Способ хирургического лечения срединной вентральной грыжи

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СРЕДИННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Дорох Николай Николаевич Богдан Василий Генрихович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ хирургического лечения срединной вентральной грыжи, заключающийся в том, что через хирургический доступ выделяют, вскрывают и иссекают грыжевой мешок,приподнимают швами-держалками медиальные края прямых мышц живота, вскрывают заднюю стенку влагалища каждой мышцы поперечными разрезами от медиального края,расположенными на расстоянии 8-9 см друг от друга и длиной не более 1/3 ширины мышцы,через разрезы формируют тоннели, отслаивая вверх и вниз тупым путем задний листок влагалища, помещают в сформированные тоннели сетчатые имплантаты соответствующего размера, ушивают разрезы задней стенки влагалища, восстанавливают целостность передней брюшной стенки двумя рядами узловых швов с одновременным прошиванием сетчатых имплантатов и послойно ушивают операционную рану. 11974 1 2009.06.30 Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами, для устранения диастаза прямых мышц живота, для профилактики развития послеоперационных вентральных грыж. Известен способ герниопластики при вентральных грыжах, включающий продольное рассечение передних стенок влагалищ прямых мышц живота, использование эксплантата и предусматривающий иссечение остатков грыжевого мешка, после чего производят пластику грыжевых ворот местными тканями путем создания дубликатуры апоневроза после продольного рассечения передних стенок влагалищ прямых мышц живота с последующей фиксацией эксплантата к апоневрозу по наружным краям разрезов и по линии срединного шва 1. Недостатками способа являются а) возможность инфицирования эксплантата б) низкая эффективность вследствие фиксации эксплантата по наружным краям разрезов в) нарушение фиксации прямых мышц живота к естественным точкам опоры вследствие разрушения сухожильных перемычек, сращенных с передней стенкой влагалища г) атрофия и нарушение функции прямых мышц живота. Известен способ лечения больных срединными вентральными грыжами, включающий выполнение кожного разреза, выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот и проведение герниопластики с использованием сетчатого эксплантата, при котором выполняют реконструкцию мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, при этом грыжевой мешок выделяют без его иссечения, производят мобилизацию прямых мышц живота, для чего последовательно вскрывают влагалища мышц по их медиальным краям в непосредственной близости от зоны смыкания переднего и заднего листков, надсекают задний листок, в подмышечное пространство вводят указательный палец, которым задний листок тупо отсепаровывают, затем производят его рассечение ножницами по верхнему краю указательного пальца, продолжая его ниже пупка до поперечной фасции, которую также отсепаровывают до полулунной линии, после мобилизации задних листков влагалищ прямых мышц с обеих сторон производят сшивание противоположных апоневротических листков между собой непрерывным обвивным швом, образуя единую анатомическую структуру, сетчатый эксплантат свободно укладывают на сформированную заднюю поверхность воссозданной передней брюшной стенки и фиксируют к ней поверхностным непрерывным атравматическим швом 2. Недостатками способа являются а) массивная травматизация тканей передней брюшной стенки б) высокий риск образования жидкостных скоплений в области эксплантата в) длительные болевые ощущения после операции г) использование дорогостоящего сетчатого имплантата больших размеров д) риск развития грыжевых дефектов по спигелевой и дугласовой линиях е) риск повреждения аа.с развитием атрофии мышц передней брюшной стенки. Наиболее близким, принятым за прототип, является способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, включающий рассечение кожи и подкожной клетчатки, выделение грыжевого мешка и вправление его в брюшную полость, обнажение грыжевого дефекта и пластику его сетчатым имплантатом с последующим ушиванием операционной раны, в котором на расстоянии 0,5-1 см от краев грыжевого дефекта на всем его протяжении и далее на 3-4 см кверху и книзу от него производят с двух сторон дугообразные разрезы передней брюшной стенки влагалища прямых мышц живота и формируют карманы путем отслаивания стенки влагалища от прямых мышц, а имплантат размещают поверх грыжевого дефекта и в карманах и ушивают разрезы апоневроза узловыми швами с одновременным прошиванием имплантата 3. Недостатками способа являются а) длительные болевые ощущения после операции б) способ предназначен только для лечения, но