Способ прогнозирования развития нефротоксического синдрома у ребенка при острой кишечной инфекции

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ НЕФРОТОКСИЧЕСКОГО СИНДРОМА У РЕБЕНКА ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ(71) Заявитель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(72) Авторы Цыркунов Владимир Максимович Парфенчик Инна Викторовна(73) Патентообладатель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(56)2218566 С 2, 2003.21239 А 4, 2009.2352944 С 1, 2009. МИНАЕВА Л.В. Экспериментальная оценка роли изменений системы глутатиона в реализации побочных цитотоксических эффектов повторного введения циклофосфана Автореф. дис. Санкт-Петербург, 2007. - С. 159-160.... 2002. - . 45. - . 6. - . 441-446.(57) Способ прогнозирования развития нефротоксического синдрома у ребенка при острой кишечной инфекции, отличающийся тем, что определяют содержание восстановленного глутатиона в цельной крови и прогнозируют развитие нефротоксического синдрома при его значении 0,05 мкМоль/г гемоглобина или ниже.(кишечным инфекциям) и нефрологии, может применяться в клинической практике для ранней диагностики и прогнозирования развития нефротоксического синдрома (НТС). При острых кишечных инфекциях (ОКИ) часто возникают осложнения со стороны почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности (ОПН). ОКИ сопровождаются значительной потерей жидкости, что приводит к снижению объема циркулирующей крови и, как следствие, к ишемии коркового слоя почки и снижению скорости клубочковой фильтрации. При усугублении почечной ишемии появляются признаки нарушения функции канальцев. Кроме того, ишемическое поражение почечных канальцев часто усугубляется прямым токсическим повреждением, вызванным эндотоксинами возбудителей Пак С.Г.,Гурьянов М.Х., Пальцев М.А. Сальмонеллез. - М. Медицина, 1998. - С. 109-118. Одним из наиболее ранних клинико-лабораторных показателей недостаточности функции почек является снижение уровня клубочковой фильтрации (КФ), измеряемое в мл/мин Шилов Е.М. и соавт. Нефрология. - М. Гэотар - Медиа, 2008. - С. 58-60. 18116 1 2014.04.30 Однако определение уровня клубочковой фильтрации может быть затруднено необходимостью использовать препараты, которые выводятся из кровотока исключительно посредством клубочковой фильтрации (например, радиоизотопы, инулин). Это исследование не лишено недостатков, так как связано с приемом дорогостоящих контрастных препаратов, обладающих побочными эффектами, и является трудновыполнимым в условиях стационара, не располагающего необходимым оборудованием (например, инфекционные стационары). Также для диагностики НТС используются биохимические показатели в виде увеличения содержания азотистых шлаков (креатинина, мочевины), калия, мочевой кислоты Шилов Е.М. и соавт. Нефрология. - М. Гэотар - Медиа, 2008. - С. 542. Подтвердить НТС можно по результатам исследования мочи (появление клеток почечного эпителия, эритроцитов более 0-1 в поле зрения, цилиндров, протеинурии, превышающей 300 мг/сут) Шилов Е.М. и соавт. Нефрология. - М. Гэотар -Медиа, 2008. - С. 100-104. Недостатком приведенных методов является то, что они диагностируют уже клинически развернутую стадию почечной недостаточности и не могут верифицировать и прогнозировать НТС на самых ранних стадиях, тем самым предотвратить его развитие. Аналогом предлагаемого способа диагностики и прогнозирования развития НТС является способ диагностики ОПН, основанный на определении концентрации в крови и моче мочевины, креатинина, натрия, калия, осмолярности с последующими расчетами и констатацией концентрационных индексов Верховский Б.Д. Экстракорпоральный диализ в терапии острой и хронической почечной недостаточности Автореф. дис.