Способ лечения больного с энтеральной недостаточностью и эндогенной интоксикацией при перитоните

Известен способ лечения энтеральной недостаточности в условиях перитонита путем применения интестинального мафусола 1. Мафусол - гиперосмолярнь 1 й раствор (осмолярность 400-410 мМоль/кг), стимулирующий адаптационные Механизмы клеток слизистой оболочки тонкой кишки К гипоксии на конечных этапах цикла трикарбоновых кислотК недостаткам предложенного способа следует отнести недостаточное воздействие на кишечную микрофлору, неспособность восстановления иммунологических механизмов слизистой тонкой кишки отсутствие эффектов, препятствующих бактериальной транслокации через кишечную стенку.Известен способ лечения энтеральной недостаточности в условиях перитонита путем энтерального применения препаратов на основе низкомолекулярного поливинилпирралидона - энтеродеза, энтеросорба, энтеросгеля 2, 3, 4. Данные препараты обладают вь 1 раженным дезинтоксикационным эффектом, быстро распространяются по кишке, не вызывают повреждения форменных элементов крови и потери плазмы, легко переносятся больными.К недостаткам предложенного способа следует отнести отсутствие бактерицидного воздействия на кишечную микрофлору, отсутствие влияния на иммунологические механизмы слизистой тонкой кишки, не обладает регенераторным (репаративным) эффектом.Известен способ лечения энтеральной недостаточности в условиях перитонита путем интестинального применения аллопуринола и бемитила, разведенных в растворе димексида 5, 6. Способ основан на способности аллопуринола и бемитила оказывать выраженное антигипоксическое, регенераторное действие, активировать синтез рибонуклеиновых кислот слизистой оболочки кишечника.Перечисленные эффекты данных препаратов усиливаются за счет растворения в димексиде, который является антисептиком с транспортным механизмом действия и оказывает антиаллергический, противовоспалительный эффекты. Димексид является растворителем для лекарственных препаратов с синергическим действием антиоксиданта и антигипоксанта. Недостатками, присущими данному способу, являются отсутствие воздействия на весь спектр кишечной микрофлоры с целью профилактики бактериальной транслокации через кишечную стенку, неспособность восстанавливать нарушенные иммунологические механизмы слизистой ЖКТ.Задачей предлагаемого способа является лечение энтеральной недостаточности и эндогенной интоксикации в условиях перитонита путем поэтапного использования интестинальнь 1 х смесей, воздействующих на основные патогенетические механизмы нарушений,в зависимости от степени послеоперационных изменений. Для этого предложен способ лечения больного с энтеральной недостаточностью и эндогенной интоксикацией при перитоните путем введения лекарственных препаратов, когда препараты вводят в виде смеси через зонд в просвет тонкой кишки 5-6 раз в сутки в количестве 150-160 мл, причем после первого введения зонд перекрывают на 50-60 минут, а последующие введения осуществляют через равные промежутки времени, при этом в первые 24-36 часов послеоперационного периода вводят смесь, содержащую 120-125 г водорастворимой соли окисленной целлюлозы, 0,10-0,12 г пентоксифиллина и 375-380 мл реополиглюкина, в промежуток времени от 36 ч до 3-4 суток послеоперационного периода вводят смесь, содержащую 120-125 г водорастворимой соли окисленной целлюлозы, 0,08 г гентамицина сульфата,1,0-1,2 г метронидазола гемисукцината, 0,04-0,05 г тимогена, 0,10-0,12 г пентоксифиллина и 375-380 мл реополиглюкина, и, начиная с момента восстановления моторной функции кишечника, 3-4 сутки послеоперационного периода, вводят смесь, содержащую 120-125 гводорастворимой соли окисленной целлюлозы, 0,08 гентамицина сульфата, 1,0-1,2 г метронидазола гемисукцината, 0,О 4-О,О 5 г тимогена, 5-6 г угольного сорбента Белосорб,0,10-0,12 г пентоксифиллина И 375-380 мл реополиглюкина.