Способ дифференциальной диагностики синдрома слабости синусового узла и ваготонической дисфункции синусового узла

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА И ВАГОТОНИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА(71) Заявитель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(72) Авторы Снежицкий Виктор Александрович Шпак Наталья Вячеславовна(73) Патентообладатель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(57) Способ дифференциальной диагностики синдрома слабости синусового узла и ваготонической дисфункции синусового узла, заключающийся в том, что пациенту внутривенно вводят обзидан в дозе 0,2 мг/кг массы тела со скоростью 1 мг/мин и через 10 мин - атропина сульфат в дозе 0,04 мг/кг массы тела в течение 2 мин, после чего осуществляют программированную чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий, при этом эпизоды стимуляции включают восемь импульсов базового ритма с частотой 100 импульсов в минуту и одиночный тестирующий импульс, интервал задержки которого составляет около 90 от длительности интервала базового ритма с укорочением на 20 мс во время каждого последующего эпизода, определяют длительность интервала между последним одиночным тестирующим импульсом и следующим за ним спонтанным зубцом синусового генеза и при получении величины более 1200 мс диагностируют синдром слабости синусового узла, а при получении величины менее 1200 мс - ваготоническую дисфункцию синусового узла. Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики синдрома слабости синусового узла(СССУ) и ваготонической дисфункции синусового узла (ВДСУ). Выделяют следующие типы дисфункции синусового узла (ДСУ) ваготоническую,вследствие чрезмерных парасимпатических влияний или/и повышенной чувствительности синусового узла (СУ) к указанным влияниям, и органическую или СССУ, представляющий собой органическое необратимое поражение СУ, обусловленное склеродегенеративными и различными другими процессами, поражающими проводящую систему сердца Снежицкий В.А. Дисфункция синусового узла электрофизиологическая характеристика,классификация, диагностика монография. Гродно 2006. - С. 12-13, 166-167. Диагностика типа ДСУ имеет важное значение в определении лечебной тактики данной патологии. 14734 1 2011.08.30 Для оценки функции СУ используются такие методы, как электрокардиография (ЭКГ),суточное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование сердца методом чреспищеводной или эндокардиальной электростимуляции предсердий с использованием медикаментозной денервации сердца (МДС), оценка показателей вариабельности ритма сердца и другие. В 1974 году А.В. Недоступ описал такой клинико-электрокардиографический признак функциональной слабости СУ, как постэкстрасистолическая депрессия синусового ритма(ПДР). Но из-за значительных различий в степени преждевременности появления предсердной экстрасистолы, используемой в определении ПДР, этот показатель нельзя было стандартизировать, поэтому он не нашел широкого применения на практике Недоступ А.В. Клиническое значение постэкстрасистолической депрессии синусового ритма // Терапевтический архив. - 1974. -3. - С. 19-25. Известен способ оценки функции СУ с помощью чреспищеводной урежающей электрической стимуляции предсердий с определением интервала выскальзывания СУ. ДСУ диагностируют, когда вышеуказанный интервал превышает 1040 мс Снежицкий В.А., Барановский П.А. Способ диагностики дисфункции сино-атриального узла. Патент РБ 3660 С. Бюл.4, 2000 г Недостатком этого способа диагностики является то, что при скрытых нарушениях функции СУ значение вышеуказанного показателя может соответствовать верхней границе нормы, особенно при изолированной форме дисфункции СУ, проявляющейся постэкстрасистолическим угнетением функции СУ. Наиболее близким к предлагаемому является способ оценки функции СУ и типа его дисфункции путем проведения учащающей чреспищеводной электростимуляции предсердий исходно и после МДС с определением таких показателей, как время восстановления функции СУ (ВВФСУ) и корригированное время восстановления функции СУ (КВВФСУ),верхняя граница нормальных значений которых составляет 1540 мс и 525 мс соответственно.,.,.,-// . - 1971. - . 44. - . 59-65.,.,.,.// . - 1972. - . 46. - . 761-769. По данным разных авторов вышеуказанные показатели автоматизма СУ (ВВФСУ и КВВФСУ) характеризуются чувствительностью в среднем от 40 до 60 , а специфичностью в среднем 80-90 , что не позволяет считать эти показатели самыми информативными в диагностике нарушений функции СУ. Задача изобретения - расширение арсенала способов дифференциальной диагностики СССУ и ВДСУ, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью. Поставленная задача решается путем внутривенного введения пациенту обзидана в дозе 0,2 мг/кг массы тела со скоростью 1 мг/мин и через 10 мин - атропина сульфата в дозе 0,04 мг/кг массы тела в течение 2 мин. Отличительным моментом является то, что осуществляют программированную чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий, при этом эпизоды стимуляции включают восемь импульсов базового ритма с частотой 100 импульсов в минуту и одиночный тестирующий импульс, интервал задержки которого составляет около 90 от длительности интервала базового ритма с укорочением на 20 мс во время каждого последующего эпизода, определяют длительность интервала между последним одиночным тестирующим импульсом и следующим за ним спонтанным зубцом синусового генеза и при получении величины более 1200 мс диагностируют СССУ, а при получении величины менее 1200 мс - ВДСУ. Способ осуществляют следующим образом. С помощью универсального электрокардиостимулятора Кордэлектро-4 фирмы. (Литва) и биполярного электрода ПЭДСП-2 (Украина) исходно и после МДС по методу .