Способ диагностики болезни моторного нейрона

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ МОТОРНОГО НЕЙРОНА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Лихачев Сергей Алексеевич Рушкевич Юлия Николаевна Забродец Глеб Викторович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ диагностики болезни моторного нейрона, отличающийся тем, что проводят ультразвуковую визуализацию ключевых мышц спинальных сегментов на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях, определяют наличие или отсутствие мышечной атрофии, характер фасцикуляций и степень их выраженности в каждой мышце за 60 секунд, причем отсутствие фасцикуляций соответствует нулевой степени выраженности,наличие фасцикуляций в количестве менее 10 - первой, от 10 до 30 - второй и более 30 третьей, после чего на 1-2 мышцах с наибольшей степенью выраженности фасцикуляций проводят электронейромиографию и при наличии значимой мышечной атрофии и генерализованного характера фасцикуляций по данным ультразвуковой визуализации, а также поражения верхнего и/или нижнего моторного нейрона по данным электронейромиографии диагностируют болезнь моторного нейрона. Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и может найти применение для диагностики болезни моторного нейрона. Болезнь моторного нейрона (БМН) - это нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов, неуклонным прогрессированием и летальным исходом. Распространенность БМН в мире в среднем составляет 2-5/100 тыс. человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости БМН во всех возрастных группах. Следует отметить, что БМН поражает лиц преимущественного зрелого и трудоспособного возраста (20-80 лет), с высоким интеллектуальным и профессиональным потенциалом, неизбежно приводит к тяжелой инвалидности и смерти больных 1, 3, 6, 8. Диагностика БМН основывается на совокупности клинических проявлений, данных анамнеза, результатов лабораторно-инструментальных исследований. 15286 1 2011.12.30 Наиболее близким по технической сущности из известных способов диагностики БМН является способ, основанный на анализе клинико-электронейромиографических данных (Эль-Эскориальские критерии, 1998 г.) 6, 8. Клинически достоверная БМН устанавливается при наличии явных признаков поражения как верхнего, так и нижнего мотонейрона на трех уровнях 3, 6. В ходе сбора анамнеза, терапевтического и неврологического обследования необходимо выявить доказательства дегенерации верхнего (ВМН) ишш нижнего (НМН) мотонейронов на следующих уровнях - мозговой ствол,шейный, грудной или пояснично-крестцовый отделы спинного мозга. С целью верификации поражения НМН проводится игольчатая электронейромиография (ЭНМГ) на трех уровнях. Признаками поражения НМН при этом являются спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляций, фибрилляций и положительных острых волн, а также тенденция к увеличению длительности, амплитуды и количества фаз потенциалов двигательных единиц (признаки нейрональной денервации). На начальных стадиях болезни спонтанная активность с преобладанием фасцикуляций сочетается со снижением длительности потенциалов двигательных единиц. На начальных стадиях при глобальной миографии в покое в мышцах больных регистрируются потенциалы фасцикуляций с частотой 1-2 Гц при нормальном интерференционном паттерне кривой максимального усилия. В развернутой стадии болезни в покое отмечаются ритмичные высокоамплитудные потенциалы фасцикуляций, а при максимальном усилии - ритм частокола. Потенциалы фасцикуляций (ПФц) проявление спонтанной активности всей двигательной единицы (ДЕ). В настоящее время показано, что ПФц являются признаком неблагополучия двигательной единицы и отражают, прежде всего, состояние НМН. ПФц могут регистрироваться при всех аксональных поражениях и даже при первично-мышечных заболеваниях или при переутомлении здоровой мышцы. Большое значение при оценке ПФц имеют их количество и частота следования. Выраженность фасцикуляций зависит от темпа прогрессирования и стадии денервационно-реиннервационного процесса. Так, при нейрональных процессах ПФц частые, с тенденцией к генерализации. Тщательный сбор анамнеза, динамическое наблюдение, результаты биохимического анализа помогают дифференцировать причину фасцикуляций 2-7. Общепринятый способ имеет ряд недостатков, так, при неврологическом осмотре выявление фасцикуляций может быть затруднено, а порой и невозможно при выраженном слое подкожно-жировой клетчатки либо при незначительной выраженности фасцикуляций. Для ЭНМГ описанные трудности не являются