Способ дифференциальной диагностики аксональной моторной невропатии и поражения нижнего моторного нейрона

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АКСОНАЛЬНОЙ МОТОРНОЙ НЕВРОПАТИИ И ПОРАЖЕНИЯ НИЖНЕГО МОТОРНОГО НЕЙРОНА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Лихачев Сергей Алексеевич Рушкевич Юлия Николаевна Забродец Глеб Викторович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ дифференциальной диагностики поражения нижнего моторного нейрона и аксональной моторной невропатии, заключающийся в том, что пациенту проводят ультразвуковую визуализацию мышц, вовлеченных в патологический процесс, а также ключевых мышц спинальных сегментов на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях,при этом определяют наличие или отсутствие мышечной атрофии, характер и степень выраженности фасцикуляций в каждой из исследуемых мышц в течение 60 секунд, причем нулевой степени соответствует отсутствие фасцикуляций в мышце, 1-й - наличие менее 10 фасцикуляций, 2-й - от 10 до 30 фасцикуляций, 3-й - более 30 фасцикуляций, после чего проводят электронейромиографию 1-2 мышц с наибольшей степенью выраженности фасцикуляций и при наличии мышечной атрофии, выявлении генерализованного характера фасцикуляций по данным ультразвуковой визуализации и поражении нижнего моторного нейрона по данным электронейромиографии диагностируют поражение нижнего моторного нейрона, а при наличии мышечной атрофии, выявлении локального характера фасцикуляций по данным ультразвуковой визуализации и невропатии по данным электронейромиографии диагностируют аксональную моторную невропатию. Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и может найти применение для дифференциальной диагностики поражения нижнего моторного нейрона и аксональной невропатии. Дифференциальная диагностика поражения нижнего моторного нейрона и аксональной невропатии имеет огромное клиническое значение, так как от этого зависит выбор терапии, прогноз заболевания. Частой причиной поражения нижнего моторного нейрона(НМН) в клинической практике является болезнь моторного нейрона (БМН) - нейродеге 15289 1 2011.12.30 неративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов, неуклонным прогрессированием и летальным исходом. Распространенность БМН в мире в среднем составляет 2-5/100 тыс. человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости БМН во всех возрастных группах. Следует отметить, что БМН поражает лиц преимущественного зрелого и трудоспособного возраста(20-80 лет), с высоким интеллектуальным и профессиональным потенциалом, неизбежно приводит к тяжелой инвалидности и смерти больных 2, 4, 9. Мультифокальная моторная невропатия - редкое заболевание периферической нервной системы, аутоиммунного генеза, клинически очень напоминающее БМН, но являющееся курабельной патологией. Клиническая схожесть прогрессирующая мышечная слабость, атрофии, отсутствие типичного для полиневропатии дистального распределения мышечной слабости, отсутствие чувствительных нарушений. У 23 больных отмечаются фасцикуляции, а иногда сухожильно-периостальные рефлексы производят впечатление оживленных, что затрудняет дифференциальную диагностику с БМН. Клинические отличия при мультифокальной полиневропатии не наблюдается пирамидных нарушений, сухожильные рефлексы часто выпадают. Основной признак мультифокальной невропатии наличие блоков проведения на периферических нервах вне мест типичных туннельных синдромов 1, 2, 6. Шейная миелопатия может имитировать БМН. Сочетание амиотрофий и пирамидных нарушений характерно для обоих заболеваний. Диагноз уточняется с помощью данных нейровизуализации и отсутствия генерализованных денервационных изменений при игольчатой электронейромиографии (ЭНМГ), характерных для БМН. Для шейной миелопатии не характерно наличие фасцикуляции в нижних конечностях. Выявление признаков сдавления дурального мешка на шейном уровне при шейной миелопатии является показанием для нейрохирургического лечения, противопоказанного при БМН 2. Наиболее близким по технической сущности из известных способов дифференциальной диагностики поражения НМН и аксональной невропатии является способ, основанный на анализе клинико-электронейромиографических данных 2-4, 7, 9. С целью верификации поражения НМН проводится игольчатая ЭНМГ на трех уровнях. Признаками поражения НМН при этом являются спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляции, фибрилляций и положительных острых волн, а также тенденция к увеличению длительности, амплитуды и количества фаз потенциалов двигательных единиц (признаки