Способ хирургического лечения дуоденальной язвы, осложненной пенетрацией в холедох с образованием холедоходуоденального свища

(51)61 17/00 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ,ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕНЕТРАЦИЕЙ В ХОЛЕДОХ С ОБРАЗОВАНИЕМ ХОЛЕДОХОДУОДЕНАЛЬНОГО СВИЩА(71) Заявитель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(72) Авторы Соломонова Галина Алексеевна Завада Николай Васильевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(57) Способ хирургического лечения дуоденальной язвы, осложненной пенетрацией в холедох с образованием холедоходуоденального свища, включающий ревизию двенадцатиперстной кишки и наложение билиодигестивного анастомоза, отличающийся тем, что после ревизии двенадцатиперстной кишки ее отсекают на 3-4 см выше язвенного инфильтрата, отсепаровывают слизистую оболочку кишки до уровня инфильтрата, перевязывают ее лигатурой и отсекают на 0,5 см выше лигатуры, затем серозно-мышечную трубку двенадцатиперстной кишки рассекают по верхней и нижней стенкам, ушивают П-образными швами в виде дупликатуры и накладывают холедоходуаденоанастомоз на 2-3 см выше имеющегося свища. 8512 1 2006.10.30 Изобретение относится к медицине, к разделу брюшной хирургии. Известен способ резекции желудка при дуоденальной язве, осложненной пенетрацией в холедох и нарушением проходимости его дистального отдела, когда после выполнения резекции желудка по Бильрто-2 мобилизуют двенадцатиперстную кишку вместе с язвенным инфильтратом, разъединяют холедоходуоденальный свищ, ушивают дефект в стенке двенадцатиперстной кишки, освежают воспалительно измененные края холедоха, соединяют последний с петлей тощей кишки по Ру 1. Указанный способ является прототипом к заявляемому. Общим признаком для заявляемого способа и прототипа является наложение билиодигистивного (желчеотводящего) анастомоза и проведение ревизии двенадцатиперстной кишки. Недостатком указанного способа является обширная мобилизация холедоха и двенадцатиперстной кишки вместе с язвенным инфильтратом, что сопровождается длительной функциональной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде, невозможности энтерального питания. При выделении свища всегда имеет место травматизация поджелудочной железы, что нередко ведет к развитию панкреанекроза и перитонита в послеоперационном периоде, порой к летальному исходу. Кроме того, существуют трудности в закрытии дефекта в культе двенадцатиперстной кишки на месте бывшего свища нередко в связи с дефицитом тканей, воспалительной инфильтрацией стенки и натяжением в месте ушитого свища в послеоперационном периоде развивается несостоятельность места ушивания, перитонит, который может явиться причиной летального исхода. Образовавшийся дефект в области холедоха после разъединения свища требует иссечения его краев в условиях инфильтрата, что технически трудно выполнимо накладывать билиодигистивный анастомоз с двенадцатиперстной кишкой невозможно, так как она воспалена, поэтому используется с этой целью петля тощей кишки, выключенная по Ру, что технически более сложно, требует до 4-5 часов времени. Задачей заявляемого способа является снижение послеоперационных осложнений как в раннем, так и отдаленном периодах, что, в конечном итоге, уменьшает послеоперационную летальность. Поставленная задача выполняется следующим образом. Предложен способ хирургического лечения дуоденальной язвы, осложненной пенетрацией в холедох с образованием холедоходуоденального свища. включающий ревизию двенадцатиперстной кишки и наложение билиодигестивного анастомоза, причем после ревизии двенадцатиперстной кишки ее отсекают на 3-4 см выше язвенного инфильтрата,отсепаровывают слизистую оболочку кишки до уровня инфильтрата, перевязывают ее лигатурой и отсекают на 0,5 см выше лигатуры, затем серозно-мышечную трубку двенадцатиперстной кишки рассекают по верхней и нижней стенкам, ушивают