не для профилактики развития послеоперацион 2 11974 1 2009.06.30 ных вентральных грыж в) временная нетрудоспособность в течение длительного срока после операции г) использование дорогостоящего сетчатого имплантата больших размеров д) разрушение точек фиксации мышц передней брюшной стенки с их перерастяжением и образованием отвислого живота е) риск развития атрофии прямых мышц живота. Задачей настоящего изобретения является создание эффективного универсального малотравматичного хирургического способа лечения срединной вентральной грыжи. Поставленная задача достигается за счет того, что способ хирургического лечения срединной вентральной грыжи заключается в том, что через хирургический доступ выделяют,вскрывают и иссекают грыжевой мешок, приподнимают швами-держалками медиальнее края прямых мышц живота, вскрывают заднюю стенку влагалища каждой мышцы поперечными разрезами от медиального края, расположенными на расстоянии 8-9 см друг от друга и длиной не более 1/3 ширины мышцы, через разрезы формируют тоннели, отслаивая вверх и вниз тупым путем задний листок влагалища, помещают в сформированные тоннели сетчатые имплантаты соответствующего размера, ушивают разрезы задней стенки влагалища, восстанавливают целостность передней брюшной стенки двумя рядами узловых швов с одновременным прошиванием сетчатых имплантатов и послойно ушивают операционную рану. Сущность способа поясняется чертежом, на котором изображен вид передней брюшной стенки, со стороны брюшной полости. Способ осуществляют следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки с последующим выделением от сращений грыжевых ворот и грыжевого мешка, последний вскрывают и после выполнения ревизии, отделения и вправления внутренних органов в брюшную полость иссекают. Для уменьшения травмирования тканей в зоне пластики медиальные края прямых мышц живота приподнимают швами-держалками и проводят вскрытие задней стенки их влагалища 1 поперечными разрезами 2 и 3. Длина разреза не должна превышать 1/3 ширины прямой мышцы живота. Первый разрез 2 выполняют в средней трети грыжевых ворот, затем тупым путем отслаивают задний листок влагалища 1 прямой мышцы вверх и вниз. Для удобства проведения сетчатого имплантата 4 последующие разрезы 3 выполняют на расстоянии 8-9 см друг от друга. Их количество может быть от 2 до 5 в зависимости от длины грыжевого дефекта. Затем в образовавшийся тоннель между задней поверхностью прямой мышцы живота и задним апоневротическим листком ее влагалища помещают сетчатый имплантат 4, ширина которого не должна превышать 1/3 ширины прямой мышцы живота,а длина должна быть не менее чем на 5 см больше длины грыжевого дефекта. Места разрезов в апоневрозе ушивают узловыми проленовыми швами. Для предотвращения смещения полосок сетчатого имплантата они также одновременно фиксируются проленовыми швами к апоневрозу в местах его ушивания. Восстановление целостности передней брюшной стенки проводят двумя рядами узловых проленовых швов, с одновременным прошиванием швами первого ряда сетчатого имплантата и последующим послойным ушиванием послеоперационной раны. Способ использован для лечения послеоперационных вентральных грыж у 11 больных для устранения диастаза прямых мышц живота у 9 пациентов и для профилактики развития послеоперационных вентральных грыж после выполнения лапаротомии у 13 больных с сопутствующим ожирением. Средний возраст пациентов составил -53,69,14 года. При этом в раннем послеоперационном периоде местных воспалительных осложнений не выявлено. Нарушений функции дыхания (по результатам спирометрии, уровню оксигенации крови) и сердечной деятельности (по данным эхокардиографии) отмечено не было. Ограничение двигательного режима имело место в среднем 2,10,6 суток. Полное разрешение болевого синдрома отмечено на 7,10,9 день. Отдаленные результаты лечения (на протяжении 6 месяцев) прослежены у всех пациентов. Признаков рецидива заболевания,3 11974 1 2009.06.30 как и возникновения послеоперационных грыж, не отмечено ни в одном случае. Отклонений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем не выявлено. Таким образом, применение способа позволяет повысить эффективность хирургического лечения вентральных грыж и диастаза прямых мышц живота, снизить число рецидивов и первичного образования послеоперационных вентральных грыж, является надежным методом профилактики образования послеоперационных вентральных грыж, улучшает качественные характеристики течения послеоперационного периода. При этом положительными особенностями и преимуществами предлагаемого способа являются 1. Снижение экономических затрат (уменьшение размеров сетчатого имплантата, отсутствие необходимости использования средств для дренирования). 