докт. мед. наук. - М., 1977. - С. 9-10. Недостатками его являются громоздкость, необходимость наличия многих лабораторных реактивов и лабораторной техники (осмометра, плазменного фотометра). Кроме того,необходимо проводить тщательный контроль минутного/суточного диуреза, а в последующем расчеты концентрационных индексов. Данный способ не позволяет прогнозировать развитие ранних стадий НТС. Известен способ ранней диагностики и прогнозирования развития НТС, основанный на определении в плазме крови и разовой порции мочи у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии на первый день жизни, уровня молекул средней массы и соотношения этого уровня в плазме к уровню в моче. Авторы применили данный способ для прогнозирования возникновения олигоанурической стадии ОПН в раннем неонатальном периоде патент РФ 2352944, 2007. Недостатком является применение данного способа у ограниченного контингента больных - только у новорожденных детей, находящихся в критическом состоянии на первый день жизни, а также только специалистами родовспомогательных учреждений (неонатологами). Кроме того, данный способ является более сложным по выполнению, так как требует забора и крови и мочи у новорожденного, и более затратным по стоимости необходимых реагентов, чем предлагаемый авторами способ. Из просмотра доступной литературы нам не удалось обнаружить источник, который явился бы прототипом заявляемого изобретения. Задача изобретения - расширение арсенала способов прогнозирования развития нефротоксического синдрома у детей с ОКИ. Поставленная задача решается путем определения уровня восстановленного глутатиона (ГН) цельной венозной крови. При значении ГН в крови 0,05 мкмоль/г гемоглобина и ниже прогнозируют развитие нефротоксического синдрома у ребенка при острой кишечной инфекции. Способ осуществляют следующим образом. У ребенка с клиническими проявлениями ОКИ в первые сутки поступления в стационар производят забор крови и определяют восстановленный глутатион. При значении Г в крови 0,05 мкмоль/г гемоглобина и ниже 18116 1 2014.04.30 прогнозируют развитие НТС у ребенка до появления развернутой клинической картины и выраженных патологических изменений в анализах крови и мочи. В основе метода определения содержания Г лежит реакция взаимодействия группы глутатиона с ДТНБ (реактив Элмана) с образованием 2-нитро-5-меркаптобензойной кислоты. К 0,5 мл цельной венозной крови добавляют 0,25 мл 20 -ного ТХУ 5 мМ ЭДТА, перемешивают, выдерживают 10 мин во льду, затем центрифугируют 3 мин при 1000 об/мин. К 100 мкл центрифугата добавляют 3 мл трис-буфера 8,8 и 50 мкл 10 мМ ДТНБ и через 5 мин спектрофотометрируют на спектрофотометре СФ-26 при 412 нм с контрольной пробой, не содержащей крови. Расчет производят в ммоль/г гемоглобина с учетом разведения реагентов., , -,// . . - 1968. - . 25. - . 1. - . 192-205. Приводим доказательства возможности осуществления способа. В обследование включено 2 группы больных (контрольная и опытная). Контрольная группа (4 больных,средний возраст - 1,520,50) представлена больными ОРВИ. В опытную группу вошли 27 детей с диагнозом ОКИ (средний возраст - 1,360,21). Для установления диагноза ОКИ использованы клинические, эпидемиологические и бактериологические исследования. У всех больных при поступлении в стационар до назначения антибиотиков и другой терапии забиралась кровь для гематологических, биохимических и специальных исследований(ГН), а также проводилось УЗИ почек. Вовлечение в патологический процесс почек (развитие НТС) оценивали по следующим клинико-лабораторным показателям в крови - по содержанию мочевины, креатинина и ГН, в моче - по содержанию эритроцитов, белка и цилиндров. Картина УЗИ оценивалась по изменениям основных параметров мочевыделительной системы с учетом возраста. Все больные ОКИ по степени проявлений НТС были разделены на три группы 1 группа - без признаков НТС 2 группа - с транзиторными проявлениями НТС (изменения в анализах крови и (или) мочи в течение первых суток поступления в стационар без изменений почек при УЗИ) 3 группа - больные с наличием клинико-лабораторных признаков НТС (осложнения в виде ОПН и др.) и патологическими изменениями почек при УЗИ. Результаты лабораторных показателей крови и мочи у больных контрольной группы(абс./средние величины) Мочевина Креатинин Белок в Эритроциты в Цилиндры в Г в крови Больные в плазме в плазме моче моче (шт/поле моче (в поле(ммоль/л) (мкмоль/л) (г/л) зрения) зрения) Ш.