Способ определения величины гистерезиса синусового узла

(51)61 5/0452, 5/0468 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ ГИСТЕРЕЗИСА СИНУСОВОГО УЗЛА(71) Заявитель Снежицкий Виктор Александрович(72) Автор Снежицкий Виктор Александрович(73) Патентообладатель Снежицкий Виктор Александрович(56)3660 1, 2000. Снежицкий В.А. Актуальные вопросы кардиологии Сборник научных трудов. Выпуск 2. - Минск Лимариус,Энциклопедикс, 2002. - С. 364-366.1804786 1, 1993.50063 , 2002.1519646 1, 1989.1445699 1, 1988.2099004 1, 1997.2068650 1, 1996.(57) Способ определения величины гистерезиса синусового узла путем электрокардиографического исследования, заключающийся в том, что проводят чреспищеводную электростимуляцию предсердий в урежающем режиме и фиксируют электрокардиограмму по поверхностным отведениям, а гистерезис синусового узла определяют как разницу между величиной интервала - и Р-Рмин, где - (мс) - интервал между двумя последними артефактами стимулирующего импульса до появления первого спонтанного зубца Р синусового происхождения, Р-Рмин (мс) - минимальный интервал Р-Р на электрокардиограмме до электростимуляции предсердий. Урежающая стимуляция предсердий определение гистерезиса синусового узла Условные сокращения- артефакт стимула, - - интервал между двумя последними успешно проведенными импульсами, ИВСУ - интервал выскальзывания синоатриального узла 8236 1 2006.06.30 Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии. Термин гистерезис в переводе с греческого языка означает запаздывание, отставание по времени какого-либо эффекта или явления. В медицине он может быть использован либо для описания физиологических процессов, либо для программирования функций приборов. В частности, в кардиологии гистерезис применяется при использовании электрокардиостимуляторов типа . При запрограммированном эффекте гистерезиса стимуляция сердца осуществляется таким образом, что интервал выскальзывания собственного центра автоматизма сердца больше, чем автоматический интервал электрокардиостимулятора. К примеру если стимуляция желудочков проводится с частотой 70 импульсов в минуту, то появление спонтанного ритма сердца с частотой от 60 до 70 ударов в минуту, не вызовет включение электрокардиостимулятора, если запрограммирована соответствующая величина гистерезиса. Наиболее близким к заявленному является метод определения времени синоатриального проведения (ВСАП) ( О,.,.. - . - 1978. - . 58. . 706-711). Проводят стимуляцию предсердий 8-10 импульсами с частотой на 6-8 импульсов в минуту превышающей спонтанный ритм. Сеанс повторяют 3 раза. После этого измеряют продолжительность постстимуляционной паузы и рассчитывают ее среднее значение. ВСАП вычисляют как половину разницы между средней продолжительностью постстимуляционной паузы и средней продолжительности интервала - до стимуляции. Данный метод предназначен, в отличие от предлагаемого, для определения функции не автоматизма, а проведения импульса в перинодальных зонах. Кроме того, показатель ВСАП, определенный по методу О., слабо коррелирует с результатами прямого (инвазивного) измерения данного показателя. Наиболее близким к предлагаемому является метод определения интервала выскальзывания синусового узла (Снежицкий В.А., Барановский П.А. Способ диагностики дисфункции сино-атриального узла. Официальный бюллетень государственного патентного комитета Республики Беларусь. Описание изобретения к патенту 3660. 2000 12 105). Способ осуществляют путем проведения чреспищеводной электрической стимуляции предсердий, при этом чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий проводят в урежающем режиме, а интервал выскальзывания синусового узла определяют по электрокардиограмме как продолжительность интервала -, где- артефакт последнего успешно проведенного стимулирующего импульса,- первый спонтанный зубец синусового генеза. Однако определяемый показатель интервал выскальзывания синусового узла никак не характеризует функцию гистерезиса синусового узла. Задача изобретения - предложить метод определения гистерезиса синусового узла и повысить информативность чреспищеводной электрической стимуляции предсердий в оценке функции автоматизма синусового узла. Поставленная задача достигается путем