путем внутривенного введения обзидана в дозе 0,2 мг/кг массы 2 14734 1 2011.08.30 тела со скоростью 1 мг/мин и через 10 минут внутривенного введения атропина сульфата в дозе 0,04 мг/кг массы тела за 2 минуты проводят программированную чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий, которая заключается в нанесении восьми импульсов ведущего (базового) ритма (1-1) (с частотой 100 импульсов в минуту) с последующим девятым - одиночным - тестирующим импульсом (2). Длительность интервала задержки тестирующего импульса (расстояние от последнего импульса базовой стимуляции - 1-2) в начале устанавливается приблизительно равной 90 длительности интервала 1-1, а во время последующих эпизодов стимуляции укорачивается с шагом 20 мс до достижения эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного соединения Киркутис А.А., Римша Э.Д., Нявяраускас Ю.В. Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца // Учебно-методическое пособие. - Каунас. - 1990.- 82 с При этом производят измерение интервала 2- исходно и после МДС при различных интервалах задержки 1-2, где- первый спонтанный зубец синусового генеза. В случае если исходно величина 2- превышает 1280 мс, а после МДС превышает 1200 мс, диагностируют СССУ, а в случае если исходно величина 2- превышает 1280 мс, а после МДС составляет менее 1200 мс, диагностируют ВДСУ. Предложенным способом обследовано 95 пациентов, из них 32 пациента с ВДСУ(группа 1, средний возраст 52,412,7 лет), 31 больной с СССУ (группа 2, средний возраст 62,310,4 лет) и 32 пациента с нормальной функцией СУ (группа 3, средний возраст 54,811,4 лет). Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов вариационной статистики (пакет 6,0). Сравнение показателей проводилось непараметрическим методом, использовался -. Сравнительный анализ результатов обследования исходно представлен в таблице 1, а после МДС - в таблице 2. Таблица 1 2-, мс,2-, мс,2-, мс,1 группа,2 группа,3 группа,1 -2, 1-21-32-3 323132 Исходно у пациентов группы 1 и группы 2 среднее значение интервала 2- при различных интервалах задержки тестирующего импульса составляет 1401211 мс и 1520235 мс соответственно, что значительно больше, чем у пациентов группы 3, у которых средний интервал 2- составляет 1131148 мс. После МДС среднее значение интервала 2- у пациентов группы 1 приближается к таковому у пациентов группы 3 и составляет 1030252 мс в одной группе и 996198 мс в другой группе соответственно. В группе 2 после МДС среднее значение интервала 2 составляет 1408184 мс, что значительно выше, чем в предыдущих двух группах. При анализе полученных данных исходно группы 1 и 2 статистически значимо различаются с группой 3 по значению интервала 2- при всех интервалах задержки тестирующего импульса, начиная с 560 мс с шагом 20 мс до 280 мс (для всех интервалов 20,01). Группы 1 и 2 исходно между собой статистически значимо различаются по значению интервала 2- при интервалах задержки тестирующего импульса 500, 480, 460,440, 400 и 380 мс (0,05). После МДС группа 2 статистически значимо различается с группой 3 по значению интервала 2- при всех интервалах задержки тестирующего импульса (0,05, а для большинства интервалов 2- 0,01), группа 2 с группой 1 также достоверно (0,05, а для большинства интервалов 2- 0,01) различаются по показателю 2- практически при всех интервалах задержки тестирующего импульса, кроме 560 и 520 мс. При этом группы 1 и 3 после МДС не имеют между собой значимых различий интервала 2-. Из вышеизложенного видно, что исходно среднее значение интервала 2- у пациентов с ВДСУ и с СССУ значительно превышает 1280 мс, что является верхней границей значений интервала 2- для пациентов с нормальной функцией СУ. После МДС среднее значение интервала 2- у пациентов с ВДСУ приближается к таковому у пациентов с нормальной функцией СУ, а у пациентов с СССУ значительно превышает установленную нами величину 1200 мс, являющуюся верхней границей значений интервала 2- у пациентов с нормальной функцией СУ, что может свидетельствовать о сохранении ДСУ даже после устранения влияний на нее вегетативной нервной системы. Чувствительность интервала 2- исходно как показателя для оценки функции СУ в группе пациентов с СССУ составляет 97 , в группе пациентов с ВДСУ - 88 , а специ 4 14734 1 2011.08.30 фичность этого показателя равна 97 . Чувствительность же интервала 2- после МДС как показателя для дифференциальной диагностики