Способ заключается во введении лекарственных препаратов в виде смеси через зонд в просвет тонкой кищки 5-6 раз в сутки в количестве 150-160 мл. После первого введения зонд перекрывают на 50-60 минут, а последующие введения осуществляют через равные промежутки времени.В первые 24-36 часов послеоперационного периода вводят смесь, содержащую 120125 г водорастворимой соли окисленной целлюлозы, 0,10-0,12 г пентоксифиллина и 375380 мл реополиглюкина.В промежуток времени от 36 Ч до 3-4 суток послеоперационного периода вводят смесь, содержащую 120-125 г водорастворимой соли окисленной целлюлозы, 0,08 г гентамицина сульфата, 1,0-1,2 г метронидазола гемисукцината, 0,04-0,05 г тимогена, 0,100,12 г пентоксифиллина и 375-380 мл реополиглюкина.Начиная с момента восстановления моторной функции кищечника, 3-4 сутки послеоперационного периода, вводят смесь, содержащую 120-125 г водорастворимой соли окисленной целлюлозы, 0,08 гентамицина сульфата, 1,0-1,2 г метронидазола гемисукцината, О,О 4-О,05 г тимогена, 5-6 г угольного сорбента Белосорб, О,10-О,12 г пентоксифиллина и 375-380 мл реополиглюкина.Все препараты для лекарственной комбинации прощли регистрацию в Фармакологическом комитете и разрещены для клинического применения в Республике Беларусь.Лечебная эффективность предложенных интестинальных смесей изучена у 15 боль ных распространенным перитонитом, оперированных в различных стадиях заболеванияТаблица 1 Распределение больных перитонитом с учетом причины и стадии процесса Ста ия Причина перитонита Д реактивная токсическая терминальнаяЗакрытая травма живота с повреждением полых органовВ зависимости от сроков нахождения интестинального зонда больные распределялись следующим образом (табл. 2).Таблица 2 Распределение больных перитонитом в зависимости от задач дренирования и сроков нахождения зонда в кишечникеС ОКИ нахо СНИЯ ЗОН а ЗЭДЗЧИ дренирования КОЛИЧВСТВО бОЛЬНЫХ р (СУИ) ДУ всех больных после введения предложенных интестинальных смесей на 5-е сутки послеоперационного периода определены (табл. 3) уровень основных показателей эндогенной интоксикации (МСМ-молекул средней массы, ЛИИ - лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Каль-Калифу, количества лейкоцитов) биохимических показателейКонтрольную группу составили 12 больных распространенным перитонитом в токсической стадии заболевания, которым в интестинальный зонд вводили аналогичные объемы энтеродеза или гемодеза (обшее лечение перитонита проводилось по идентичной схеме аналогичными препаратами).Таблица 3 Основные лабораторные показатели у больных перитонитом на 5 - е сутки послеоперационного периода при проведении интестинального леченияОсновные лабораторные показатели (ед.) здоровых группа боль- группа больлюдейп 25 ныхп 12 ныхп 15 Молекулы средней массы (при длине вол- 0231001 0511008 0361009Лейкоцитарный индекс интоксикации (ед.) 1,3010,01 2,1010,07 1,6010,03 Лейкоциты (х 109/31) 6,4 О 10 О 1 12,9 о,1 о 9,200,09Фагоцитоз по лизосомальнокатионному 1,110,005 0,0810,005 1,1210,003 тесту, усл. ед.)- ПОКЗЗЗТСЛИ ОПРВДВЛСНЫ у практически ЗДОРОВЫХ ЛЮДВЙ В ВОЗРЗСТВ ОТДОЛСТТаким образом, после применения интестинальных смесей в комплексном лечении перитонита на 5-е сутки послеоперационного периода отмечается достоверное уменьшение некоторых показателей эндогенной интоксикации (молекул средней массы, лейкоцитарного индекса интоксикации), улучшение показателей биохимического комплекса(снижение мочевины и билирубина), выявлен рост показателей иммунитета (обЩего количества Т- и В-лимфоцитов, в т.ч. их активных субпопуляций, некоторых классов иммуноглобулинов, интенсивности фагоцитоза).Примеры клинического использования разработанного способа1) Б-ная Я., 77 лет, история болезни Не 2120/2300, поступила через 2-е суток от момента заболевания с диагнозом Распространенный перитонит в стадии интоксикации. Сопутствующий диагноз гипертоническая болезнь 11 ст., ишемическая болезнь сердца атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, мозговых, венечных артерий, недостаточность кровообрашения 2 степени.