нейрональной денервации). Потенциалы фасцикуляций (ПФц) - проявление спонтанной активности всей двигательной единицы (ДЕ). ПФц могут регистрироваться при всех аксональных поражениях. Большое значение при оценке ПФц имеет их количество и частота следования, распределение по мышечным группам. Выраженность фасцикуляций зависит от темпа прогрессирования и стадии денервационно-реиннервационного процесса. Так при нейрональных процессах ПФц частые, с тенденцией к генерализации. При аксональном поражении ПФц локализуются лишь в мышцах, иннервируемых данным нервом, а при сегментарной спинальной патологии (шейная миелопатия) ПФц локализуются в соответствующем миотоме 3, 8. Общепринятый способ имеет ряд недостатков, так, при неврологическом осмотре выявление фасцикуляций может быть затруднено и носит субъективный характер. При выраженном слое подкожно-жировой клетчатки либо при незначительной выраженности фасцикуляций их выявление невозможно. Для ЭНМГ описанные трудности не являются препятствием, но инвазивность и болезненность методики с необходимостью исследования большого количества ключевых мышц затрудняют диагностику. Кроме того, высокая стоимость расходных материалов, а также необходимость привлечения высококвалифицированных специалистов существенно ограничивают широкое применение ЭНМГ. Задача изобретения состоит в повышении эффективности дифференциальной диагностики поражения НМН и аксональной невропатии. 2 15289 1 2011.12.30 Сущность изобретения заключается в том, что пациенту проводят ультразвуковую визуализацию мышц, вовлеченных в патологический процесс, а также ключевых мышц спинальных сегментов на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях, при этом определяют наличие или отсутствие мышечной атрофии, характер и степень выраженности фасцикуляций в каждой из исследуемых мышц в течение 60 секунд, причем нулевой степени соответствует отсутствие фасцикуляций в мышце, 1-й - наличие менее 10 фасцикуляций, 2-й - от 10 до 30 фасцикуляций, 3-й более 30 фасцикуляций, после чего проводят электронейромиографию 1-2 мышц с наибольшей степенью выраженности фасцикуляций и иннервирующих их нервов, при выявлении генерализованного или сегментарного распределения фасцикуляций по данным ультразвуковой визуализации и поражении нижнего моторного нейрона генерализованного или сегментарного характера по данным электронейромиографии диагностируют поражение нижнего моторного нейрона, а при наличии неврального распределения фасцикуляций по данным ультразвуковой визуализации и невропатии по данным электронейромиографии диагностируют аксональную моторную невропатию. Технический результат изобретения заключается в том, что использование ультразвуковой визуализации мышц способствует выявлению дегенеративно-атрофических изменений мышц, фасцикуляций, их выраженности, распространенности, что позволяет определить генерализованное, сегментарное, невральное распределение патологических симптомов и темпы прогрессирования заболевания. Применение ультразвуковой визуализации мышц позволяет уменьшить объем ЭНМГ исследований и повысить эффективность диагностики,является абсолютно безболезненной, наглядной и доступной методикой для большинства учреждений здравоохранения, не требующей использования дорогостоящих расходных материалов, что позволит удешевить диагностический процесс. Изобретение осуществляют следующим образом. При дифференциальной диагностике поражения НМН и аксональной невропатии проводят ультразвуковое исследование мышц, вовлеченных в патологический процесс, а также ключевых мышц спинальных сегментов на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях пациента дельтовидной и двуглавой мышцы плеча (5), разгибателей кистей (6), трехглавой мышцы плеча (7), длинных или коротких сгибателей пальцев (8), мышцы, отводящей мизинец (1) прямые мышцы живота и паравертебральные мышцы спины четырехглавую мышцу бедра (3), переднюю большеберцовую мышцу (4), длинный разгибатель большого пальца (5), длинные или короткие подошвенные сгибатели стопы(1) 5. Сканирование проводят в -режиме симметрично с 2-х сторон при полном расслаблении ключевых мышц в положении пациента лежа. Мышцу сканируют в поперечном срезе в зоне максимального поперечного диаметра. При этом используют линейный датчик 8-12 МГц. Исследование каждой мышцы длится 60 секунд. С целью определения темпа прогрессирования и стадии денервационно-реиннервационного процесса выделяют степени выраженности фасцикуляций на основе подсчета среднего количества фасцикуляций в каждой из исследуемых мышц за период исследования 0 - фасцикуляций не выявлено 1 фасцикуляции единичные, меньше 10 в минуту 2 - от 10 до 30 в минуту 3 - частые, более 30 в минуту. При этом дополнительно отмечают наличие значимой мышечной атрофии при повышении эхо-позитивного сигнала, отсутствии четкого рисунка мышечных волокон, что может объяснять малое количество или отсутствие фасцикуляций мышц. Далее проводят электронейромиографическое исследование при генерализованном или сегментарном распределении фасцикуляций исследуют мышцы с наибольшей выраженностью фасцикуляций и иннервирующие их нервы, при невральном распределении фасцикуляций исследуются нервы, иннервирующие вовлеченные мышцы. Динамическое УЗИ мышц проводят по мере необходимости. 3 15289 1 2011.12.30 Изобретение поясняется конкретными клиническими примерами Клиническое наблюдение 1. Пациентка С., 53 года, история болезни 1748952. Поступила в 2009 году в неврологическое отделение РНПЦ неврологии и нейрохирургии с целью уточнения диагноза. Работает охранником при МВД РБ. Предъявляла жалобы на слабость в ногах и руках,одышку при физической нагрузке, бессонницу. Анамнез заболевания больна с июля 2009 г., когда появилась постепенно прогрессирующая слабость в ногах после перенесенного ОРВИ. За неделю до госпитализации появилась слабость в руках, больше левой. За период болезни находилась на лечении в Глубокской ЦРБ, Витебской ОКБ. Предполагался синдром Гиейна-Барре. Дважды выполнялась спинномозговая пункция без патологии. Назначался преднизолон. Магнитно-резонансная томография за 2009 г. головного мозга признаки нерезко выраженного атрофического процесса коры полушарий головного мозга. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника признаки остеохондроза, спондилоартроза. Множественные протрузии межпозвонковых дисков с сужением переднего подпаутинного пространства. Объективно при поступлении соматически компенсирована, АД 13080 мм р. ст., 68 уд/мин. Неврологический статус адекватна, ориентирована. Зрачки, фотореакция удовлетворительна. Нистагма, диплопии нет. Наблюдается зыбление языка. Намечены рефлексы орального автоматизма. Нижнечелюстной рефлекс оживлен. Гипотрофии мышц кистей, плечевого пояса, бедер и голеней, более выраженные на правой ноге. Единичные фасцикуляции в области дельтовидных мышц. Диффузная мышечная слабость 3-3,5 балла в руках, преимущественно в кистях, 2,5-3 балла в проксимальных отделах ног,4 балла в стопах. Выраженность парезов преобладала справа. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук живые, с расширенных зон. Коленный рефлекс слева живой, справа средней живости. Ахилловы рефлексы низкие. Подошвенные рефлексы не вызываются. Патологических стопных знаков нет. Чувствительных нарушений нет. Обследование Вибрационная чувствительность пороги в пределах возрастной нормы. Соматосенсорные вызванные потенциалы замедление проведения по соматосенсорным путям спинного мозга от поясничного до шейно-стволового уровня при стимуляции правого большеберцового нерва. ЭКГ ритм синусовый, регулярный ЧСС - 92 в мин., нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ. Ультразвуковое исследование симметричных ключевых мышц фасцикуляции 2 степени в дельтовидной и двуглавой мышцах плеч (5), разгибателей кистей (6), трехглавых мыщцах (7), мышцах кистей (8-1), паравертебральных мышцах спины 1 степени слева в четырехглавой мышцы бедра (3), передней большеберцовой мышцы (4), длинных и коротких подошвенных сгибателей стопы (5-1). Справа отмечалось повышение эхо-позитивного сигнала и отсутствие четкого рисунка мышечных волокон при исследовании ключевых мышц ноги. При этом фасцикуляции отмечались 1 степени только в длинных и коротких подошвенных сгибателях стопы. Выявленные фасцикуляции носят генерализованный характер, что свидетельствует о поражение НМН на 3 уровнях спинного мозга (шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы), менее выраженная степень фасцикуляции в атрофированных мышцах указывает на прогрессирование заболевания,что характерно для болезни моторного нейрона. ЭНМГ данных за демиелинизирующий характер поражения нервов нижних конечностей нет. Суммарная электромиография с дельтовидной мышцы и мышцы, отводящей большой палец стопы справа единичные потенциалы фасцикуляции, при произвольном напряжении разреженный 2 А-Б тип электромиографии. Предполагается патология на уровне передне-роговых структур спинного мозга на уровне шейных и поясничнокрестцовых сегментов. 4 15289 1 2011.12.30 С учетом результатов ультразвукового исследования мышц, выявивших генерализацию и прогрессирование заболевания, необходимости в проведении полного объема ЭНМГ исследования (игольчатая и поверхностная ЭНМГ на 3 уровнях в симметричных точках) не было.