типа ДСУ в группе пациентов с СССУ составляет 100 , в группе пациентов с ВДСУ - 77 , а специфичность этого показателя равна 88 . Таким образом, удлинение интервала 2- исходно выше установленной нами величины 1280 мс может достоверно свидетельствовать о нарушении функции СУ, а удлинение интервала 2- после МДС выше 1200 мс может свидетельствовать в пользу ДСУ органического генеза или СССУ. На фиг. 1 показаны кривые распределения значений интервала 2- исходно при различных интервалах задержки тестирующего импульса у пациентов с ВДСУ, с СССУ и с нормальной функцией СУ. На фиг. 2 показаны кривые распределения значений интервала 2- после МДС при различных интервалах задержки тестирующего импульса у пациентов с ВДСУ, с СССУ и с нормальной функцией СУ. Пример 1 Пациент К., женщина 59 лет, поступила в отделение нарушений ритма Гродненского областного кардиологического диспансера (ГОКД) с жалобами на ноющие боли в области сердца, перебои в работе сердца, периодически редкий пульс, головокружение. На ЭКГ выявлены сино-атриальные блокадыстепени. Для уточнения диагноза пациентке проводилась чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий с целью определения функции СУ и выявления генеза ДСУ, если таковая имеет место, был применен заявленный способ. Результаты исследования представлены в табл. 3. В результате обследования пациента К. определено, что значения интервала 2- исходно при различных интервалах задержки тестирующего импульса составляют от 1320 до 1700 мс (это более 1280 мс), что выявляет нарушение функции СУ, при этом значения интервала 2- после МДС при различных интервалах задержки тестирующего импульса составляют от 600 до 680 мс (это менее 1200 мс), что свидетельствует о нормализации показателей после устранения вегетативных влияний на сердце и, таким образом, позволяет диагностировать ДСУ ваготонического генеза. Пример 2 Пациент О., мужчина 66 лет, поступил в отделение нарушений ритма ГОКД с диагнозом Ишемическая болезнь сердца стабильная стенокардия напряжения ФК , атеросклеротический кардиосклероз. Синусовая брадикардия. Сино-атриальные блокадыстепенитипа. Наджелудочковая экстрасистолия. 1. Пациенту проводилась чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий с целью определения функции СУ, и был применен заявленный способ. Результаты исследования представлены в табл. 3. В результате обследования пациента О. определено, что значения интервала 2- исходно при различных интервалах задержки тестирующего импульса составляют от 1290 до 1380 мс, что больше 1280 мс и выявляет нарушение функции СУ. После МДС значения интервала 2- при различных интервалах задержки тестирующего импульса составляют от 1320 до 1440 мс, что больше 1200 мс и длительнее исходных значений интервала 2-,что может свидетельствовать в пользу СССУ или ДСУ органического генеза. Пример 3 Пациент Ш., женщина 56 лет, обследована в отделении функциональной диагностики ГОКД методом чреспищеводной электрической стимуляции предсердий в связи с наличием пароксизма наджелудочковой тахикардии в анамнезе. С целью определения функции СУ был применен заявленный способ. Результаты исследования представлены в табл. 3. В результате обследования пациента Ш. определено, что значения интервала 2- при различных интервалах задержки тестирующего импульса исходно составляют от 1000 до 1260 мс, что меньше 1280 мс, а после МДС - от 860 до 920 мс, что меньше 1200 мс и характерно для нормальной функции СУ. Пациент К. После Исходно МДС 1030 640 1720 860 690 220 660 600 1520 680 1320 660 1400 670 1680 640 1420 680 1480 620 1600 660 1700 620 1600 660 650 680 600 640 600 600 380 230 115 200 Пациент О. После Исходно МДС 880 1035 1400 1600 520 575 660 640 1360 1440 1360 1400 1360 1320 1350 1360 1290 1380 1380 1400 1300 1370 1320 1400 1340 1400 1360 1400 1340 1400 1400 1440 340 310 120 130 Таблица 3 Пациент Ш. После Исходно МДС 870 710 1300 880 130 170 640 640 1180 860 1200 900 1180 900 1260 880 1160 880 1140 920 1140 880 1120 900 1120 880 1140 880 1140 880 1000 880 1030 880 1050 920 1140 900 270 240 175 190 Пояснение Р-Рсредний - это средний из 10-ти - интервалов, записанных до стимуляции, где - - расстояние между двумя соседними зубцамисинусового генеза ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла КВВФСУ - корригированное ВВФСУ 1-1 - интервал между артефактами стимула при базовой частоте программированной стимуляции 1-2580 и т.д. - интервал задержки тестирующего импульса при программированной стимуляции, каждому из которых соответствует определенное значение интервала 2- ЭРПав - эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения ТВ - точка Венкебаха. Таким образом, заявляемый способ можно использовать для дифференциальной диагностики СССУ и ВДСУ, что подтверждается полученными результатами проведенного обследования, высокими уровнями специфичности и чувствительности метода и примерами конкретно выполненного способа как у пациентов с нормальной функцией СУ, так и у пациентов с ваготонической и органической ДСУ. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6