Вл. 4,3 67,5 0 0 0 0,094 Ш.В. 4,2 58,3 0 0 0 0,082 Г.В. 5,0 57,2 0 0 0 0,115 Д.Д. 3,9 52,4 0 0 0 0,119 М 4,350,23 58,853,16 0 0 0 0,1030,009 Как видно из табл. 1, у всех больных контрольной группы ни по одному показателю не выявлено каких-либо признаков НТС, о чем свидетельствовали нормальные показатели крови и мочи, а также отсутствие изменений при УЗИ почек. Содержание ГН в крови контрольной группы больных колебалось от 0,082 до 0,119 и в среднем составило 0,1030,009 мкмоль/г. Опытная группа была представлена больными с клиническими проявлениями ОКИ. 18116 1 2014.04.30 В табл. 2 представлены лабораторные показатели крови и мочи у больных с ОКИ без проявлений НТС. Таблица 2 Клинико-лабораторные показатели и содержание ГН у детей с ОКИ без проявлений НТС (абс./средние величины) Мочевина в Креатинин в Эритроциты Цилиндры в Белок в ГН в крови Больные плазме плазме в моче (в по- моче (в поле моче (г/л) 4,450,256 55,33,526 0 0 0 0,0700,005 Как видно из табл. 2, у всех больных в группе без проявлений НТС не выявлено каких-либо признаков поражения мочевыделительной системы, о чем свидетельствовало отсутствие патологических изменений в показателях крови, мочи и при УЗИ почек. Содержание Г в крови составило от 0,05 до 0,101 (в среднем - 0,0700,005) мкмоль/г. В табл. 3 представлены лабораторные показатели в крови и моче у больных с транзиторными (кратковременными) проявлениями НТС. Таблица 3 Клинико-лабораторные показатели и содержание Г у детей с ОКИ с транзиторными проявлениями НТС (абс./средние величины) Мочевина в Креатинин в Белок в Эритроциты в Цилиндры в БольГ в крови плазме плазме моче моче (в поле моче (в поле ные(г/л) зрения) зрения) С.Ю. 7,8 91,2 0 0 0 0,049 Б.Е. 8,3 89,2 0 0 0 0,040 Я.А. 7,7 78 0,03 0 1 0,043 К.М. 6,9 62,7 0,02 0 0 0,048 Ц.А. 9,4 88,7 0 0 0 0,044 К.Г. 7,1 75,5 0 0 0 0,040 С.М. 7,8 83,0 0,07 0 1 0,045 М.М. 7,6 73,3 0 0 0 0,042 Ш.Я. 5,83 83,0 0,02 1 0 0,042 Л.А. 8,3 57,4 0 0 0 0,0407,670,30 78,23,58 0,014 0,1 0,2 0,0430,001 Как видно из табл. 3, практически у всех детей в этой группе отмечено повышение уровня мочевины и (или) креатинина, что достоверно отличалось от аналогичных данных пациентов контрольной и 1 группы (с отсутствием НТС). Изменения в моче в данной группе больных были незначительными и зафиксированы только у 3 больных. При УЗИ почек патологии не выявлено. Содержание Г крови составило менее 0,05 (от 0,049 до 0,040 (в среднем 0,0430,001 мкмоль/г, что было значительно ниже показателей в других группах. При контрольном исследовании (спустя 1-2 дня, на фоне стандартной те 4 18116 1 2014.04.30 рапии ОКИ) изменения клинико-лабораторных показателей исчезали, что позволило их трактовать как транзиторные. В табл. 4 представлены результаты лабораторных исследований крови и мочи у детей с тяжелыми проявлениями НТС. Таблица 4 Клинико-лабораторные показатели и содержание Г в группе детей с ОКИ с тяжелыми проявлениями НТС (абс./средние величины) Мочевина в Креатинин в Белок в Эритроциты в Цилиндры в БольГ в крови плазме плазме моче моче (в поле моче (в поле ные 8,51,04 94,478,59 0,38 22,9 4,57 0,0380,006 Как видно из табл. 4, у детей с тяжелым НТС уровень Г в крови составил от 0,047 и ниже, а у некоторых детей отмечен предельно низкий показатель Г - 0,004 мкмоль/г. Параллельно отмечено нарастание азотемии и изменений в моче. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у детей с более высоким содержанием восстановленного глутатиона в крови ( 0,05), несмотря на тяжесть острой кишечной инфекции (высокая лихорадка, многократная рвота и частый жидкий стул с наличием патологических примесей (кровь), позднее обращение за медицинской помощью - на 3-4 сутки от момента заболевания), не возникает осложнений со стороны почек, о чем свидетельствуют нормальные показатели биохимического анализа крови и мочи при поступлении в стационар и на всем протяжении заболевания. В то же время у детей с более низким уровнем восстановленного глутатиона в крови ( 0,05) на фоне острой кишечной инфекции с такими же клиническими проявлениями возникает нефротоксический синдром различной степени выраженности, либо транзиторный, либо тяжелый, вплоть до развития острой почечной недостаточности. Для большей наглядности приводим конкретные примеры, подтверждающие возможность использования способа. Пример 1. Больной Г.