Способ оценки степени тяжести синдрома энтеральной недостаточности у пациентов в условиях послеоперационного перитонита

СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр гигиены(72) Авторы Алексеев Сергей Алексеевич Гаин Юрий Михайлович Леонович Сергей Иванович Шахрай Сергей Владимирович Руденок Василий Васильевич Казущик Василий Леонович Половинкин Леонид Васильевич Шевляков Виталий Васильевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр гигиены(57) Способ оценки степени тяжести синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) у пациентов в условиях послеоперационного перитонита, заключающийся в том, что в соответствии с таблицей 1, представленной в описании, оценивают значения клинических,лабораторных, рентгенологических, общефизиологических и интраоперационных показателей в баллах, после чего вычисляют общую сумму баллов и при получении суммы меньшей 110 делают вывод о СЭНстепени, при сумме от 110 до 250 - о СЭНстепени и при сумме свыше 300 - о СЭНстепени. Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может использоваться для оценки степени тяжести синдрома энтеральной недостаточности в условиях послеоперационного перитонита. Известен способ оценки характера изменений в брюшной полости при перитоните 1,заключающийся в интраоперационной оценке характера изменений в органах брюшной полости при перитоните, исходя из объема поражения брюшины, характера перитонеального экссудата, состояния стенки тонкой кишки и гнойно-некротических изменений раны,оцениваемых по четырехбалльной шкале. Известен способ оценки функциональной несостоятельности энтерального барьера при острой непроходимости кишечника, заключающийся в оценке иммуносекреторной функции тонкой кишки (по определению иммуноглобулинов основных классов). Известен способ оценки течения послеоперационного перитонита 2, заключающийся в динамической оценке показателей послеоперационного периода, исходя из значений 7257 1 2005.09.30 температуры тела больного, содержания в крови билирубина, мочевины, молекул средней массы. Задачей изобретения является расширение возможностей оценки степени синдрома энтеральной недостаточности у пациентов в условиях послеоперационного перитонита. Задача решается путем оценки степени тяжести синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) у пациентов в условиях послеоперационного перитонита, когда в соответствии с таблицей, представленной в описании, оценивают значение клинических, лабораторных,рентгенологических, общефизиологических и интраоперационных показателей в баллах,после чего вычисляют общую сумму баллов и при получении суммы меньше 110 делают вывод о СЭНстепени, при сумме от 110 до 250 - о СЭНстепени и при сумме свыше 300 - о СЭНстепени. В таблице последовательно представлены учитываемые при анализе признаки, их количественное выражение в баллах. Выраженность признаков при оценке степени СЭН у больных в условиях послеоперационного перитонита 2 Вздутие живота С-м МатьеСклярова С-м Спасокукоцкого В желудке при зондировании содержимого Чаши Клойбера Высокое стояние куполов диафрагмы Уровень жидкости в брюшной полости С-м Кейси (отек керкринговых складок) Дегидратация явный экссудат брюшной полости разлитой или общий перитонит Интраоперационные изменения разлитой или Поражение разлитой 3 общий пери 6 брюшины перитонит тонит фибринозсерозноный, гнойХарактер экссу- фибриноз 3 ный, гнило 6 ный, гнойдата стный, калоный вый Количество эксдо 500 3 500-1000 6 судата (мл) плотные,рыхлые,пластинчапластинтые, с тручатые, легдом снимаФибринозные ко снима 3 ются с ос 6 наложения ются без тавлением остаточкровотоного следа чащей поверхности Инфильтрация умеренная кишечной стенки Инфильтрация брыжейки Лимфоузлы в единичные брыжейке Диаметр кишки до 5(см) отсутствует, появляется после Перистальтика новокаинокишки вой блокады брыжейки Неудалимые источники эндогенной интоксикации отсутствует,не появляется после новокаиновой блокады брыжейки