проведения урежающей чреспищеводной электрической стимуляции предсердий, отличающийся тем, что показатель гистерезис синусового узлаопределяют по формуле(-) - (Р-Рмин), как разницу между интервалом - и минимальным интервалом - до стимуляции. Интервал- определяют по электрокардиограмме как продолжительность интервала между двумя последними артефактами стимулирующего импульса до появления первого спонтанного зубцасинусового происхождения (рис. 1.). Способ осуществляют следующим образом. Чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий (ЧПЭС) начинают с частотой на 10 превышающей частоту спонтанного ритма. Далее частоту стимуляции плавно урежают с инкрементом цикла стимуляции(-) 20 мс/цикл. Уменьшение частоты стимуляции производят до появления первого спонтанного зубцасинусового происхождения, определяемого по поверхностным элек 2 8236 1 2006.06.30 трокардиографическим (ЭКГ) - отведениям. Определяют - - интервал между двумя последними проведенными артефактами стимулирующего импульса до появления первого спонтанного зубцасинусового происхождения (рис. 1.). Далее гистерезис синусового узла определяют по формуле(-) - (Р-Рмин). Отличительными моментами предлагаемого способа диагностики, использованными для решения поставленной задачи и ранее с этой целью не применявшиеся, являются а) определение интервала б) определение показателя . Обследовано 63 больных. Среди них выделено три клинические группы. 1-я группа 10 больных кардиологического профиля без признаков ДСУ, т.е. с нормальными электрофизиологическими показателями и результатами холтеровского мониторирования ЭКГ( ЭКГ), средний возраст 38,755,77 лет, мужчин - 5, женщин - 5. 2-я группа - 38 больных с вегетативной ДСУ (ВДСУ), средний возраст 40,873,0 лет, мужчин - 25, женщин 13. 3-я группа - 15 больных с органической ДСУ (СССУ), средний возраст 60,87 лет, мужчин - 6, женщин - 8. Все больные прошли полное физикальное и лабораторное обследование, после чего проводился комплекс специальных диагностических исследований. В программу исследования входилиЭКГ, ЧПЭС, велоэргометрия, эхокардиография. ЧПЭС проводилась в утреннее время, натощак, без применения седативных препаратов, и не менее чем через 48 часов после отмены антиаритмических лекарственных средств. У всех больных получено письменное информированное согласие на проведение ЧПЭС. Электрокардиостимуляция проводилась с использованием универсального электрокардиостимулятора Кордэлектро-4 фирмы. (Литва). Использовались электроды биполярный ПЭДСП-2 (Украина). Исследование выполнялось натощак в первой половине дня по стандартному протоколу, все антиаритмические препараты отменялись как минимум за 48 часов до исследования. Определялись показатели время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), коррегированное время восстановления синусового узла (КВВФСУ), полное ВВФСУ, время сино-атриального проведения(ВСАП), эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного проведения (ЭРПав),точка Венкебаха (ТВ). Исследование проводилось до и после медикаментозных проб (медикаментозная денервация сердца или атропин). Стандартный протокол ЭФИ дополнен методом чреспищеводной урежающей стимуляции предсердий (ЧУСП). ЧУСП проводилась в ручном режиме путем плавного уменьшения частоты стимуляции с инкрементом цикла стимуляции около 20 мс от точки на 10 превышающей частоту спонтанного синусового ритма, до появления на ЭКГ зубцасино-атриального генеза. Определялись следующие показатели (фиг. 1) - - длительность последнего интервала - между двумя последовательными успешно проведенными импульсами электрокардиостимулятора, интервал выскальзывания синусового узла (ИВСУ) - интервал между последним успешно проведенным импульсом электрокардиостимулятора и первым спонтанным зубцомсино-атриального генеза, появившимся несколько ранее (т.е. с опережением) очередного артефакта стимула, гистерезис синусового узла- разница интервалови - минимальный. Статистический анализ проводился с использованием критерияСтьюдента. Данные отображены как среднее значение величиныошибка средней. Результаты анализ полученных результатов выявил статистически значимое преобладание мужчин во второй группе и более старший возраст больных в 3-й группе (0,001). Все больные 3-й группы имели органическое поражение сердца (ИБС), соответственно 14 из 40 больных 2-й группы и 5 из 11 из 1-й группы. Данные ЧПЭС у больных обследуемых групп представлены в табл. 1. 