П-образными швами в виде дупликатуры и накладывают холедоходуаденоанастомоз на 2-3 см выше имеющегося свища. Способ иллюстрируется фигурами 1-4. На фиг. 1 представлена хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией в холедох с образованием холедоходуоденального свища, где 1 - желудок,2 - двенадцатиперстная кишка,3 - поджелудочная железа,4 - холедох,5 - холедоходуоденальный свищ,6 - печень,7 - желчный пузырь. На фиг. 2 представлено укрытие культи двенадцатиперстной кишки, где 1 - культя желудка,2 - двенадцатиперстная кишка,2 8512 1 2006.10.30 3 поджелудочная железа,4 - холедох,5 - холедоходуоденальный свищ,8 - слизистая культи двенадцатиперстной кишки,9 - серозно-мышечный лоскут культи двенадцатиперстной кишки. На фиг. 3 представлено наложение холедоходуаденоанастомоза, где 1 - культя желудка,2 - двенадцатиперстная кишка,3 - поджелудочная железа,4 - холедох,5 - холедоходуоденальный свищ,10 - культя двенадцатиперстной кишки,11 - шов, соединяющий холедох и двенадцатиперстную кишку. На фиг. 4 представлен завершающий этап операции, где 1 - культя желудка,2 - двенадцатиперстная кишка,3 - поджелудочная железа,4 - холедох,5 - холедоходуоденальный свищ,10 - культя двенадцатиперстной кишки,12- холедоходуаденоанастомоз. ПРИМЕР ВЫПОЛНЕНИЯ Больная Г 74 лет. Диагноз хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением,субкомпенсированным стенозом, пенетрацией в холедох. холедоходуоденальный свищ,желчно-каменная болезнь, стриктура терминального отдела холедоха 2-3 степени. При ревизии выявленно желудок увеличен в размерах, стенка дряблая. Верхнегоризонтальная ветвь деформирована рубцами. На расстоянии 4 см ниже пилоруса на верхней стенке имеется язва 2,52,5 см, пенетрирующая в холедох, холедоходуоденальный свищ - фиг. 1 (4.5). Просвет кишки в этом месте сужен до 0,7 см, стенка холедоха инфильтрирована. В желчном пузыре определяются конкременты - фиг. 1 (7). Больной выполняют холецистэктомию (удаление желчного пузыря), дренируют холедох через культю пузырного протока определяется расширение холедоха в верхнем его отделе, холедоходуоденальный свищ, сужение холедоха в нижнем отделе. Затем производят резекцию желудка на выключение, то есть желудок мобилизуют по обеим кривизнам (правой и левой сторонам) до уровня 2/3 его, отсекают от двенадцатиперстной кишки ниже пилоруса. Отсепаровывают слизистую оболочку на 2 см ниже края отсечения, лигатурой перевязывают и отсекают выше последней на 0,5 см - фиг. 2 (8.9). Серозно-мышечную трубку рассекают по верхней и нижней стенкам и ушивают П-образными швами в виде дупликатуры. Затем укрывают культю двенадцатиперстной кишки - фиг. 3 (10), формируют холедоходуаденоанастомоз с культей двенадцатиперстной кишки по Финкстереру в продольном направлении рассекают холедох и двенадцатиперстную кишку - фиг. 3(2.4), соединяют их отдельными швами проксимальнее (выше) существующего свища - фиг. 3(11), фиг. 4 (12). Больная выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии. При обследовании в отдаленном периоде холедоходуоденальный свищ закрылся, функционирует холедоходуаденоанастомоз. Таким образом, по сравнению с прототипом заявленный способ обладает следующими преимуществами- Отсутствует обширная мобилизация двенадцатиперстной кишки, не нарушается ее кровоснабжение.- Не травмируется поджелудочная железа, уменьшается угроза развития панкреанекроза.- Уменьшается угроза развития несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки,холедоходуаденоанастомоза.- Уменьшается опасность повреждения сосудов, проходящих в гепатодуоденальной связке, соответственно - кровотечения. Способ технически проще прототипа и короче по времени выполнения на 1,5 часа. Источники информации 1. А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко. Хирургия пищеварительного тракта. - Киев, 1987. С. 197-198 (прототип). Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4