2. Минимальная травматизация тканей передней брюшной стенки (не нарушается кровоснабжение и иннервация мышц, не разрушаются апоневротический каркас и фиксация прямых мышц живота к естественным точкам опоры). 3. Устранение возможности инфицирования сетчатого имплантата и образования спаечного процесса в брюшной полости. 4. Высокая эффективность и универсальность как для лечения, так и для профилактики образования послеоперационных грыж передней брюшной стенки. 5. Снижение интенсивности и длительности болевого синдрома в послеоперационном периоде. 6. Сокращение средних сроков лечения и раннее восстановление трудоспособности. Эффективность способа подтверждается примерами конкретного выполнения. Больная И., 1948 года рождения,истории болезни 10741, поступила в хирургическое отделение клиники 9.10.2006 г. в плановом порядке по направлению поликлиники с диагнозом рецидивная послеоперационная вентральная грыжа. Из анамнеза установлено в 1996 г. больной выполнена лапаротомия, холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита, через 6 месяцев - грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Рецидив грыжи возник около 4 лет назад. Из сопутствующих заболеваний ИБС атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорта, венечных артерий, , артериальная гипертензиястепени, риск 4, ожирениестепени. Местный статус в эпигастральной и мезогастральной областях имеется вправимое в брюшную полость грыжевое выпячивание 1512 см, безболезненное при пальпации. Предоперационный период составил 1 сутки, и 11.10.2006 г. под интубационным наркозом выполняется операция грыжесечение, пластика передней брюшной стенки. Вскрытие задней стенки влагалища прямой мышцы живота выполнялось 4 поперечными разрезами на расстоянии 9 см друг от друга,длиной до 1/3 ширины прямой мышцы живота. Длительность операции составила 1 час 30 минут. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Последующее лечение осуществляется в хирургическом отделении, где проводится обезболивание (4 суток),антибактериальная терапия (5 суток), инфузионное лечение (1 сутки). Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение через 8 суток после операции. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10 сутки в амбулаторных условиях. Длительность временной нетрудоспособности составила 21 день. Рецидива заболевания в течение последующих 6 месяцев не отмечено. Больная Н., 1947 года рождения,истории болезни 12891, поступила в хирургическое отделение клиники 30.11.2006 г. в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом острый калькулезный холецистит. Больная предъявляла жалобы на боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 38, тошноту, рвоту. Из анамнеза установлено настоящее заболевание развилось около 3 суток назад после погрешности в диете. Из сопутствующих заболеваний ИБС атеросклеротический кардиосклероз,НА, артериальная гипертензиястепени, ожирениестепени, поллиноз, пупочная впра 4 11974 1 2009.06.30 вимая грыжа, диастаз прямых мышц живота. Местный статус живот симметричный, при пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье, там же выявляются положительные симптомы раздражения брюшины, пальпируется дно желчного пузыря, в области пупка определяется грыжевое выпячивание диаметром до 5 см, свободно вправляемое в брюшную полость, безболезненное при пальпации, имеется диастаз прямых мышц живота. 1.12.2006 г. под интубационным наркозом выполняется операция лапаротомия, холецистэктомия, грыжесечение, пластика передней брюшной стенки. Вскрытие задней стенки влагалища прямой мышцы живота выполняется тремя поперечными разрезами на расстоянии 8 см друг от друга, длиной до 1/3 ширины прямой мышцы живота. Длительность операции - 1 час 30 минут. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Последующее лечение, проводимое в хирургическом отделении, включало обезболивание (6 суток), антибактериальная терапия (5 суток), инфузионное лечение (1 сутки). Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение через 7 суток после операции. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 9 сутки в амбулаторных условиях. Длительность временной нетрудоспособности составила 18 дней. Возникновения послеоперационной грыжи в течение последующих 6 месяцев не отмечено. Данные примеры свидетельствуют о высокой лечебной и профилактической эффективности предлагаемого способа. Источники информации 1. Заявка на изобретение РФ 2004109478, МПК А 61 В 17/00, 2005. 2. Патент на изобретение РФ 2275172, МПК А 61 В 17/00, 2006. 3. Патент на изобретение РФ 2254063, МПК А 61 В 17/00, 2005. (прототип). Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5