязательным контролем клинических показателей и концентрации бисопролола в плазме крови. Носителям же 17504 1 2013.08.30 генотипа СС гена 1 можно рекомендовать более высокие начальные дозы бисопролола (от 2,5 мг/сут) и быстрое достижение целевой дозы. У всех пациентов определяли полиморфизм С 3435 Т гена 1 с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови выполняли методом . Для определения равновесной концентрации бисопролола в плазме крови проводили острый лекарственный тест (ОЛТ) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с тандемной масс-спектрометрией. ОЛТ проводили утром натощак, при этом отбирали пробы плазмы крови до приема бисопролола и определяли минимальную концентрацию ЛС, а затем через 3 ч после приема 2,5 или 5 мг препарата для выявления максимальной концентрации ЛС. Равновесную концентрацию бисопролола в плазме крови определяли методом ВЭЖХ. Всем пациентам назначался бисопролол (конкор, фирма ). Исследование клинических и функциональных показателей проводили до назначения бисопролола и через 6 месяцев после его приема в индивидуально подобранной дозе. На фоне лечения бисопрололом через 6 месяцев у пациентов наблюдалось статистически достоверное снижение уровня артериального давления (САД и ДАД), средней ЧСС,значимых нарушения ритма (число ЖЭ), а также показателей выраженности ишемических изменений (эпизоды и продолжительность депрессии ) по данным СМ ЭКГ (табл. 1). В целом, терапия бисопрололом улучшала гемодинамическое состояние пациентов с ГКМП,снижая артериальное давление, уменьшая жизнеугрожающие нарушения ритма, выраженность ишемии миокарда, не сопровождаясь регрессом гипертрофии ЛЖ. Таблица 1 Клинические и морфофункциональные параметры у больных ГКМП до и после лечения БАБ Показатели САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд. мин ГД ВТЛЖ, мм рт. ст. ТМЖП, мм ТЗС, мм ИММ, г/м 2 Число ЖЭ Эпизоды ЖТ Число НЭ ЭпизодыПродолжительность Однако при индивидуальном анализе выявлено, что 29,3 пациентов были резистентны к терапии, у 24,5 больных наблюдались НЛР в виде выраженной брадикардии,гипотонии или -блокадыистепени. При анализе распределения встречаемости генотипов 1 в группе пациентов с НЛР (табл. 2) было выявлено, что из 24 пациентов 13 (54,2 ) имели генотип ТТ,9 (37,5 ) - СТ, а генотип СС был только у 2 (8,3 ). 17504 1 2013.08.30 Таблица 2 Распределение встречаемости генотипов 1 у пациентов с НЛР,принимающих различные подобранные дозы бисопролола Генотипы СС СТ ТТ всего У этих пациентов происходило чрезмерное накопление препарата, приводящее к возникновению НЛР, что подтверждалось измерением равновесной концентрации бисопролола в плазме крови. Так, у носителей генотипа ТТ с НЛР была выявлена более высокая равновесная концентрация препарата в плазме крови (минимальная 9,870,63 нг/мл и максимальная 27,091,81 нг/мл) по сравнению с диапазоном концентраций у пациентов без НЛР (2,310,21 и 7,740,43 нг/мл, 0,01). Такая же тенденция была обнаружена у носителей генотипа СТ равновесная концентрация препарата в плазме крови у пациентов с НЛР была выше (минимальная 24,231,89 нг/мл и максимальная 36,872,32 нг/мл) по сравнению с диапазоном концентраций у пациентов без НЛР (4,940,32 нг/мл и 15,430,98 нг/мл, 0,001). Всем больным с НЛР была уменьшена доза препарата, что привело к улучшению их состояния. На основании проведенного исследования можно сделать вывод о том, что начальная доза бисопролола у пациентов с генотипами СТ и ТТ гена 1 должна составлять 1,25 мг/сут. Последующее ее увеличение должно проводиться под обязательным контролем клинических показателей и концентрации бисопролола в плазме крови. Носителям же генотипа СС гена 1 можно рекомендовать более высокие начальные дозы бисопролола (от 2,5 мг/сут) и быстрое достижение целевой дозы. Таким образом, применение фармакогенетического подхода к выбору начальной дозы бисопролола позволяет сократить длительность периода титрования дозы препарата, повышает эффективность и безопасность применения бисопролола у больных с ГКМП, а также увеличивает