отсутствует,не появляется после новокаиновой блокады брыжейки Примечания с-м - симптом ОЦК - объем циркулирующей крови Рсо 2 - парциальное давление углекислого газа в крови Р 2 - парциальное давление кислорода в крови АД артериальное давление (систолическое) ЧД - частота дыхания в минуту ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикациимолекулы средней массы ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы- общие лимфоциты, определяемые по реакциям розеткообразования - - Т-активные лимфоциты в реакциях розеткообразования - - В-лимфоциты в реакциях розеткообразования- тест с нитросиним тетразолием, выявляющий фагоцитарную активность клеток. Отличительными особенностями предлагаемого способа являются оценка степени тяжести СЭН у пациентов в условиях послеоперационного перитонита через показатели объективного состояния, включая основные клинические, лабораторные, рентгенологические, общефизиологические и интраоперационные изменения, отражающие сдвиги в организме больного в послеоперационном периоде простота и достоверность (93,8 ). Предложенный способ подтверждается следующими клиническими примерами. 4 7257 1 2005.09.30 Пример 1. Больной Ц., 49 лет, история болезни 18783/2031, поступил через 24 ч от начала заболевания с клиникой деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. При поступлении состояние оценено средней степени тяжести. Частота сердечных сокращений 92 удара в минуту, артериальное давление 120/70 мм рт.ст. температура тела 37,2 С. Дыхание по смешанному типу 20 раз в минуту. В желудке при зондировании до 500 мл содержимого. Диурез 1800 мл/сутки. Умеренное вздутие живота. Отрицательные симптомы Матье-Склярова, Спасокукоцкого. Тургор кожных покровов сохранен. Язык сухой, обложен налетом. Рентгенологически отмечался пневматоз тонкой кишки, единичные тонкокишечные чаши Клойбера. Слабовыраженный симптом Кейси. Лейкоцитоз 12,4109/л, палочкоядерные нейтрофилы 8 , сегментоядерные нейтрофилы 67 , моноциты 9 , лимфоциты 16 , молекулы средней массы 0,39 усл. ед. Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу 1,9 усл. ед. Степень дегидратации 5 . Мочевина крови 8,8 ммоль/л. Билирубин 19,4 мкмоль/л. Парциальное давление кислорода крови 87 мм рт. ст. Парциальное давление углекислого газа 44 мм рт. ст. Дефицит объема циркулирующей крови 12 . -лимфоциты (-) 54 . Т-лимфоциты (-) 27 . В-лимфоциты 8,4 . Циркулирующие иммунные комплексы 0,04 усл. ед. Иммуноглобулин 8,1 г/л, иммуноглобулин А 2,4 г/л, иммуноглобулин- 1,1 г/л, фагоцитарная активность в НСТ-тесте 54 . На операции выявлен разлитой гнойный перитонит - до 350 мл экссудата, рыхлые пластинчатые, легко снимающиеся наложения, умеренная инфильтрация кишечной стенки с наличием единичных лимфоузлов брыжейки. Диаметр подвздошной кишки до 5 см. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости (полностью удалены источники эндогенной интоксикации). Течение послеоперационного периода без особенностей. Температура нормализовалась к пятым суткам. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписан на восьмые сутки после операции. Изменения у больного соответствовали 92 баллам, что указывало настепень СЭН. Пример 2. Больной В., 56 лет, история болезни 14317/1615, поступил через 36 ч от начала заболевания с клиникой перфоративной гастродуоденальной язвы, осложненной разлитым перитонитом. При поступлении состояние оценено как тяжелое. Частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту, артериальное давление 90/40 мм рт. ст. температура тела 38,0 С. Дыхание по смешанному типу 26 раз в минуту. В желудке при зондировании до 1400 мл застойного содержимого. Диурез 900 мл/сутки. Умеренное вздутие живота. Слабоположительные симптомы Матье-Склярова, Спасокукоцкого. Тургор кожных покровов снижен. Язык сухой, обложен налетом. Рентгенологически отмечался пневматоз тонкой кишки, множественные тонкокишечные чаши Клойбера. Высокое стояние куполов диафрагмы. Неявные