-графия органов грудной клетки свежих очаговых инфильтративных теней по легочным полям нет. Корни дифференцированы, контуры диафрагмы ровные, синусы свободные, аорта уплотнена. Сердце размеры сегментов не увеличены. Правосторонний сколиоз 2 степени ГОП. Анализ спинномозговой жидкости бесцветная, прозрачная, общ. белок - 0,37, глюкоза 3,79, цитоз - 13, Вирусологическое исследование без патологии. Биохимия крови в пределах нормы общий белок - 53,9, альбумин - 34,8, мочевина 7,0, креатинин - 61, холестерин - 5,3, триглицериды - 2,3, билирубин - 12,5/1,9, глюкоза 6,6, натрий - 142, калий - 4,4, АсТ - 24, АлТ - 29, КФК - 150. Коагулограмма без патологии. Общеклинические анализы крови и мочи в пределах нормы.- отрицательная. Клинический диагноз болезнь моторного нейрона со смешанным тетрапарезом верхним дистальным умеренным справа, легким слева, выраженным нижним, преимущественно проксимальным. Выписана с открытым листком временной нетрудоспособности. Рекомендовано направить через ВКК по месту жительства на МРЭК в связи с наличием признаков инвалидности. Клиническое наблюдение 2. Больная Р., 74 года, поступила в неврологическое отделение РНПЦ неврологии и нейрохирургии в 2009 г. ( истории 1669/844) с жалобами на слабость и похудание мышц верхних конечностей, более выраженное в правой руке, боли в шейном отделе позвоночника. Больной себя считает около 2 лет, когда постепенно появилась слабость в проксимальных отделах правой руки, а через год аналогичная симптоматика появилась слева, в последние 6 месяцев обратила внимание на похудание мышц рук. За медицинской помощью обратилась впервые. В анамнезе холецистэктомия в 1996 году. Неврологический статус при поступлении адекватна, контактна, ориентирована правильно. Черепные нервы без особенностей. Речь не изменена. Единичные фасцикуляции в области дельтовидных мышц. Атрофии мышц плечевого пояса, умеренные гипотрофии мышц рук. Сила в проксимальных отделах рук снижена до 2 баллов справа, 2,5-3 баллов слева, в кистях до 3 баллов. Сила в нижних конечностях достаточна. СПР сгибательнолоктевые несколько снижены, карпо-радиальные, разгибательно-локтевые, коленные и ахилловы живые. Подошвенные рефлексы вызываются. Патологических стопных рефлексов нет. Чувствительных нарушений не выявлено. Координаторная функция сохранена. В общеклинических анализах крови и мочи без патологии. ЭКГ ритм синусовый, регулярный ЧСС - 72 в мин., нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ. Рентгенография шейного отдела позвоночника инволютивные изменения в боковых отростках 3-6. Остеохондроз 4 степени. Ретролистез 4 на 3 мм. Задние экзостозы и спондилоартроз 3-6. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника признаки остеохондроза, спондилоартроза, нестабильность 3-6, множественные протрузии межпозвонковых дисков с сужением позвоночного канала до 11 мм на уровне 5-6 и компрессией дурального мешка. Ультразвуковая визуализация мышц плечевого пояса и рук, а также ключевых мышц спинальных сегментов на грудном и пояснично-крестцовом уровнях фасцикуляции 1 степени с двух сторон в дельтовидной и двуглавой мышцах плеч (5), разгибателей кистей(6), трехглавых мышцах (7), мышцах кистей (8-1) повышение эхо-позитивного сигнала и отсутствие четкого рисунка мышечных волокон при исследовании вышеуказанных мышц. В остальных ключевых мышцах патологических изменений нет. 5 15289 1 2011.12.30 Выявленные изменения имеют миотомное распределение и указывают на локальное поражение переднерогового аппарата на уровне шейных сегментов спинного мозга. Отсутствие генерализации процесса при выраженности клинической симптоматики и локальности миотомных ультразвуковых изменений не характерно для болезни моторного нейрона. ЭНМГ патологии нервов верхних и нижних конечностей не выявлено. При интерференционной ЭМГ с дельтовидных мышц имеется разреженный 2 А-Б тип, с мышцы, отводящей большой палец стопы, - без особенностей. Данные могут соответствовать переднероговому поражению на шейном уровне. С учетом результатов ультразвукового исследования мышц необходимости в проведении полного объема ЭНМГ исследования (игольчатая и поверхностная ЭНМГ на 3 уровнях в симметричных точках) не было. На основании результатов обследования было выявлено локальность поражения переднерогового аппарата (на уровне шейных сегментов спинного мозга) отсутствие генерализации процесса, компрессия дурального мешка (по данным нейровизуализации), что