8236 1 2006.06.30 Таблица 1 Результаты чреспищеводной электрокардиостимуляции у больных ДСУ в сравнении с контрольной группой 1-20,050,0010,0010,050,010,051-30,050,0010,010,050,010,052-30,050,010,050,050,050,05 Условные сокращения ДСУ - дисфункция синусового узла, ВСАП - время синоатриального проведения, ВВФСУ - время восстановления синусового узла, КВВФСУ коррегированное время восстановления синусового узла, ТВ - точка Венкебаха, ЭРПав эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения. Средняя продолжительность интервалов ВВФСУ, КВВФСУ, полного ВВФСУ у больных 2-й и 3-й групп в сравнении с контрольной группой была достоверно большей. Больные 3-й группы отличались от 1-й группы статистически большим ВСАП. У больных 2-й и 3-й групп выявлено снижение ТВ и удлинение ЭРПав по сравнению с 1-й группой. Увеличение ВВФСУ более 1600 мс получено у 21 из 38 больных 2-й группы (55 ) и у 14 из 15 больных 3-й группы (93 ), соответственно увеличение КВВФСУ у 17 (46 ) и 13(86 ) больных. У всех 11 больных 1-й группы ВВФСУ и КВВФСУ не превышали указанных для этих показателей границ. В табл. 2 представлены результаты урежающей ЧПЭС. Таблица 2 Значения исходных интервалов - и показателей автоматизма синусового узла,полученных при урежающей ЧПЭС Р-Рмакс.,-, мс ИВСУ, мс, мс мс Группа 1 808,89775,56894,44888,89816,11102,2210 19,15 13,75 28,31 30,21 29,51 15,26 Группа 2 1166,541110,381222,441262,821185,51163,4738 22,97 22,03 25,93 21,80 25,4 16,57 Группа 3 1214,401133,01300,331360,001258,00243,9215 43,32 39,46 55,86 37,06 42,29 33,591-20,0010,0010,0010,0010,0010,051-30,0010,0010,0010,0010,0010,0012-30,050,050,050,050,050,05 Условные сокращения Р-Рср. - среднее значение интервала -, Р-Рмин. - минимальный интервал -, Р-Рмакс. - максимальный интервал -, - - длительность последнего интервала - между двумя последовательными успешно проведенными импульсами электрокардиостимулятора, ИВСУ - интервал выскальзывания синусового узла,- гистерезис синусового узла. Продолжительность интервалов - (среднего, минимального и максимального) у больных 2-й и 3-й групп была достоверно большей по сравнению с первой группой. ПокаР-Рср., мс Р-Рмин., мс 8236 1 2006.06.30 затель ИВСУ у больных 2-й и 3-й групп также высоко достоверен больше чем в контрольной группе, и значительно превышает величину физиологического интервала выскальзывания синусового узла. Средняя величина ИВСУ во всех группах превышает интервал Р-Рср. Соотношение средних величин интервала - и Р-Рср. - аналогичное, данный показатель у больных с вегетативной и органической ДСУ достоверно больше, чем в контрольной группе. Причем, у больных 3-й группы его продолжительность значительно превышала значение исходного интервала -Рср. (0,01). Таким образом, у больных 3-й группы отмечалось наиболее выраженное удлинение интервалов -, - и ИВСУ. Диапазон нормальных значений ИВСУ, - иопределялся из значений 2, и составил соответственно 992 мс, 1060 мс, 192 мс. Превышение указанных границ по показателю ИВСУ отмечено у 35 (92 ) больных 2-й группы и у 14 (93 ) больных 3-й группы, по - - у 1 больного 1-й группы (10 ), 36 (95 ) - 2-й группы, 15 (100 ) - 3-й группы, по- у 15 (39 ) больных 2-й группы, 13 (86 ) - 3-й группы. Группы статистически достоверно различались между собой по величине гистерезиса СУ. В настоящее время, при проведении неинвазивного ЭФИ методом ЧПЭС общепринято определять для оценки функции автоматизма синусового узла показатели ВВФСУ,КВВФСУ. Определение этих показателей основано на воздействии частой стимуляции предсердий и ретроградной деполяризации клеток СУ. Вследствие этого воздействия достигается эффект так называемого сверхчастого подавления СУ ( ), что проявляется после прекращения стимуляции предсердий временным угнетением автоматизма СУ. Поэтому постстимуляционная пауза (ВВФСУ) всегда длиннее исходных интервалов -. Особенно выраженное угнетение функции СУ после частой стимуляции предсердий наблюдается у больных СССУ. Однако, чувствительность этих показателей в диагностике нарушений