препятствием, но инвазивность и болезненность методики с необходимостью исследования большого количества ключевых мышц затрудняют диагностику. Кроме того, высокая стоимость расходных материалов, а также необходимость привлечения высококвалифицированных специалистов существенно ограничивают широкое применение ЭНМГ. Задача изобретения состоит в повышении эффективности диагностики БМН. Сущность изобретения заключается в том, что в способе диагностики болезни моторного нейрона отличием является то, что проводят ультразвуковую визуализацию ключевых мышц спинальных сегментов на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях,определяют наличие или отсутствие мышечной атрофии, характер фасцикуляций и степень их выраженности в каждой мышце за 60 секунд, причем отсутствие фасцикуляций соответствует нулевой степени выраженности, наличие фасцикуляций в количестве менее 10 первой, от 10 до 30 - второй и более 30 - третьей, после чего на 1-2 мышцах с наибольшей степенью выраженности фасцикуляций проводят электронейромиографию и при наличии генерализованного характера фасцикуляций по данным ультразвуковой визуализации, а также поражения нижнего моторного нейрона по данным электронейромиографии и/или верхнего моторного нейрона по данным неврологического осмотра диагностируют болезнь моторного нейрона. 15286 1 2011.12.30 Технический результат изобретения заключается в том, что использование ультразвуковой визуализации ключевых мышц спинальных сегментов на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях способствует выявлению фасцикуляций, их выраженности,распространенности, что позволяет выявить генерализацию процесса и темпы прогрессирования заболевания, осуществлять динамическое наблюдение. Применение ультразвуковой визуализации мышц позволяет уменьшить объем ЭНМГ исследований и повысить эффективность диагностики, является абсолютно безболезненной, наглядной и доступной методикой для большинства учреждений здравоохранения, не требующей использования дорогостоящих расходных материалов, что позволит удешевить диагностический процесс. Изобретение осуществляют следующим образом. При клиническом выявлении признаков сочетанного поражения ВМН и НМН или только НМН проводят ультразвуковое исследование ключевых мышц спинальных сегментов на шейном, грудном и поясничнокрестцовом уровнях пациента дельтовидной и двуглавой мышцы плеча (5), разгибателей кистей (6), трехглавой мышцы плеча (7), длинных или коротких сгибателей пальцев (8), мыщцы, отводящей мизинец (1) прямых мышц живота и паравертебральных мышц спины четырехглавой мышцы бедра (3), передней болыпеберцовой мышцы (4), длинного разгибателя большого пальца (5), длинных или коротких подошвенных сгибателей стопы(1) 4. Сканирование проводят в В-режиме симметрично с 2-х сторон при полном расслаблении ключевых мышц в положении пациента лежа. Мышцу сканируют в поперечном срезе в зоне максимального поперечного диаметра. При этом используют линейный датчик 8-12 МГц. Исследование каждой мышцы длится 60 секунд. С целью определения темпа прогрессирования и стадии денервационно-реиннервационного процесса выделяют степени выраженности фасцикуляций на основе подсчета среднего количества фасцикуляций в каждой из исследуемых мышц за период исследования степень 0 - фасцикуляций не выявлено степень 1 - фасцикуляции единичные, меньше 10 за период исследования степень 2 - фасцикуляций от 10 до 30 за период степень 3 - фасцикуляции частые, более 30 за период. При этом дополнительно отмечают наличие значимой мышечной атрофии при повышении эхо-позитивного сигнала, отсутствии четкого рисунка мышечных волокон, что может объяснять малое количество или отсутствие фасцикуляций мышц. При выявлении фасцикуляций проводят игольчатую ЭНМГ 1-2 мышц с наиболее выраженными фасцикуляциями с целью подтверждения поражения нижнего мотонейрона. Исключают невропатии на основе результатов стимуляционной ЭНМГ. Динамическое УЗИ мышц проводят по мере необходимости. Изобретение поясняется конкретным клиническим примером. Пациентка С., 53 лет, история болезни 1748952. Поступила в 2009 году в неврологическое отделение РНПЦ неврологии и нейрохирургии с целью уточнения диагноза. Работает охранником при МВД РБ. Предъявляла жалобы на слабость в ногах и руках,одышку при физической нагрузке, бессонницу. Анамнез заболевания больна с июля 2009 г., когда появилась постепенно прогрессирующая слабость в ногах после перенесенного ОРВИ. За неделю до госпитализации появилась слабость в руках, больше в левой. За период болезни находилась