приверженность больного к лечению. Пример 1. У пациента К., 19 лет, диагностирована обструктивная форма ГКМП. По исходным клинико-гемодинамическим показателям ЧСС 95 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст., наличию по данным СМ ЭКГ значимых нарушений ритма (частота суправентрикулярной экстрасистолии 560 за сутки, 4 эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии) и выраженной ишемии миокарда (6 эпизодов депрессии сегментаглубиной 2,5 мм и продолжительностью 15 мин при физической нагрузке) имелась необходимость назначения более высокой начальной дозы бисопролола 2,5 мг/сутки. При приеме такой дозы ЛС через 7 дней у пациента развилась гипотония (АД 100/60 мм рт. ст.) и брадикардия (ЧСС 58 уд/мин, эпизоды -блокадыстепени тип). При определении генотипа 1 было выявлено, что пациент К. был носителем генотипа ТТ. Определение равновесной концентрации ЛС в плазме крови при проведении острого лекарственного теста с 2,5 мг бисопролола показало превышение минимальной и максимальной концентраций препарата(13,8 и 54,9 нг/мл соответственно) по сравнению с донорами (3,31,8 и 33,4611,02 нг/мл соответственно). На основании проведенного исследования можно сделать вывод о том,что для пациента К. начальная доза бисопролола составляет 1,25 мг/сут и поскольку дальнейшее ее повышение до 2,5 мг/сут сопровождалось появление НЛР, такая доза(1,25 мг/сут) бисопролола для пациента К. была целевой. Пример 2. У пациента Ш., 29 лет, диагностирована обструктивная форма ГКМП. По исходным клинико-гемодинамическим показателям ЧСС 92 уд/мин, АД 140/80 мм рт. ст., наличию 5 17504 1 2013.08.30 по данным СМ ЭКГ значимых нарушений ритма (частота суправентрикулярной экстрасистолии 560 за сутки, желудочковой экстрасистолии 380 уд/мин, 2 эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии) и выраженной ишемии миокарда (4 эпизодов депрессии сегментаглубиной 3,5 мм и продолжительностью 25 мин) была назначена начальной дозы бисопролола 2,5 мг/сут. Через 7 дней приема бисопролола в дозе 2,5 мг/сут гемодинамические показатели улучшились (ЧСС уменьшилась до 85 уд/мин, АД 120/80), НЛР не были выявлены. При определении генотипа 1 было выявлено, что пациент Ш. был носителем генотипа СС. Доза бисопролола была увеличена до 5 мг/сут. Через 7 дней приема препарата в дозе 5 мг/сут по данным СМ ЭКГ средняя ЧСС сохранялась в диапазоне 82 уд/мин, регистрировались значимые нарушения ритма (число желудочковых экстрасистол 180, суправентрикулярных экстрасистол 350) и эпизоды депрессии сегмента(2 эпизода продолжительностью 12 мин). Доза бисопролола была увеличена до 10 мг/сут. Через 7 дней приема препарата в такой дозе была достигнута максимальная эффективность лечения бисопрололом средняя ЧСС снизилась до 65 уд/мин, нарушения ритма и эпизоды депрессии сегментане регистрировались при СМ ЭКГ. Определение равновесной концентрации ЛС в плазме крови при проведении острого лекарственного теста с 10 мг бисопролола не показало превышения минимальной и максимальной концентрации препарата (5,6 и 26,6 нг/мл соответственно) по сравнению с донорами (7,82,8 и 40,4612,6 нг/мл соответственно). Следовательно, доза 10 мг/сут бисопролола для пациента Ш. была целевой. Таким образом, выявление генетических особенностей пациента позволит определить начальные дозы бисопролола еще до назначения этого препарата, тем самым сократить сроки титрования препарата и повысить безопасность его использования. Источники информации 1.,,././/. - 2003. - . 42.- . 1587-1713. 2. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В. и др. Клиническая фармакогенетика-адреноблокаторов возможности повышения эффективности и безопасности терапии // Сердце. - 2006. - Т. 5. -3.- С. 162-165. 3..,Т.,.// .. - 1998. - . 87 - . 289 -294. 4..,.,..-// . . . - 2005. - . 28 (5). - . 876881. 5. , , , .1 (-)// . . . - 2004. - . 75-81. 6..,.,В.,.,- //. - 2006. - . 20 (3). - . 273-282. 7.//,. - 1984. - . 2. -. 4. - . 31-1. 8..-// . . - 2007. - . 21. - . 508-513. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6