При поступлении состояние тяжелое, адинамична, склонность К гипотонии - артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс 100-110 уд. в мин. Частота дыхания 26 в мин. Общий анализ крови лейкоцитоз - 18,4 109/л, палочкоядернь 1 х нейтрофилов - 18 , сегментоядернь 1 х нейтрофилов - 61 , моноцитов - 6 , лимфоцитов - 15 , скорость оседания эритроцитов - 32 мм/час. Молекулы средней массы - 0,64 усл. ед. Мочевина - 17,8 ммоль/л. Коагулограмма протромбиновый индекс - 1,1, фибриноген В - 3. Иммунограмма общие Т-лимфоциты - 46,2 , Т-активнь 1 е лимфоциты (Еа-РОК) - 19,7 , В-(М-РОК)-лимфоциты 11,2 , иммуноглобулин А - 2,2 г/л, иммуноглобулин 6 - 12 г/л. После интенсивной предоперационной подготовки больная оперирована. Выявлен сегментарный мезотромбоз с гангреной участка тонкой кишки, распространенный серозно-геморрагический перитонит. Выполнена резекция около 1 м тонкой кишки с анастомозом конец в конец, назогастроинтестинальная зондовая интубация, санация и дренирование брюшной полости.В послеоперационном периоде проводились продленная искусственная вентиляция легких, внутривенная дезинтоксикационная терапия, интестинальное введение предлагаемых смесей с учетом патологических изменений 1-го уровня - в первые сутки, 2-го уровня - 23-е сутки, 3-го уровня - с конца 3-х суток. Перистальтика кишечника восстановилась на 3-й день, признаки эндогенной интоксикации купированы к концу 4-х суток. Через 5 суток удален кишечный зонд.Показатели на 5-е сутки лейкоцитоз - 10,2 109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 4 ,сегментоядерные нейтрофилы - 69 , моноциты - 7 , лимфоциты - 20 , скорость оседания эритроцитов 21 мм/час. Молекулы средней массы - 0,31. Мочевина - 7,3 ммоль/л. Коагулограмма протромбиновый индекс - 0,8, фибриноген В - 1. Иммунограмма Т-(Е-РОК)лимфоциты - 52,4 , Т-активнь 1 е (Еа-РОК)-лимфоциты - 27 , В-(М-РОК)-лимфоциты 19,1 , иммуноглобулин А - 2,86 г/л, иммуноглобулин 6 - 14,3 г/л, циркулирующие иммунные комплексы - 45,6 усл. ед. Швы с раны сняты на 11-е сутки. На 15-й день послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.2) Б-ной Г., 42 лет, история болезни Не 18507/ 1619, поступил через 2-е суток после получения травмы в тяжелом состоянии с клиникой распространенного перитонита. При поступлении состояние больного тяжелое, артериальное давление 100/70 мм рт. ст., пульс 105 в 1 мин., кожные покровы бледные. Живот вздут, признаки раздражения брюшины. Лейкоцитоз - 29,1 109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 17 , миелоциты - 3 , сегментоядерные нейтрофилы - 61 , моноциты - 4 , лимфоциты - 15 , скорость оседания эритроцитов - 38 мм/час. Молекулы средней массы - 0,31 усл. ед. Мочевина - 17,2 ммоль/л. Билирубин - 31,2 мкмоль/л. Иммунограмма общие Т-лимфоциты (Е-РОК) - 37,2 , активные Т-лимфоциты (Еа-РОК) - 12,3 , В-(М-РОК)-лимфоциты - 7,2 , иммуноглобулин А - 2,12 г/л, иммуноглобулин М - 1,7 г/л, иммуноглобулин 6 - 12,3 г/л, циркулирующие иммунные комплексы - 78,1 усл. ед.После кратковременной предоперационной подготовки оперирован. На операции вь 1 явлен разрыв тощей кишки (в 70 см от связки Трейца), явления разлитого фибринозногнойного перитонита. Выполнено ушивание дефекта кишки, назогастроинтестинальная зондовая интубация, санация и дренирование брюшной полости.В послеоперационном периоде с 1-х суток послеоперационного периода в зонд вводили смеси 1-го уровня, со 2-х суток - 2-го уровня, с начала 3-х суток - 3-го уровня. Продолжительность энтеральной терапии составила 4 суток.К 3-м суткам появилась перистальтика, явления эндогенной интоксикации и перитонита разрешились к 4-му дню. Интестинальный зонд извлечен на 5-е сутки. Показатели на 5-е сутки Иммунограмма лейкоцитоз - 10,1 109/л, мочевина - 7,3 ммоль/л, молекулы средней массы - 24 усл. ед., билирубин - 21,2 мкмоль/л, иммунограмма общие Т-(Е-РОК)лимфоцить 1 - 46,2 , активные Т-лимфоциты - 17,2 , В-(М-РОК)-лимфоциты - 8,4 ,иммуноглобулин А - 2,2 г/л, иммуноглобулин С - 1,87 г/л, циркулирующие иммунные комплексы - 52 усл. ед.