на лечении в Глубокской ЦРБ, Витебской ОКБ. Предполагался синдром Гиейна-Барре. Дважды выполнялась спинномозговая пункция без патологии. Назначался преднизолон. МРТ головного мозга за 2009 г. признаки нерезко выраженного атрофического процесса коры полушарий головного мозга. Объективно при поступлении соматически компенсирована, АД 130/80 мм рт. ст., 68 уд./мин. Неврологический статус адекватна, ориентирована. Зрачки, фотореакция удовлетворительная. Нистагма, диплопии нет. Наблюдается зыбление языка. Намечены рефлексы орального автоматизма. Нижнечелюстной рефлекс оживлен. Гипотрофии 3 15286 1 2011.12.30 мышц кистей, плечевого пояса, бедер и голеней, более выраженные на правой ноге. Единичные фасцикуляции в области дельтовидных мышц. Диффузная мышечная слабость 33,5 балла в руках, преимущественно в кистях, 2,5-3 балла в проксимальных отделах ног, 4 балла в стопах. Выраженность парезов преобладала справа. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук живые, с расширенных зон. Коленный рефлекс слева живой, справа средней живости. Ахилловы рефлексы низкие. Подошвенные рефлексы не вызываются. Патологических стопных знаков нет. Чувствительных нарушений нет. Обследование Вибрационная чувствительность пороги в пределах возрастной нормы. Соматосенсорные вызванные потенциалы замедление проведения по соматосенсорным путям спинного мозга от поясничного до шейно-стволового уровня при стимуляции правого большеберцового нерва. ЭКГ ритм синусовый, регулярный, ЧСС- 92 в мин, нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии ЛЖ. Ультразвуковое исследование симметричных ключевых мышц фасцикуляции 2 степени в дельтовидной и двуглавой мышцах плеч (5), разгибателей кистей (6), трехглавых мышцах (7), мышцах кистей (8-1), паравертебральных мышцах спины 1 степени слева в четырехглавой мышце бедра (3), передней большеберцовой мышцы (4), длинных и коротких подошвенных сгибателей стопы (5-1). Справа отмечалось повышение эхо-позитивного сигнала и отсутствие четкого рисунка мышечных волокон при исследовании ключевых мышц ноги. При этом фасцикуляции 1 степени отмечались только в длинных и коротких подошвенных сгибателях стопы. Выявленные фасцикуляции носят генерализованный характер, что свидетельствует о поражении НМН на 3 уровнях спинного мозга (шейный, грудной, пояснично-крестцовый отделы), менее выраженная степень фасцикуляции в атрофированных мышцах указывает на прогрессирование заболевания,что характерно для болезни моторного нейрона. ЭНМГ данных за демиелинизирующий характер поражения нервов нижних конечностей нет. Суммарная электромиография с дельтовидной мышцы и мышцы, отводящей большой палец стопы, справа единичные потенциалы фасцикуляции, при произвольном напряжении разреженный 2 А-Б тип электромиографии. Предполагается патология на уровне передне-роговых структур спинного мозга на уровне шейных и поясничнокрестцовых сегментов. С учетом результатов ультразвукового исследования мышц, выявивших генерализацию и прогрессирование заболевания, необходимости в проведении полного объема ЭНМГ исследования (игольчатая и поверхностная ЭНМГ на 3 уровнях в симметричных точках) не было.-графия органов грудной клетки свежих очаговых инфильтративных теней по легочным полям нет. Корни дифференцированы, контуры диафрагмы ровные, синусы свободные, аорта уплотнена. Сердце размеры сегментов не увеличены. Правосторонний сколиоз 2 степени ГОП. Анализ спинномозговой жидкости бесцветная, прозрачная, общ. белок - 0,37, глюкоза 3,79, цитоз - 1/3. Вирусологическое исследование без патологии. Биохимия крови в пределах нормы общий белок - 53,9 альбумин - 34,8 мочевина 7,0 креатинин - 61 холестерин - 5,3 триглицериды - 2,3 билирубин - 12,5/1,9 глюкоза 6,6 натрий - 142 калий - 4,4 АсТ - 24 АлТ - 29 КФК - 150. Коагулограмма без патологии. Общеклинические анализы крови и мочи в пределах нормы. РВ - отрицательная. Клин. д-з болезнь моторного нейрона со смешанным тетрапарезом верхним дистальным умеренным справа, легким слева, выраженным нижним, преимущественно проксимальным. 15286 1 2011.12.30 Выписана с открытым листком временной нетрудоспособности. Рекомендовано направить через ВКК по месту жительства на МРЭК в связи с наличием признаков инвалидности. Источники информации 1. Мументалер М, Маттле Х. Неврология Пер. с нем. / Под ред. О.С.Левина. - М. МЕДпресс-информ, 2009. - 920 с. 2. Николаев С.Г., Банникова И.Б. Электромиографическое исследование в клинической практике. - Иваново, 1998. - 120 с. 3.,,.,.// Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5