функции автоматизма синусового узла оказалась невысокой. Объясняется это рядом причин, например удлиненным эффективным периодом синусового узла, ретроградной блокадой сино-атриального проведения и др. Чувствительность и специфичность ВВФСУ и КВВФСУ возрастает после проведения медикаментозной денервации сердца. Приводим примеры, подтверждающие возможность использования предлагаемого способа определения ИВСАУ. Пример 1 Больная С., 21 год, поступила в отделение нарушений ритма сердца в связи с жалобами на эпизоды учащенного сердцебиения, возникающие чаще после эмоциональных нагрузок. Болеет около 6 месяцев. Объективный статус без особенностей. Ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) - нарушений сократимости миокарда, клапанной патологии не выявлено. ЭКГ ритм синусовый, вертикальное положение электрической оси сердца(ЭОС), синдром ранней реполяризации желудочков. Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) ВВФСУ - 1240 мс, коррегированное ВВФСУ (КВВФСУ) - 307 мс, полное ВВФСУ - 3440 мс, ИВСАУ - 780 мс, - - 820 мс, Р-Рмин. - 705 мс,- 115 мс. Атриовентрикулярное проведение не нарушено. По результатам обследования больная отнесена к первой группе (с нормальной функцией синусового узла). Пример 2 Больная Д., 62 года, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на предобморочные состояния, выраженную общую слабость, головокружение и одышку при ходьбе. В течение 10 лет у больной регистрировалась выраженная брадикардия (35-45 уд/мин). Имеет место умеренно выраженная систолическая артериальная гипертензия. Объективный статус - приглушенность тонов сердца, небольшое расширение влево его границ. ЭКГ-синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений (ЧСС) -51 в 1 минуту, частая желудочковая экстрасистолия, нормальное положение ЭОС, небольшая депрессия сегмента(1 мм) в отведениях 5-6. УЗИ сердца - атеросклероз аорты, гипертрофия межже 5 8236 1 2006.06.30 лудочковой перегородки. ЭФИ (ЧПЭС) ВВФСУ - 2040 мс, КВВФСУ - 912 мс, полное ВВФСУ - 7350 мс, ИВСАУ - 1440 мс, - - 1520 мс, Р-Рмин. - 1210 мс,- 310 мс. После пробы с атропином - ЧСС - 77 в 1 минуту. С учетом полученных данных больная отнесена ко 2-й группе (синдром слабости синусового узла - СССУ). Приведенные примеры иллюстрируют четкое увеличение ИВСАУ у больной с СССУ. Результаты представленные в данном исследовании, касающиеся применения методики урежающей стимуляции предсердий, позволяющей определить интервал выскальзывания синусового узла дают основание считать этот метод важным дополнением к протоколу ЭФИ. Показатель ИВСУ отражает внутреннее свойство СУ высвобождаться от внешнего угнетения. Разница между величиной - и Р-Рмин. характеризует на наш взгляд максимальную степень урежения ритма стимуляции, при которой проявляется эффект высвобождения СУ. Этот показатель может быть назван гистерезисом СУ, так как физиологически очень близок к аналогичной функции имплантируемых постоянных электрокардиостимуляторов, применяющейся для максимально длительного сохранения спонтанного синусового ритма при работе электрокардиостимулятора в режиме по требованию. Хотелось бы подчеркнуть, что эта величина значительно больше у больных с органической ДСУ,что может иметь и большое практическое значение. В таком случае, у данной категории больных метод определения ИВСУ и гистерезиса СУ может применяться перед имплантацией ЭКС. По сравнению с прототипом предлагаемый способ диагностики обладает следующими преимуществами 1. Повышается информативность исследования. 2. Переносимость его ввиду кратковременности и невысокой частоты стимуляции предсердий хорошая. 3. Ввиду невысокой частоты стимуляции вероятность возникновения ретроградной блокады сино-атриального проведения значительно меньше даже при удлинении эффективного рефрактерного периода синусового узла. 4. Кроме того, важно подчеркнуть, что данный метод основан на принципиально противоположном механизме - не сверхчастого подавления, а конкурирования с внешним источником импульсов, при таком виде стимуляции угнетение СУ минимально. Способ несложен в исполнении и может использоваться в отделениях функциональной диагностики и кардиологических отделениях. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6