позволило установить Клинический диагноз цервикальная миелопатия с выраженным верхним преимущественно проксимальным вялым парапарезом. Рекомендовано продолжать курсы метаболической и вазоактивной терапии, плановая консультация нейрохирурга. Клиническое наблюдение 3. Больной ., 60 лет, поступил в неврологическое отделение РНПЦ неврологии и нейрохирургии в 2009 г. ( истории 18401003) с жалобами на слабость в кистях и проксимальном отделе левой ноги, судороги в верхних и нижних конечностях, ноющие боли в шейном отделе позвоночника. Анамнез заболевания болеет последние 2 года, когда появилась слабость сгибателей правой кисти, через полгода присоединилась слабость в левой кисти. Слабость в ноге отмечает последние 1,5 года. Заболевание носит медленно прогрессирующий характер. От проведенного ранее лечения по месту жительства плазмафереза, клюкокортикостероидов существенного улучшения не отметил. В анамнезе ушиб шейного отдела позвоночника 3 года назад. Неврологический статус адекватен, контактен, ориентирован правильно. Черепные нервы без особенностей. Речь не изменена. СПРс рук, коленные, ахилловы рефлексы снижены. Выраженная гипотрофия мышц кистей и предплечий, умеренная гипотрофия мышц левого бедра. Фасцикуляций при осмотре не отмечено. Сила в руках проксимально 5 баллов, в сгибателях предплечий 5 баллов, в разгибателях предплечий слева 3,5-4 балла,справа 4-4,5 балла. Слабость разгибателей кистей слева 1-1,5 балла, справа 2-2,5 балла,сгибателей кистей 1-1,5 слева, справа 2-2,5 балла. Затруднено сведение-разведение пальцев кистей. Сила в проксимальном отделе левой ноги снижена до 3 баллов, в остальных мышцах - достаточная. Патологических стопных рефлексов нет. Чувствительных нарушений не выявлено. Координаторная функция сохранена. В общеклинических анализах крови и мочи без патологии. Анализ спинномозговой жидкости белок - 0,33 г/л, цитоз - 2 лимфоцита. ЭКГ ритм синусовый, регулярный ЧСС - 68 в мин., отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Компьютерная томография шейного отдела позвоночника (3-7) передне-задний размер позвоночного канала на уровне тел позвонков 12-14 мм. Спинной мозг без очаговых изменений. Клиновидная деформация 1-6 позвонков с изменениями интенсивности сигнала в проекции 6 позвонка. Заключение картина компрессионного перелома 6 позвонка на фоне дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике (остеохондроз,дискоз, спондилоартроз). Задние срединные протрузии межпозвонковых дисков 3-4,6-7 до 1,5 мм. 6 15289 1 2011.12.30 Ультразвуковая визуализация мышц плечевого пояса и рук, а также ключевых мышц спинальных сегментов на грудном и пояснично-крестцовом уровнях фасцикуляции 1 степени с двух сторон в дельтовидных мышцах больше справа, трехглавой мышце плеча и в разгибателях предплечий, четырехглавых мышцах левого бедра, 2 степени в мышцах кистей. Повышение эхо-позитивного сигнала и отсутствие четкого рисунка мышечных волокон при исследовании вышеуказанных мышц. В остальных ключевых мышцах патологических изменений не выявлено. Выявленные изменения имеют невропатическое распределение и указывают на локальное поражение локтевых, срединных, лучевых и бедренных нервов. С учетом результатов ультразвукового исследования мышц необходимости в проведении полного объема ЭНМГ исследования (игольчатая и поверхностная ЭНМГ на 3 уровнях в симметричных точках) не было, для уточнения характера невропатии (демиелинизация, аксональное поражение, блоки проведения) была выполнена стимуляционная ЭНМГ. ЭНМГ патология моторных волокон обследуемых нервов (.и .) на уровне плечевого сплетения - верхней трети плеча практически полный блок проведения. Клинический диагноз мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения,выраженным верхним дистальным парапарезом, умеренным проксимальным парезом левой ноги. Лечение циклофосфан, азатиоприн, финлепсин, нейромидин, мексибел. После проведенного лечения отмечена положительная динамика в виде увеличения объема движений в разгибателях пальцев обеих кистей. Рекомендовано продолжить прием цитостатиков под наблюдением невролога, терапевта по месту жительства. Источники информации 1. Левин О.С. Полиневропатия Клиническое руководство / О.С. Левин. - М. ООО Медицинское информационное агентство, 2006. - 496 с. 2. Мументалер М., Маттле Х. Неврология / Пер. с нем. под ред. О.С. Левина. - М. МЕДпресс-информ, 2009. - 920 с. 3. Николаев С.Г., Банникова И.Б. Электромиографическое исследование в клинической практике. - Иваново, 1998. - 120 с. 4.,,.,.// Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 7