А., 1 год 1 мес., поступил в УЗ ГОИКБ на четвертые сутки заболевания с жалобами на высокую лихорадку ( 39 С), многократную рвоту и частый обильный жидкий стул темно-зеленого цвета с примесью слизи и прожилок крови до 10 раз в сут. Отмечено снижение диуреза при поступлении. В анализе крови - лейкоцитоз до 22,8109,мочевина - 4,4 ммоль/л, креатинина до 58,0 мкмоль/л. В анализе мочи - все показатели в пределах нормы. При бактериологическом исследовании кала выделена. Показатель Г у данного больного составил 0,069 мкмоль/г. На фоне проводимой антибактериальной и инфузионной терапии состояние ребенка улучшилось уже через сутки пребывания в стационаре. Выписан с полным клиническим и бактериологическим выздоровлением, с анализами крови и мочи в пределах нормы. Пример 2. Больной П.А., 1,5 мес., поступил в УЗ ГОИКБ в первые сутки от момента заболевания с жалобами матери на вялость ребенка, отказ от еды, жидкий стул более 10 раз с момента заболевания. Накануне в семье болел старший ребенок, у которого били признаки острого гастроэнтерита. При поступлении состояние расценено как тяжелое, госпитализирован в ОРИТ. В анализе крови - лейкоцитоз до 27,210, повышение уровня мочевины до 5 18116 1 2014.04.30 12,4 ммоль/л, креатинина до 112,0 мкмоль/л. В анализе мочи - белок 0,024 г/л, эритроциты до 20 штук в поле зрения, зернистые цилиндры 0-1 в поле зрения. Отмечено снижение диуреза. При УЗИ почек выявлено снижение эхогенности и утолщение паренхимы за счет отека. При бактериологическом исследовании кала выделена. Показатель Г у данного больного составил 0,004 мкмоль/г, что соответствовало наличию тяжелого НТС. Пример 3. Больная К.Е., 3 года, поступила в УЗ ГОИКБ на третьи сутки от момента заболевания с жалобами на повышение температуры тела до 38,5-39,0 С, боли в животе, частый(более 10 раз в сутки) жидкий стул с примесью слизи и крови. При поступлении в стационар в анализе крови - лейкоцитоз до 17,110, мочевина и креатинин в пределах нормы, в анализе мочи отмечено появление белка 0,65 г/л. Показатель ГН при поступлении составил - 0,045 мкмоль/г. Лихорадка сохранялась в течение семи суток с момента заболевания. Стул нормализовался на седьмые сутки с момента госпитализации. Бактериологического подтверждения этиологии заболевания не получено. На восьмые сутки пребывания в стационаре состояние ребенка резко ухудшилось стала вялой, появилась рвота, вновь повысилась температура тела, появилась бледность кожных покровов с желтушным оттенком. В анализе крови - повышение мочевины до 8,3 ммоль/л, креатинина до 82,9 мкмоль/л, билирубина до 29,9 мкмоль/л за счет непрямой фракции, нарастание лейкоцитоза до 28,1109. В анализе мочи белок 0,47 г/л, эритроциты тонким слоем, гиалиновые и зернистые цилиндры 1-2 в поле зрения. При УЗИ почек выявлены выраженная отечность паренхимы, расширение пирамидок, снижение эхогенности, нечеткие контуры почек. При контрольном исследовании показатель Г снизился до критического уровня 0,006 мкмоль/г. Состояние прогрессивно ухудшалось, с диагнозом гемолитикоуремический синдром (ГУС) ребенок переведен в г. Минск для проведения гемодиализа. В данном случае низкий уровень Г при поступлении, несмотря на отсутствие изменений в показателях мочевины и креатинина, выступил в качестве не только диагностического, но и прогностического показателя развития тяжелого НТС и осложнения в виде ГУ С. Преимуществами способа являются возможность прогнозировать нефротоксический синдром у детей с ОКИ независимо от изменения стандартных клинико-лабораторных показателей имеющиеся прогностические данные позволят предупредить развитие нефротоксического синдрома за счет дополнительного назначения в лечение антиоксидантов, что позволит снизить частоту осложнений и неблагоприятных исходов. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6