признаки свободной жидкости в брюшной полости. Умеренно выраженный симптом Кейси. Лейкоцитоз 16,9109/л, палочкоядерные нейтрофилы 12 , молекулы средней массы 0,69 усл. ед. Лейкоцитарный индекс интоксикации по КальфКалифу 4,7 усл. ед. Степень дегидратации 9 . Мочевина крови 12 ммоль/л. Билирубин 36,2 мкмоль/л. Парциальное давление кислорода крови 74 мм рт. ст. Парциальное давление углекислого газа 33 мм рт. ст. Дефицит объема циркулирующей крови 16 . Тлимфоциты (-) 47 . -лимфоциты (-) 19 . В-лимфоциты 7,2 . Циркулирующие иммунные комплексы 0,06 усл. ед. Иммуноглобулин 7,1 г/л, иммуноглобулин А 1,2 г/л, иммуноглобулин 0,6 г/л, фагоцитарная активность в НСТ-тесте 39 . На операции выявлен разлитой фибринозно-гнойный перитонит - до 900 мл экссудата,плотные пластинчатые с трудом снимающиеся наложения, выраженная инфильтрация кишечной стенки с наличием единичных лимфоузлов брыжейки. Диаметр подвздошной кишки до 5,5 см. Перистальтика отсутствует. Выполнено ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости (полностью уда 5 7257 1 2005.09.30 лены источники эндогенной интоксикации). Течение послеоперационного периода без особенностей. Температура нормализовалась к седьмым суткам. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписан на десятые сутки после операции. Изменения у больного соответствовали 220 баллам, что указывало настепень СЭН. Пример 3. Больной ., 66 лет, история болезни 23562/2531, поступил на пятые сутки от начала заболевания с клиникой кишечной непроходимости, осложненной общим перитонитом. Сопутствующая патология ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. При поступлении состояние оценено как крайне тяжелое. Заторможен. Адинамичен. Частота сердечных сокращений 124 ударов в минуту, артериальное давление 70/40 мм рт. ст. температура тела 34,9 С. Дыхание по грудному типу 33 раза в минуту. В желудке при зондировании до 2000 мл застойного содержимого. Диурез 480 мл/сутки. Выраженное вздутие живота. Резко положительные симптомы Матье-Склярова, Спасокукоцкого. Тургор кожных покровов резко снижен. Язык сухой, обложен налетом. Рентгенологически отмечался выраженный пневматоз тонкой и толстой кишок, множественные тонко- и толстокишечные чаши Клойбера. Высокое стояние куполов диафрагмы. Явные признаки свободной жидкости в брюшной полости. Резко выраженный симптом Кейси. Лейкоцитоз 22,4109/л, палочкоядерные нейтрофилы 16 , молекулы средней массы 1,1 усл. ед. Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу 8,1 усл. ед. Степень дегидратации 16 . Мочевина крови 18,1 ммоль/л. Билирубин 65,3 мкмоль/л. Парциальное давление кислорода крови 70 мм рт. ст. Парциальное давление углекислого газа 30 мм рт. ст. Дефицит объема циркулирующей крови 22 . Т-лимфоциты (-) 41 . лимфоциты (-) 17 . В-лимфоциты 6,1 . Циркулирующие иммунные комплексы 0,08 усл. ед. Иммуноглобулин 5,3 г/л, иммуноглобулин А 0,9 г/л, иммуноглобулин 0,4 г/л, фагоцитарная активность в НСТ-тесте 32 . На операции выявлен общий каловый перитонит - до 2500 мл экссудата, массивные,практически не снимающиеся с брюшины фибринозные наложения, выраженная инфильтрация кишечной стенки и брыжейки с геморрагиями и наличием множественных лимфоузлов брыжейки. Диаметр подвздошной кишки до 7,2 см. Перистальтика отсутствует. Установлена распадающаяся опухоль сигмовидной кишки с прорастанием забрюшинного пространства и перфорацией стенки. Ввиду невозможности удаления источника эндогенной интоксикации выполнена сигмостомия, интубация тонкой кишки, лаваж и дренирование брюшной полости. На пятые сутки послеоперационного периода выявлена подкожная гнойная эвентрация, потребовавшая повторного хирургического вмешательства. Изменения у больного соответствовали 364 баллам, что указывало настепень СЭН. Источники информации 1. Чернов В.Н. и др. Вестник хирургии. - 1998. - Т. 157. -4. - С. 46-49. 2. Плешаков В.П. Хирургия. - 1999. -3. - С. 32-36. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.